RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.4.4.3/ASS.RJ /2012
Nama :

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tgl.Lahir:
No RM :

SUBJEKTIF
1. Riwayat Prenatal
Anak ke
:
Umur Kehamilan: ..minggu
Riwayat penyakit ibu
:
DM
Hipertensi Jantung
TBC Hep B Asma PMS alergi
lainnya
Riwayat pengobatan ibu :
2. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu
: ...
Tgl Lahir
: ...
Pukul:
Cara persalinan :
spontan belakang kepala spontan bracht Lovset Mauriceau Vacum Forcep SC lainnya
Tali pusat
: segar
layu
simpul
Placenta
: kalsifikasi
kelainan
3. Faktor resiko infeksi
Mayor :
ibu demam 38C KPD > 24 jam
ketuban hijau
korioamniotis fetal distress
Minor :
KPD > 12 jam asfiksia BBLR ISK UK < 37 mg gemelli keputihan ibu temp> 370C

OBJEKTIF
1.

Keadaan umum :
Kondisi saat lahir: segera menangis
tidak segera menangis
APGAR score:..
Gerak:
tangis :..
Warna kulit : ..
HR :
x/mnt
suhu
:
C
RR :
x/mnt
Saturasi O2 :
%
Capilary refill
: < 2
> 2

2.

Ukuran antropometri :
BB :
gram

3.

PB :

cm

LK :

cm

LD:

cm

Pemeriksaan fisik

Kepala

: simetris
Microcephali

asimetris
hydrocephalus

Cephal Hematoma
lainnya

Caput Succedanium

UUB

: datar

cembung

cekung

lainnya

Mata

: normal

anemia

ikterus

sekret

lainnya

THT

: normal

NCH

cianosis

sekret

lainnya

Mulut
Thorax

: normal
labioschizis
Mukosa : warna
: normal
Retraksi

labiopalatoshizis
refleks hisap
Bronchos

labiogenatopalatoschizis
lainnya
lainnya

Abdomen

: normal

distensi

Bising usus

lainnya

Tali pusat

: segar

layu

lainnya

Punggung

: normal

spina bifida

gibus

Genetalia

: kelainan
kelainan...

lainnya

hemaphrodit
lainnya...

anencephali

L/P

RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.4.4.3/ASS.RJ /2012
Nama :

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tgl.Lahir:

L/P

No RM :
Anus

: ada

tidak ada

Ekstremitas: simetris

asimetris

refleks morro +/-

lainnya

Kulit

kutis marmorata
hematoma

sianosis
sklerema

ikterus +/ lainnya...

: turgor
perdarahan

krammer

Kesimpulan data penunjang

1. Laboratorium :

2. Radiologi :

ANALISIS / DIAGNOSIS

Tanggal

Jam

Profesi

Penatalaksanaan

Paraf &
nama terang