RM 17

Nama
No. RM
Tgl Lahir/Umur

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG

Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465
Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556

:
:
:

(Tempelkan Label Identitas Pasien Jika

Tersedia)

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NEONATUS

:
:
:
:
:
:

Jenis Kelamin
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP
Ruang Rawat
Kelas Rawat

Diisi oleh Dokter

Jam :

Tanggal :

STATUS OBSTETRI
Umur ibu :
GPA :
Riwayat Obstetri :........................................................
Umur kehamilan :.........................................................
Komplikasi selama kehamilan :......................................
Komplikasi persalinan :.................................................
Gol. Darah Ibu : A
B
O
AB
RhGol. Darah Ayah : A
B O
AB
RhKK Pecah jam :
Warna :
Jenis Partus :..........................................................
Indikasi
:..........................................................
Penilaian APGAR SCORE
0
1
Tidak ada
100
Tidak ada
Tidak teratur
Lemah
Sedang
Tidak ada
Meringis
Biru / putih
Ujungujung biru

2
100
Baik
Baik
Menangis
Merah jambu

STATUS NEONATUS
Bayi lahir tanggal : ....................... ...........Jam :..............
Jenis Kelamin
: LK / PR
BB lahir
: .........................................................
PB lahir
:..........................................................
Lingkar Kepala
: .
Lingkar Dada
: .
Resusitasi (O2 intubasi intra trachea /pompa udara berulang ) :
......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

APGAR SCORE
Denyut jantung
Pernapasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna
Nilai total

10

Tanda tangan dokter

(
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal
:
1.PEMERIKSAAAN FISIK
A.
Keadaan Umum
Nadi
:
Kesan umum
:
Kulit : warna
:
Turgor
:
Sikap
:
Reflek : Moro
:
Mengisap :
B.
Kepala
Bentuk
:
Suturae
:
Fontanella
:
Mata
:
Hidung
:
C. Leher
D. Thorax
E. Abdomen

Jam :

Suhu :
Pernapasan :
Pergerakan :
Tonus
:
Suara
: (-) / merintih/ keras *
Memegang : + / - *
Tonus leher : + / - *
Caput succedaneum
Cephal hematom

: + / -*
: + /- *

Telinga
Mulut

:
:

:.................................................................................................................................................
: Cor
:.................................................................................................................................
Pulmo :.................................................................................................................................
:.................................................................................................................................................

RM 17
Hal. 1

F. Genitalia

: L : Testis : + / - *
P : Labia mayora :..................................................................................................................
G. Anus / rektum
: + / - *
H. Ekstremitas
: ...................................................................................................................................
I. Tulang punggung :....................................................................................................................................
J. Anomali lain
:....................................................................................................................................

STEMPEL TELAPAK KAKI

KIRI

KANAN

CAP JEMPOL TANGAN KIRI IBU

2. ASSESMEN
3. RENCANA PENGELOLAAN

:.....................................................................................................................................
:.....................................................................................................................................

Tanda tangan DPJP

Hal. 2