RM : …………………………………………
ANTE, INTRA, POST PARTUM Nama : …………………………………………
PASIEN RAWAT INAP Tgl. Lahir / Umur : ………………………………. ( Lk/Pr )
1. ASESMEN INFORMASI :
Data Umum :
Tiba di Ruangan : Tanggal ……/……/…… Pukul : ……
Asesmen : Tanggal ……/……/…… Pukul : ……
Cara masuk : Jalan Kursi roda Brankar ……………
Asal Masuk : UGD Poliklinik ……………..
Riwayat Kesehatan
Kebiasaan merokok : Tidak Ya ………. batang / hari
Minuman beralkohol : Tidak Ya
Obat – obat terlarang : Tidak Ya, Jenis ……….……….……….………
Makan : …… / hari Nafsu makan : Meningkat Menurun Normal
Senam hamil : Tidak Ya
Kesulitan untuk berkemih : Tidak Ya : ……….……….……….……….
Penyakit yang pernah diderita :
Nyeri : Ya Tidak
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktifitas fisik Emosi Konsentrasi
Napsu makan Hubungan dengan orang lain
No Lokasi Skala Lama Faktor Pencetus Kualitas Frekuensi Faktor Pereda
Bergerak Terbakar Menetap Istirahat
Banyak aktivitas Tumpul Intermiten Kompres panas
Saat menarik nafas Tertekan Kompres dingin
Suhu panas Menjalar Obat-obat
Stres fisik Tajam Memegang area nyeri
Stres emosi Tertusuk Berdoa
……………….. ………………..
Respon Kognitif :
Apakah pasien mengerti tentang kehamilan : Ya Tidak
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : ……………………………………………………………
……………………………………………………. ……………………………………………………………
Status Psikologi :
Tenang Marah Sedih Meringis Menangis ………………..
Kehamilan diharapkan : Ya Tidak
Status Sosial : Tinggal bersama : Suami Orang tua Mertua ………………..
Orang yang membantu setelah di rumah : ……………………………………………………………………
( ........................................... )
Proses Persalinan :
Kala I : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Masalah : Tidak ada Ada ……….……….……….……….……….……….……….………
Penatalaksanaan : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……
Kala IV
Observasi post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Tekanan darah : ........ mmHg Nadi : ....... x/mnt Pernapasan : ........ x/mnt Suhu : ....... ºC
TFU : …………… CU : …………. Kandung kemih : ……… Perdarahan : ……… cc
Observasi 2 jam post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Tekanan darah : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Pernapasan : .......... x/mnt Suhu : ........ ºC
TFU : …………… CU : ………… Kandung kemih : ……….. Perdarahan : …… cc
( ........................................... )
Pemeriksaan Fisik Post Partum
Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Keadaan Umum : Baik Sedang Berat
Kesadaran Compos mentis Somnolen Sopor Koma
Tekanan darah ......... mmHg Nadi : ....... x/mnt Pernapasan : ........ x/mnt Suhu : ..... ºC
Mata : Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
Sklera : Ikterus Tidak ikterus
ASI : Ada Tidak
Perut : Tinggi fundus uteri : ……………… CU : ………………
Luka bekas operasi : Ada Tidak
Lochea : Jumlah : ……… cc Warna : ……………….. Bau : ………………..
Perinium : Utuh Episiotami, kebersihan : …………………………………
Keadaan kandung kemih : Penuh Kosong
Ekstremitas bawah : Tidak ada keluhan Ada keluhan : …………………………………
Pemeriksaan penunjang sebelumnya : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM ***
P……. A ……. Post partum normal dengan keadaan umum …………………………………………
P…….. A ……. Post partum SC dengan keadaan umum ……………………………………………
P…….. A ……. Post partum dengan retensio plasenta
P…….. A ……. Post partum dengan atonia uteri
……………………………………………………………………........................................................................
( ........................................... )