PENGKAJIAN NO RM :

POPULASI KHUSUS NAMA :

TGL. LAHIR :
ALAMAT :
A. GERIATRI
Gangguan Penglihatan Tidak Ya
Gangguan Pendengaran Tidak Ya
Gangguan Berkemih Tidak Ya
Gangguan Daya Ingat : Tidak Ya
Gangguan Bicara Tidak Ya

B. PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak
Sumber informasi tentang penyakit di peroleh dari :
Dokter Perawat Keluarga Lain-lain : ..................
Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
Ya, …......... minggu/bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di
Cara penularan :
Airbone Droplet Kontak langsung Cairan tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya

C. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak
Sumber informasi tentang penyakit di peroleh dari :
Dokter Perawat Keluarga Lain-lain : ................
Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
Ya, ........... minggu/bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di
Cara penularan :
Airbone Droplet Kontak langsung Cairan tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya

D. PENYAKIT TERMINAL
Keadaan umum pasien : Tenang Gelisah Berontak
Pasien menggunakan alat bantu (gigi palsu, soflens, alat bantu dengar)
Tidak Ya
Apakah ada :
Mual Muntah Kesulitan Pernapasan Obstipasi Kembung
Kembung Nadi Lemah Tekanan darah turun Kulit Turun
Lain – lain : ................
Tindakan yang dilakukan :
Respon pasien :
Apakah ada perasaan :
Putus asa Penderitaan Bersalah Pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniawan :
Tidak Ya
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan dirumah
Ada Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Tidak
Ya :
: Kebersihan diri Mengontrol rasa sakit Membebaskan jalan napas
Nutrisi Mobilisasi Lain-lain : ................
Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain : Tidak Ya
Faktor resiko bagi yang ditinggalkan :
Cara mengatasi :
 Reaksi patologis atau kesedihan :
Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis :
Tidak Ya, alasan : .....................

E. KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
Tidak Ya
Riwayat pengobatan sebelumnya
Tidak Ya
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa
Tidak Ya
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri
Tidak Ya
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik
Tidak Ya
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat/dokter
Tidak Ya
Adakah risiko mencederai diri sendiri
Tidak Ya
Adakah risiko mencederai orang lain
Tidak Ya
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik
Tidak Ya

F. PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN/ PENGANIAYAAN

Apakah anda mengalami kekerasan/ penganiayaan : Tidak Ya
Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami :
Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan/ penganiayaan :
Siapa yang melakukan kekerasan/ penganiayaan :
Apakah korban memerlukan pendampingan : Tidak Ya

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Kerusakan pertukaran gas
 Pola napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Intoleransi aktifitas
 Risiko cedera
 Nyeri
 Diare
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer
 Gangguan mobilitas fisik
 Konstipasi
 Kelebihan / kurang volume cairan
 Resiko infekesi/ sepsis
 Resiko jatuh
 Keseimbangan cairan & elektrolit
 Perubahan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan
 Inkontinensia / retensi urine
 Gangguan integritas kulit/ jaringan
 Hipertermia / hipotermia
 Cemas
 Gangguan pola tidur
 Harga diri rendah
 Gangguan komunikasi verbal
 Menyusui kurang efektif
 Kurang perawatan diri
 Konflik peran
 Perdarahan
 Koping individu tidak efektif
 Tumbuh kembang
 Potensial komplikasi syok anafilaktik
 Diagnosa Kebidanan :
 Lain-lain :

Perawat,

( )