I. Data biografis
Nama klien : Ny. R
TTL : Ujung Pandang 31 Desember 1950
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Perawat
Alamat/tlp : jl. Cakalang
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Janda
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Tidak ada
Riwayat hidup
Pasangan
Hidup :
Status kesehatan :
Umur :
Pekerjaan : Kantor
Kematian
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
Anak-anak
Hidup : Tidak mempunyai anak
Nama & alamat :
Status kesehatan umum setahun yang lalu : Klien mengatakan tidak ingat
Penyakit masa kanak-kanak : Klien mengatakan tidak ingat
Penyakit serius kronik : Klien mengatakan tidak ingat
Trauma : Klien mengatakan pernah lihat orang di sembeli yang membuatnya
sampai sekarang takut kalau pintunya dibuka semua
Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi) :
Klien mengatakan tidak pernah dioprasi
Nutrisi
Intake cairan : 2 Sendok saat minum
Jenis cairan : air putih
Diet khusus : Klien mengatakan tidak ada diet khusus yang disarankan dari
petugas, namun klien kadang membatasi sendiri makanan yang dikonsumsi
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
IX. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD : 110/70 mmHg
N : 73 x/i
Suhu : 36 °C
RR : 20 x/i
Spo2 : 93
Status Generalis
Hemoptoe : tidak
Perdarahan/ memar : tidak
Anemia : tidak
Riwayat transfuse darah : tidak
Kepala :
Sakit kepala : Ya ( klien mengatakan tidak sakit kepala cuman pusing)
Trauma berarti pada masa lalu : Ya ( klien mengatakan ada rasa takut jika pintu
kamar terbuka semua )
Gatal pada kulit kepala : Tidak
Leher :
Kekakuan : Ya
Nyeri/ nyeri tekan : Ya
Benjolan/ massa : Ya
Keterbatasan gerak : Ya
Mata :
Perubahan penglihatan : Ya
Kacamata : Tidak
Nyeri : Ya
Air mata berlebih : Ya
Bengkak sekitar mata : Tidak
Kabur : Ya
Fotofobia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : klien lupa
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Ada
Telinga :
Perubahan pendengaran : Ya
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Sensitivitas pendengaran : Ya
Alat bantu prostesa : Tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Klien lupa
Kebiasaan perawatan telinga : Tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Ada
Payudara :
Benjolan/ massa : ya/ tidak
Nyeri/ nyeri tekan : ya/ tidak
Bengkak : ya/ tidak
Keluar cairan dari putting susu : ya/ tidak
Perubahan pada putting susu : ya/ tidak
Pemeriksaan SADARI : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir :
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : tidak
Palpitasi : tidak
Dispnea : tidak
Dispnea saat aktivitas : tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : tidak
BJ tambahan : tidak
Edema : tidak
Varises : tidak
Parestesia : ya
Perubahan warna kaki : ya
Pernapasan :
Batuk : tidak
Dispnea : tidak
Sputum : tidak
Bunyi napas tambahan : tidak
Asma/ alergi : tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : klien lupa
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : tidak
Disfagia : tidak
Nyeri ulu hati : ya/ tidak
Mual/ muntah : tidak
Hematemesis : tidak
Perubahan nafsu makan : ya
Intoleransi makanan : ya
Ulkus : tidak
Nyeri : tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak
Diare : tidak
Konstipasi : ya
Melena : ya
Haemorhoid : tidak
Perdarahan rectum : tidak
Perkemihan :
Disuria : tidak
Menetes : tidak
Ragu-ragu : tidak
Dorongan : tidak
Heamturia : tidak
Poliuria : tidak
Nokturia : tidak
Inkontinensia : tidak
Nyeri saat berkemih : tidak
Batu : tidak
Infeksi : tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : tidak
Nyeri pelvic (wanita) : tidak
Penyakit kelamin : tidak
Riwayat menopause : tidak
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : Klien lupa
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : ya
Kekakuan : ya
Pembengkakan sendi : ya
Deformitas : tidak
Spasme : ya
Kram : ya
Kelemahan otot : ya
Masalah cara berjalan : tidak
Nyeri punggung : tidak
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : tidak
Intoleran terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : ya
Perubahan rambut : ya
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : Ya
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack : tidak
Paralisis : tidak
Paresis : tidak
Masalah koordinasi : tidak
Tic/ tremor/ spasme : tidak
Parestesia : ya
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : ya
Psikososial :
Cemas : Ya
Depresi : tidak
Insomnia : ya
Menangis : tidak
Gugup : tidak
Takut : ya
Masalah dalam pengambilan keputusan : tidak
Suli konsentrasi : tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik
Stress saat ini : tidak
ersepsi ttg kematian : baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda selalu semangat ?
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda selalu merasa bahagia ?
8 Apakah anda sering merasa putus asa ?
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari dari pada
keluar dan melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan di banding dengan orang lain ?
11 Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berguna ?
13 Apakah anda merasa berenergi?
Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT
Keterangan :
9 1. pensil da tangan : 2
- Apakah nama
2. saya ingin sehat : 1 benda ini ?
Perhatikan pensil
3. peganglah selembar
dan jam tangan
kertas dengan tangan (nilai 2) jika
kanan, lipatlah kertas itu jawaban benar
- Tulislah sebuah
kalimat : “Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab . (nilai
1)
- Tirulah gambar ini :
pohon (nilai 1)
Stadium ringan : MMSE 21-30
1. Ds Nyeri Kronis
P : Klien mengatakan nyeri pada bagian
lutut kaki kanan dan kiri sampai
pinggang
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri saat kaki de gerakkan
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 4
T : pasien mengatakan nyeri saat kaki
digerakkan lamaya sekitar 5 menit
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien terlihat gelisah
- pasien selalu merasa meringis
2. Ds Defisit perawatan diri
Do
Do
-
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Keperawatan
- berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
edukasi:
- ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(anjurkan Teknik relaksasi nafas
dalam)
kolaborasi:
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan
(misalnya pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
- Fasilitasi penghilang stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misalnya pijat, mengatur
posisi, terapi akupresur)
Edukasi :
D.0109 Kamis 08.00 - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas 13.00 S : Pasien mengatakan nyaman karena
perawatan diri sesuai usia pakaian dan pampersnya sudah diganti
19/05/2022
- Memonitor tingkat kemandirian
O : Pakaian pasien sudah diganti
08.15 - Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri berpakaian, berhias, dan A : Masalah belum teratasi
08.30 makan
- Menyiapkan keperluan pribadi P : Lanjutkan intervensi
08.45
- Mendampingi dalam melakukan - Identifikasi kebutuhan alat bantu
09.15 perawatan diri kebersihan diri berpakaian,
berhias, dan makan
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan
perawatan diri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
D.0055 Kamis 09.30 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur 13.00 S : Pasien mengatan mau mencoba untuk
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur tidur
19/05/2022
(fisik dan/atau psikologis)
O : - Bawah mata pasien tampak hitam
09.40 - Memodifikasi lingkungan (misalnya
(mata panda)
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
11.30 dan tempat tidur) A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
D.0055 Jumat 10.45 - Memodifikasi lingkungan (misalnya 13.00 S : Pasien mengatakan masih kesulitan
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, tidur di malam hari
20/05/2022
dan tempat tidur)
- Memfasilitasi penghilang stress sebelum
tidur O : - Bawah mata pasien tampak hitam
- Menetapkan jadwal tidur rutin
11.15 - Pasien diputarkan murotal untuk
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
pengantar tidur
11.30 kenyamanan (misalnya pijat, mengatur
posisi, terapi akupresur) A : Masalah belum teratasi
- Menganjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur P : Lanjutkan intervensi
11.45
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(misalnya pijat, mengatur posisi,
terapi akupresur)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menghindari makanan
dan minuman yang mengganggu
tidur