RM : ...........

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs. H. Abdullah Silondae No. 35 Welala Kab. Kolaka Timur, Kode Pos 93573

FORMULIR PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS

NO. RM : RUANG :
NAMA PASIEN :
TGL.LAHIR : TANGGAL :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT : JAM :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

A. GERIATRI
Gangguan pengelihatan : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan pendengaran : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan berkemih : □ Tidak □ Ya □ inkontinensia □ disuria □ polyuria □ Oliguria □ Anuria
Gangguan daya ingat : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan bicara : □ Tidak □ Ya ,

B. PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ Lain-lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya, minggu/bulan/tahun □ Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya, di
Cara penularan : □ Airbone □ droplet □ Kontak langsung □ Cairan tubuh
Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya

C. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ Lain-lain
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya, minggu/bulan/tahun □ Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya, di
Cara penularan : □ Airbone □ droplet □ Kontak langsung □ Cairan tubuh
Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya

D. PENYAKIT TERMINAL
Keadaan umum pasien : □ Tenang □ Gelisah □ Berontak
Pasien mengunakan alat bantu (gigi palsu, softlens, alat bantu dengar) : □ Tidak □ Ya,
Apakah ada : □ Mual □ Muntah □ Kesulitan Pernafasan □ Obstipasi □ Kembung □ Nadi Lemah
□ Tekanan darah turun □ Kulit dingin □ Lain – lain :
Tindakan yang dilakukan : _respon pasien_
Apakah ada perasaan : □ Putus asa □ Penderitaan □ Bersalah atau pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniaan : □ Ya □ Tidak
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah : □ Ada □ Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Tidak □ Ya,
Bila Ya : □ Kebersihan diri □ mengontrol rasa sakit □ membebaskan jalan nafas □ mobilisasi □ nutrisi
□ Lain-lain :
Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain : □ Tidak □ Ya,
Faktor risiko bagi yang ditinggalkan _cara mengatasi
Reaksi patologis atas kesedihan
Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis : □ Tidak □ Ya, alasan
E. KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya : □ Ya □ Tidak
Riwayat pengobatan sebelumnya : □ Ya □ Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa : □ Ya □ Tidak
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri : □ Ya □ Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik : □ Ya □ Tidak
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter : □ Ya □ Tidak
Adakah risiko mencederai diri sendiri : □ Ya □ Tidak
Adakah risiko mencederai orang lain : □ Ya □ Tidak
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik : □ Ya □ Tidak

F. PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN / PENGANIYAAN

Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : □ Ya □ Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami :
Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan / penganiayaan :
Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan :
Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan :
Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Kerusakan pertukaran gas □ Pola napas tidak efektif □ Nyeri
□ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas □ Risiko cidera □ Kelebihan / kekurangan volume cairan
□ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer □ Gangguan mobilitas fisik □ Diare
□ Konstipasi □ Perubahan nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan □ Risiko infeksi / sepsis
□ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Gangguan integritas kulit / jaringan □ Hipertermia / Hipotermia
□ Inkontinensia / Retensio urin □ Gangguan komunikasi verbal □ Kurang perawatan diri □ Konflik peran
□ Cemas □ Gangguan pola tidur □ Harga diri rendah □ Koping individu tidak efektif □ Tumbuh kembang
□ Menyusui kurang efektif □ Potensial komplikasi syok anafilaktik □ Perdarahan □ risiko jatuh
□ Diagnosa kebidanan :
□ Lain – lain :

Perawat,

( )
Tanda tangan & nama terang
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RSUD KAB. KOLAKA TIMUR
Pengkajian Populasi Khusus

1. Ruang : Diisi ruangan perawatan pasien

2. Tanggal : Diisi tanggal perawatan dimulai
3. Jam : Diisi jam perawatan dimulai
4. Identitas
 No. RM : Diisi No. RM yang terdiri dari 6 digit yang dikeluarkan RS
 Nama : Diisi nama lengkap pasien yang tertera di kartu identitas yang ditunjukkan
(KTP/SIM/ Paspor)
 Tanggal lahir : Diisi tanggal lahir pasien sesuai dengan kartu identitas yang ditunjukkan
(KTP/SIM/ Paspor)
 Jenis kelamin : Diisi jenis kelamin pasien sesuai dengan kartu identitas yang ditunjukkan
(KTP/SIM/ Paspor)
 Alamat : Diisi alamat tempat tinggal pasien sesuai dengan kartu identitas yang
ditunjukkan (KTP/ SIM/ Paspor)

A. Geriatri
1. Gangguan Penglihatan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi dengan
sesuai jawaban pasien/ keluarga.
2. Gangguan pendengaran : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi dengan
sesuai jawaban pasien/ keluarga.
3. Ganguan berkemih : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
4. Gangguan daya ingat : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai
jawaban pasien / keluarga.
5. Ganguan bicara : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban
pasien / keluarga.

B. Penyakit Menular
1. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
2. Sumber informasi tentang penyakit : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau sesuai jawaban
pasien / keluarga.
3. Menerima informasi jangka waktu pengobatan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban
“ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga.
4. Cara penularan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
5. Penyakit penyerta : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban
pasien / keluarga.

C. Penyakit penurunan daya tahan tubuh

1. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
2. Sumber informasi tentang penyakit : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau sesuai jawaban
pasien / keluarga.
3. Menerima informasi jangka waktu pengobatan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban
“ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga
4. Cara penularan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
5. Penyakit penyerta : Diisi dengan memberi tanda “ √ ” jika jawaban “ya” diisi sesuai jawaban
pasien / keluarga.

D. Penyakit Terminal
1. Keadaan umum pasien : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
2. Pasien menggunakan alat bantu: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya” diisi
sesuai jawaban pasien / keluarga.
3. Apakah ada: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, atau diisi dengan sesuai jawaban pasien/
keluarga.
4. Tindakan yang dilakukan: diisi dengan tindakan apa yang telah dilakukan pada pasien,
Respon pasien: Diisi denganreaksipasien terhadap tindakan
5. Apakah ada perasaan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
6. Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
7. Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika
jawaban “ya” diisi sesuai jawaban pasien / keluarga.
8. Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika jawaban “ya”
diisi sesuai jawaban pasien / keluarga.
9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan: Diisi dengan kemungkinan resiko yang bisa terjadi Cara
mengatasi: Diisi dengan kemungkinan cara-cara yang dapat dilakukan dengan mengatasi
masalah
 10. Reaksi patologis atas kesedihan: Diisi dengan reaksi yang muncul pada pasien yang dapat
mengakibatkan timbulnya penyakit
11. Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”, jika
jawaban “ya” diisi sesuai alasan pasien / keluarga.

E. Kesehatan Jiwa
1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
2. Riwayat pengobatan sebelumnya: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa: Diisi dengan memberi
tanda “√ ”
4. Apakah pasien bisa merawat diri sendiri: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
5. Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”.
6. Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
7. Adakah risiko mencederai diri sendiri: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
8. Adakah risiko mencederai orang lain: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
9. Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik : Diisi dengan
memberi tanda “ √ ”

F. Pasien yang mengalami kekerasan / penganiayaan

1. Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan memberi tanda “ √ ”
2. Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami : Diisi dengan jenis kekerasan yang
dialami pasien baik fisik/ mental
3. Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan jangka waktu
pasien mengalami kekerasan
4. Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan frekuensi
timbulnya kekerasan yang dialami pasien
5. Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan : Diisi dengan pelaku kekerasan terhadap
pasien
6. Apakah korban memerlukan pendampingan: Diisi dengan memberi tanda “ √ ”

G. Analisa Masalah Keperawatan/ Kebidanan:

1. Diisi dengan memberi tanda “ √ ” sesuai dengan masalah yang didapat dengan masalah yang
didapat saat pengkajian.
2. Diagnosa kebidanan: diisi dengan sesuai dengan maslah yang didapat saat pengkajian
kebidanan.
3. Lain-lain: Diisi dengan masalah diluar yang tersebut pada pilihan diatas.