Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK
I. Data biografis
Nama klien : Ny Dg S
TTL : Makassar, 31 Desember 1939
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat/tlp : Jl. Borong raya RT/RW 003/011
Suku : Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Ditinggal mati oleh suami
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Anak

II. Riwayat hidup

Pasangan
Hidup : Suami (sudah meninggal)
Status kesehatan : -
Umur : - tahun
Pekerjaan : -
Kematian
Tahun meninggal : Klien mengatakan sudah lupa tanggal berapa meninggal
Penyebab kematian : Karna factor usia
Anak-anak
Hidup : 3 laki-laki/ 4 perempuan
Nama & alamat : Jl. Borong Raya

III. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : IRT
Pekerjaan sebelumnya : IRT
Sumber pendapatan saat ini : Klien mengtakan sumber pendapatannya dari
anaknya sendiri

IV. Riwayat tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : Klien
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah yang tinggal dirumah : 8 orang
Tetangga terdekat : (sebutkan nama & hubungan dg klien) Anak klien
V. Riwayat aktivitas waktu luang
Hobi/ minat : Memasak didapur
Keanggotaan organisasi : -
Liburan : -

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Dokter/ perawat/ RS/ PKM/
Klinik/ Pelayanan kesehatan yang ada di wisma/ lain-lain, sebutkan : PUSKESMA
BATUA

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (kalau bisa buatkan jadwal kegiatan harian
klien): KLien mengatakan jadwal kegiatan dalam 24 jam yaitu memasak dan
menjaga cucu dirumah

VIII. Riwayat kesehatan

Keluhan utama (here & now) : Klien mengatakan lemas, Klien mengatakan
keluhan yang dirasakan saat ini yaitu matanya kurang melihat
Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini : baik/ cukup/ kurang
*(pilih salah satu
Pemahaman mengenai proses menua; baik/ cukup/ kurang *(pilih salah satu
Status kesehatan umum setahun yang lalu : Klien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
Penyakit masa kanak-kanak : Demam dan batuk-batuk
Penyakit serius kronik : Tidak ada
Trauma : Tidak ada
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) : Tidak pernah
masuk RS
Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Riwayat obstetric : ……………………………………………………………………….
Obat-obatan
Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan
 Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat : deficit(keterbatasan) dalam
konsumsi obat/ efek samping/ sulit memperoleh obat/persepsi klien terhadap
keefektifan obat *(pilih salah satu
Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : …………… cc/24 jam
Jenis cairan : ………………………………
Diet khusus : ………………………………
Pembatasan makanan/ pilihan : ……………………………………….

IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (130/80 mmHg), N(88x/i), Suhu (36,2°C), RR(24x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : ya/ tidak
Perdarahan/ memar : ya/ tidak
Anemia : ya/ tidak
Riwayat transfuse darah : ya/ tidak
Kepala :
Sakit kepala : ya/ tidak
Trauma berarti pada masa lalu : ada/ tidak
Gatal pada kulit kepala : ya/ tidak
Leher :
Kekakuan : ya/ tidak
Nyeri/ nyeri tekan : ya/ tidak
Benjolan/ massa : ya/ tidak
Keterbatasan gerak : ya/ tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : ya klien mengatakan penglihatannya kabur disaat
melihat jarak jauh
Kacamata : ya/ tidak
Nyeri : ya/ tidak
Air mata berlebih : ya/ tidak
Bengkak sekitar mata : ya/ tidak
Kabur : ya/ tidak
Fotofobia : ya/ tidak
Riwayat infeksi : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Klien mengatakan sudah lupa
Dampak pd aktivitas sehari-hari : ada/ tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya/ tidak
Tinitus : ya/ tidak
Vertigo : tidak
Sensitivitas pendengaran : tidak
Alat bantu prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Tidak pernah
Kebiasaan perawatan telinga : tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak
Mulut & tenggorokan :
Sakit tenggorokan : tidak
Lesi/ ulkus : tidak
Perubahan suara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Perdarahan gusi : tidak
Karies/ tanggal gigi : ya
Alat prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
Menggosok gigi : ya
Hidung & sinus :
Rinorhea : tidak
Epistaksis : tidak
Obstruksi : tidak
Mendengkur : tidak
Nyeri tekan pada area sinus : tidak
Alergi : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Penialaian dari N.I : baik/ cukup/ kurang : Tidak dikaji
Payudara :
Benjolan/ massa : tidak
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Bengkak : tidak
Keluar cairan dari putting susu : tidak
Perubahan pada putting susu : tidak
Pemeriksaan SADARI : tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : Tidak pernah
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : tidak
Palpitasi : tidak
Dispnea : tidak
Dispnea saat aktivitas : tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : tidak
BJ tambahan : tidak
Edema : tidak
Varises : tidak
Parestesia : tidak
Perubahan warna kaki : tidak
Pernapasan :
Batuk : tidak
Dispnea : tidak
Sputum : tidak
Bunyi napas tambahan : tidak
Asma/ alergi : tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : Tidak pernah
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : tidak
Disfagia : tidak
Nyeri ulu hati : tidak
Mual/ muntah : tidak
Hematemesis : tidak
Perubahan nafsu makan : ya
Intoleransi makanan : tidak
Ulkus : tidak
Nyeri : tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak
Diare : tidak
Konstipasi : tidak
Melena : tidak
Haemorhoid : tidak
Perdarahan rectum : tidak
Perkemihan :
Disuria : tidak
Menetes : tidak
Ragu-ragu : tidak
Dorongan : tidak
Heamturia : tidak
Poliuria : tidak
Nokturia : tidak
Inkontinensia : tidak
Nyeri saat berkemih : tidak
Batu : tidak
Infeksi : tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : tidak
Nyeri pelvic (wanita) : tidak
Penyakit kelamin : tidak
Riwayat menopause : tidak
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : …………………………….
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : tidak
Kekakuan : tidak
Pembengkakan sendi : tidak
Deformitas : tidak
Spasme : tidak
Kram : ya
Kelemahan otot : tidak
Masalah cara berjalan : tidak
Nyeri punggung : tidak
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : tidak
Intoleran terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : tidak
Perubahan rambut : tidak
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : tidak
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack : tidak
Paralisis : tidak
Paresis : tidak
Masalah koordinasi : tidak
Tic/ tremor/ spasme : tidak
Parestesia : tidak
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : tidak
Psikososial :
Cemas : tidak
Depresi : tidak
Insomnia : tidak
Menangis : tidak
Gugup : tidak
Takut : tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : tidak
Suli konsentrasi : tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik/
Cukup/ kurang : Klien mengatakan sholat dan minta petunjuk dari allah SWT
Stress saat ini : tidak
Persepsi ttg kematian : baik/ cukup/ kurang
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian
atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan
fungsional diuraikan di bawah index
A : Kemadirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk
melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung : bantuan lebih dari satu bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar, atau tidak
dapat mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian,
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Tergantung : tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian
Ke Kamar kecil
Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet
Berpindah
Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak
menggunakan alat bantu)
Tergantung : dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan
satu atau lebih perpindahan
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial
dengan enema atau penggunaan urinal/ bedpan secara teratur
Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut (memotong-
motong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi)
Tergantung : dibantu saat makan, tidak makan sama sekali atau makan parenteral
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (ya)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (Tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (Tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (Tidak)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)√
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (Tidak)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)√
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (Tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)√
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ? (Tidak)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (Ya)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (Tidak)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (Tidak)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya)√

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ?
2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?
4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal dip anti jompo ? (kesalahan 25 % dianggap benar)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat
Lampiran 5
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama pasien : …………………………… Tgl wawancara : ……………………………
Usia : …………………………… Waktu : …………………………..
Pendidikan : …………………………… Tempat : ………………………….

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 Sekarang (hari), Orientasi
(tgl), (bulan),
(tahun), siang/
pagi/ malam?
5 Sekarang kita berada Orientasi
di mana? (lorong),
(dusun),
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
3 Pewawancara Registrasi
menyebutkan nama
3 buah benda;
almari, sepatu,
buku, satu detik
untuk setiap benda.
Lansia mengulang
ke-3 nama benda
tsb. Berikan nilai 1
untuk setiap
jawaban yang benar
5 Hitunglah mundur Atensi dan kalkulasi
dari 10.000 ke
 bawah dengan
pengurangan 1000
dari 10000 ke bawah
(Nilai 1 untuk
jawaban yang
benar), berhenti
setelah 5 hitungan
(9.000, 8.000,
7.000, 6.000,
5.000)
3 Tanyakan kembali Mengingat
nama 3 benda yang
telah disebutkan di
atas. Berilah nilai 1
untuk setiap
jawaban yang benar
9  Apakah nama Bahasa
benda ini ?
perlihatkan pensil
dan jam tangan
(nilai 2) jika
jawaban benar
 Ulangilah kalimat
berikut : “Saya ingin
Sehat” (nilai 1)
 Laksanakanlah 3
perintah
ini :”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
 kanan, lipatlah
kertas itu pada
pertengahan dan
letakkanlah di
lantai ! (nilai 3)
 Bacalah dan
laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat : “Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar
ini : pohon (nilai 1)

Stadium ringan : MMSE 21-30

Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10