KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Dosen Pembimbing :
Akademik : Ns. Yofa Anggriani Utama, S.Kep., M.Kes., M.Kep
Klinik : Ns. Lisma, S.Kep

Disusun oleh
Hersa Vitasari Hustianti
22.14901.10.21

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
TA. 2022/2023
 LAPORAN KASUS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hersa Vitasari Hustianti

Semester/Tingkat : I
Tempat Praktek : Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. R
2. Umur : 31 tahun
3. Alamat : Talang Kemang, RT 002 / RW 008, Bukit
Baru, Palembang
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 10 Oktober 2022
6. Nomor Rekam Medis : 565693
7. Bangsal : Musdalifah / Penyakit Dalam
8. Diagnosa Medis : Dyspnea ec Suspek TB Paru

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll) :

Ds : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering konsumsi makanan
yang kemasan seperti cemilan dan atau makanan kaleng, dan keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien jarang olahraga tetapi tidak pernah
meminum alcohol
Do : Pasien tampak sesak dan batuk

PENGKAJIAN

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian) :
Do : Pasien tampak sesak dengan respiratory rate 24x/m dan batuk
berdahak
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Ds : Pasien mengeluh sesak nafas terus menerus tidak dipengaruhi posisi,
mual, muntah serta batuk berdahak sejak satu hari kemarin
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami :
Ds : Pasien mengatakan ada riwayat Asma
Do : Pasien suspek Tuberculosis Paru
Pernah dirawat : ( √ ) ya
Alergi :
Makanan, Ds : Keluarga pasien mentakan tidak ada
Obat – obatan, Ds : Keluarga pasien mentakan tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat :
(merokok/ minum kopi/ alcohol)
Ds : Pasien mengatakan tidak pernah merokok (atau tidak aktif) hanya saja
sering terhisap rokok (Pasif) pada saat kumpul keluarga pasti ada
salah satu yang merokok
4. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit menular :
Ds : Keluarga pasien mengatakan ada keluarga yang memiliki penyakit TB
Paru tetapi nenek
Penyakit Keturunanan :
Ds : Keluarga pasien mengatakan bahwa ada keluarga yang memiliki
riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Serumah
C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
1. Tipe tempat tinggal
Ds : Pasien mengatakan bahwa rumah sendiri depok tetapi orang tua ikut
2. Jumlah kamar
Ds : Pasien mengatakan bahwa jumlah kamar ada 2 kamar
3. Jumlah penghuni
Ds : Pasien mengatakan bahwa jumlah penghuni dalam 1 rumah ada orang
7
4. Kondisi tempat tinggal
Ds : Keluarga pasien mengatakan bahwa kondisi tempat tinggal ramai,
masih dalam kerumunan warga dengan rumah yang jarak dekat
dengan tetangga

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH

Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale : E=4 M=6 V=5 =15
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah: 110/80mmHg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36,7°C
Pernafasan : 26x/m

1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
1. Dispnea ( √ ) Tidak
2. Perokok ( √ ) Tidak
3. Pengetahuan batuk efektif :
Ds : Pasien mengatakan bahwa klien tidak memahami atau kurang pengetahuan
tentang penyakit serta cara mengatasi penyakit tersebut
Hasil Temuan Lain : Tidak ada
Data Objektif
Inpeksi : Tidak ada
Perkusi : Tidak ada
Palpasi : Pergerakan dinding dada tidak teratur
Auskultasi : Ditemukan suara nafas ronchi pada paru dextra lobus inferior dan
sinistra lobus inferior
f. Suara napas : ronchi
g. Kesimetrisan : Bentuk dada simetris
h. Penggunaan otot bantu pernapasan ( √ ) Ya
i. Pernapasan cuping hidung ( √ ) Tidak
j. Batuk : Berdahak
k. Sputum : Kental
l. Taktilfremitus : vocal fremitus sama antara dextra dan sinistra
Perkusi paru: Sonor
Letak : Paru
 Sianosis : Tidak ada
Hasil Temua Lain : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Objektif
Inpeksi : Pada saat inspeksi tidak terdapat sianosis
Perkusi : Suara sonor
Palpasi : Ictus Cordis lemah <3detik, tidak terdapat nyeri dada
Auskultasi : Didapatkan bunyi S1, S2 tunggal
1. Tekanan darah berbaring 130/70 mmHg, duduk 12/90 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 :
3. Ekstremitas : Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : Ictus Cordis lemah
<3detik
Varises : Plebitis
Abnormalitas kuku (clubbing finger)
Membrane mukosa :
bibir
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak ekterik
Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Subjektif
1. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Keluarga pasien mengatakan ada
keluarga juga memiliki riwayat
hipertensi
2. Riwayat edema ( Tidak ada ) batuk berdarah ( Tidak ada )
Hasil temuan lain : Tidak ada

3. Sistem Muskuloskletal
Data Subyektif
Riwayat kecelakaan : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada
Pengobatan : Tidak ada
Sembuh : Tidak ada

4. Sistem Persarafan
Data Subyektif
1. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Tidak ada
2. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : Tidak ada
3. Penurunan sensori : Tidak ada
4. Kelemahan : Pada badan
5. Diplopia :Tidak ada
6. Amnesia : Tidak ada
Data Objektif
1. Paralisis : Tidak ada
2. Letargi : Tidak ada
 3. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Tidak ada
4. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) : Tidak dilakukan pengkajian
Kemampuan berjalan : Pasien tampak mandiri kecuali toileting
Kemampuan kooridinasi : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Sendi bengkak : Tidak ada
Piting edema : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada

5. Sistem Integumen
Data Subjektif
1. Riwayat gangguan kulit : Tidak ada
2. Keluhan klien : Tidak ada
3. Gatal : Tidak ada
Hasil Temua Lain : Tidak ada
Data Objektif
1. Adanya lesi / luka/ eritema : Pada saat inspeksi tidak terdapat lesi
2. Lokasi lesi / luka/ eritema : Tidak ada
Jumlah lesi / luka/ eritema : Tidak ada
Stadium luka : Tidak ada
Warna luka : Tidak ada
Ukuran luka : Tidak ada
Tanda – tanda luka : Tidak ada
Hasil Temua Lain : Tidak ada

6. Sistem Perkemihan
Data Objektif
1. Riwayat gangguan ginjal/salurankemih : Tidak ada
2. Riwayat penggunaan obat diuretic : Tidak ada
3. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Pada saat palpasi tidak didapatkan
nyeri tekan
4. Kesulitan BAK : Tidak ada
5. Pola BAK : Inspeksi ditemukan bentuk alat kelamin pasien bersih
normal, produksi urine kurang lebih 450cc/ hari
6. Frekuensi BAK : 4 kali
Hasil Temua Lain : Tidak ada
Data Subjektif
1. Retensi urin : Tidak ada
2. inkontinensia urine : Tidak ada
3. Distensi : Tidak ada
4. Karakteristik urine : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada
7. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
1. Makanan pantang : Tidak ada
2. Kebiasaan makan : Tidak mencuci tangan dan sering memakai peralatan
sama dengan keluarga
3. Jenis diet : Tidak ada
4. Jumlah makanan per hari : Sesuai kebutuhan
5. Kehilangan selera makan : Tidak ada
6. Mual : Tidak ada
7. Muntah : Tidak ada
8. Nyeri abdomen : Tidak ada
9. Gangguan mengunyah : Tidak ada
10. Menelan : Tidak ada
11. Pola BAB : 1-2 kali hari dengan konsistensi lembek
Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
1. BB sekarang : 53kg, TB : 158cm, Bentuk tubuh : Ideal
2. Halitosis (bau mulut ) : Tidak ada
3. Kondisi mulut : Mukosa bunda kering, dan tidak terdapat karies gigi
4. Pemeriksaan abdomen : Tidak ada pembengkakkan dan nyeri abdomen
5. Hernia/massa : Tidak ada
6. Pola BAB : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan

8. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
1. Riwayat infeksi mata/telinga : Tidak ada
2. Riwayat trauma infeksi mata/telinga : Tidak ada
3. Riwayat katarak : Tidak ada
4. Riwayat glaucoma : Tidak ada
5. Riwayat penyakit mata lain : Tidak ada
6. Gangguan penglihatan : Tidak ada
7. Kemampuan pendengaran : Ketajaman pendengaran normal antara kanan
dan kiri
8. Nyeri hidung/telinga : Tidak ada
9. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak ada
10. Sensasi pengecapan : Indra perasa pasien normal
11. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
1. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Ketajaman penglihatan normal
2. Lapang padang : Tidak ada
3. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : Pada pemeriksaan fisik gerakan mata
kanan dan kiri normal
4. Pemeriksaan fisik mata : area orbital ;
 5. Edema : Tidak ada oedem periorbita antara kanan dan kiri
6. Hematom : Tidak ada
7. Lesi/luka : Tidak ada
8. Kelenjar lakrimal : Tidak ada
9. Konjungtiva : Anemis antara mata kanan dan kiri
10. Sclera : sclera putih antara mata kanan dan kiri
11. Pupil : Isokor
12. Kesimetrisan : Tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada
Pemeriksaan Hidung :
1. Inspeksi hidung : kesimetrisan : Simetris bentuk : sama antara kanan dan
kiri
2. Luka/lesi : Tidak ada
a. Palpasi : perubahan anatomis : Tidak ada
b. Patensi aliran udara dalam nares : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada
Pemeriksaan Telinga :
1. Inspeksi telinga luar : Bentuk telinga simetris
2. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : Tidak ada kotoran
lesi : Tidak ada
serumen : Tidak ada serumen pada kedua telinga
3. Palpasi daun telinga : Nyeri : Tidak ada
4. Pemeriksaan rinne : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada

9. Sistem Endokrin
Data Subjektif
1. Perasaan haus yang berlebih : Tidak ada
Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : pada pemeriksaan ini tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid dan parotis, serta tidak ada hiperglikemia dan
hipoglikemia
3. Kedutan otot : Tidak ada
4. Kejang/riwayat kejang : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
1. Intake cairan : 1000ml
2. Output cairan : 700ml
3. Balance cairan : 300ml
4. Muntah : Tidak ada
5. Turgor kulit : Elastis
6. Tekstur kulit : Sedikit tampak kasar
7. Kelembaban kulit : Lembab
8. Kelembaban membran mukosa : Lembab
9. Tekstur lidah : Tidak ada
10. Tekanan vena jugularis : Tidak ada pembengkakkan kelenjar getah bening
 dan tiroid
11. Edema : Tidak ada tampak adanya pembengkakkan
12. abdomen : Bising usus (+) 15x/m
13. Perpusi perifer : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan

10. Sistem Imun

Data Subjektif
1. Riwayat alergi/sensitivitas : Tidak ada
2. Perubahan imunitas sebelumnya : Tidak ada
3. Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak ada.
4. Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
5. Transfuse darah/jumlah : Tidak ada
6. Riwayat infeksi kronis : Tidak ada
7. Riwayat Pembedahan : Tidak ada
8. Riwayat imunisasi dewasa : Tidak ada
9. Riwayat penggunana obat-obat steroid : Tidak ada
10. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Tidak ada
11. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan
Data Objektif :
1. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi tidak ada
2. Purpura/perdarahan subkutan : Tidak ada
3. Kemerahan di kulit : Tidak ada
4. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan

11. Sistem Reproduksi

Data Subjektif
1. Aktif melakukan hubungan seksual : (√) ya
2. Penggunaan kondom saat berhubungan : (√) tidak
3. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : (√) tidak
Data Objektif
1. Wanita :
1. Usia menarche : Tidak
2. Lama siklus haid : Tidak
Menstruasi terakhir : Tidak ingat
Gangguan menstruasi : Tidak ada
Menopause : Tidak
3. Rabbas vagina : Tidak
4. Penggunana alat kontrasepsi : (√) tidak
5. Pemeriksaan payudara : (√) tidak
6. Pemeriksaan PAP Smear : (√) tidak
7. Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan
2. Pria :
1. Rabbas penis : Tidak ada
 2. Gangguan prostat : Tidak ada
3. Sirkumsisi : Tidak ada
4. Vasektomi : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan

12. Sistem Hematologi

1. Riwayat transfuse darah : (√) Tidak

E. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
1. Aktifitas yang biasa dilakukan : Pasien mengatakan sebelum sakit jarang
berolahraga, pada saat melakukan aktivitas pasien merasa sesak, pasien juga
mengatakan semenjak masuk Rumah Sakit aktivitasnya sangat kurang dan
semuanya dibantu oleh keluarga
2. Perasaan bosa/tidak puas : Pasien mengatakan sangat bosan hanya berada di
dalam ruangan saja lebih banyak beristirahat dan hanya bias melakukan
aktivitas di tempat tidur
3. Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengatakan bahwa terbatas
beraktivitas karna dokter bilang kondisi penyakit yang diderita nya lah yang
tidak memungkinkan saya tidak bisa kemana-mana
4. Lama waktu tidur : malam 2-3 jam dan siang 2jam
Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tampak lemah
Kardiovaskuler : Tidak ada
Pernafasan : Respiratory rate 27x/m
b. Status mental : Pasien tampak mengantuk
c. Mata merah : Mata pasien tampak merah berkunang
d. Kelopak mata berwarna gelap : Kelopak mata pasien tampak gelap
e. Terlihat menguap : Pasien tampak menguap 1-2 kali pada saat pengkajian
Hasil temuan lain : Tidak ada

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data Subjektif
1. Factor-faktor stress : akibat penyakit yang diderita
2. Cara mengatasi stress : spiritual, meminta kepada Allah disembuhkan
sehingga tidak memikirkan penyakit yang diderita
3. Masalah-masalah : Tidak ada
4. Status hubungan : Tidak ada
5. Factor-faktor budaya : Tidak ada
6. Gaya hidup : Tidak ada
7. Perasaan ketidakberdayaan : Pasien tampak tidak berdaya sebelum dokter
mengatakan boleh pulang
8. Peran dalam keluarga : Ibu rumah tangga
9. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : sebagai Istri, ibu dan anak
 10. Orang pendukung : Keluarga
11. Komunikasi dengan orang lain : Efektif
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan
Data Objektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai ) : Takut serta cemas akibat penyakit
yang diderita
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Tampak cemas
c. Bicara : jelas
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Efektif
Hasil temuan lain :

3. Activity Daily Living

Data Subjektif
1. Aktifitas sehari-hari : sebagai ibu rumah tangga
Makan mandiri
kebersihan diri mandiri
Berpakaian mandiri
toileting bimbingan keluarga
Bantuan diberikan oleh : Keluarga
Hasil temuan lain : Tidak ada keluhan
Data Objektif
a. Penampilan umum : Bersih
b. Cara berpakaian : Rapi
c. Bau badan : Tidak ada
d. Kebersihan badan :
e. Kuku : bersih
f. Kulit kepala : bersih
g. kutu : Tidak ada
Hasil temuan lain : Tidak ada

4. Ketidaknyamanaan
Data Subjektif
1. Perasaan Nyeri : Pasien mengatakan ada rasa nyeri
Intensitas : Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri sedang), diukur
menggunakan Pain Measurement Scale
Durasi : Pasien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih sekitar 5 menit dan
dirasakan hilang timbul
Kualitas : Pasien mengatakan nyeri pada saat ditekan
Penjalaran : Pasien mengatakan nyeri dada disebelah kiri
Factor-faktor pencetus : Pasien mengatakan nyeri dada pada saat batuk
2. Factor pemberat : Pasien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
3. Cara menghilangkan : Pasien mengatakan untuk menghilangkan rasa nyeri
yang dirasakan biasanya hanya beristirahat sampai
nyeri itu hilang
Hasil temuan lain : Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya
 Data Objektif
a. Mengerutkan muka : Tidak, hanya saja muka pasien tampak datar
b. Respon emosional : Takut dan cemas
c. Hasil temuan lain : Tidak ada

E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal& Jenis Hasil Harga
Satuan
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
21 oktober Ureum L 10 15-39 mg/dL
2022 Kreatinin L 0.5 0.6-1.1 mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan bronchoscopy dengan anestesi imidazolam, didapatkan pita
suara baik, trakea ditengah, terdapat secret kental pada trakea, dibilas dan
disuktion. Buka dan buki banyaj secret kental, dilakukan washing sampai
bersih.
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 565693
No. Kamar Bed : 14 Hari/tanggal : 21-23 Oktober 2022
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
Keperawatan Paraf
Perawat
1 Ds : Penumpukan Bersihan jalan Hersa
 Pasien mengatakan batuk berdahak sekret nafas
 Pasien mengatakan sesak nafas berlebih

Do :
 Pasien tampak batuk berdahak
 Pasien tampak susah mengeluarkan
dahak
 Auskultasi bunyi nafas ronchi
 Nafas pasien cepat dan dangkal
 Pasien tampak gelisah
2 Ds : Kurang Defisit Hersa
 Pasien tampak bingung saat ditanya informasi pengetahuan
tetang penyakitnya tentang
 Pasien sering bertanya tentang penyakitnya
penyakitnya

Do :
 Pasien mengatakan tidak mengerti
dengan penyakit yang dialami
 Pasien mengatakan bingung bertanya
penyakitnya

MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas
2. Defisit pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret berlebih
2. Resiko terjadinya penularan berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang cara penularan TB
 NURSING PLANING

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 565693
No. Kamar Bed : 14 Hari/tanggal : 21-23 Oktober 2022
No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama
Keperawatan (SMART) Keperawatan dan TT
perawat
1 SDKI 09.00 SLKI SIKI Hersa
Definisi : Hingga Jalan Nafas Manajemen Jalan
ketidakmampuan 15.00 Definisi : Nafas :
membersihkan WIB kemampuan Definisi :
sekret atau membersihkan mengidentifikasi dan
obstruksi jalan sekret atau obstruksi mengelola kepatenan
nafas untuk jalan nafas untuk jalan nafas
mempertahankan mempertahakan Tindakan :
jalan nafas tetap jalan nafas paten Observasi
paten - Monitor pola nafas
Setelah dilakukan (frekuensi,
Penyebab : tindakan kedalaman, usaha
Fisiologis keperawatan nafas)
1. Spasme jalan diharapkan masalah - Monitor bunyi
nafas pada jalan nafas nafas tambahan
2. Benda asing dapat teratasi dengan ( mis, gurgling,
dalam jalan kriteria hasil : mengi, wheezing,
nafas 1. Jalan nafas paten ronchi kering)
3. Sekresi yang 2. Sekret berkurang - Monitor sputum
tertahan 3. Frekuensi nafas (jumlah, warna,
4. Proses infeksi dalam batas aroma)
5. Respon alergi normal
Situsional 4. Klien mapu Terapeutik
1. Merokok aktif melakukan batuk - Pertahankan
2. Merokok pasif efektif dengan kepatenan jalan
3. Terpajan benar nafas dengan head-
polutan tilt dan cjin-lift
(jaw-thrust jika
Gejala tanda curiga trauma
mayor servical)
Subjektif - Posisikan semi-
Tidak tersedia fowler atau fowler
Objektif - Berikan minum
1. Batuk tidak hangat
efektif - Lakukan
2. Tidak mampu penghisapan lendir
batuk kurang dari 15
3. Sputum detik
berlebih - Berikan oksigen,
4. Mengi, jika perlu
wheezing dan
atau ronchi Edukasi
kering - Anjurkan asupan
5. Mekonium cairan 2000ml/hari,
dijalan nafas jika tidak
(pada kontraindikasi
neonatus) - Ajarkan teknik
batuk efektif
Gejala tanda
minor Kolaborasi
Subjektif - Kolaborasi
1. Dyspnea pemberian
2. Sulit bicara bronkodilator,
3. ortopnea ekspetoran,
Objektif mukolitik jika perlu
1. Gelisah
2. Sianosis Latihan Batuk
3. Bunyi nafas Efektif
menurun Definisi : melatih
4. Frekuensi pasien yang tidak
nafas berubah memiliki kemampua
5. Pola nafas batuk efektif secara
berubah efektif untuk
membersihkan laring,
trakeadan brounklolus
dari sekret atau benda
asing di jalan nafas
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
kemampuan batuk
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor tanda dan
gejala infeksi
saluran nafas
- Monitor input dan
output cairan (mis
jumlah dan
karakteristik)

Terapeutik
- Atur posisi semi
fowler atau fowler
- Pasang perlak dan
bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret pada
tempat sputum

Edukasi
- Jelaskam tujuan
dan prosedur batuk
efektif
- Anjurkan Tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik kemudian
keluarkan dari
mulut dengan vivir
menucu
(dibulatkan) 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik
nafas dalam hingga
3kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Tarik nafas dalam
yang ke 3

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran jika
perlu

Pemantauan
Respirasi
Definisi :
mengumpulkan dan
menganalisis ata
untuk memastikan
kepatenan jalan nafas
dan keefektifan
pertukaran gas
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan upaya nafas
 - Monitor polsa nafas
seperti (bradipnea,
taquipnea,
hiperventilasi)
- Monitor
kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanyan
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-Ray
thoraks

Terapeutik
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan prosedur
dan tujuan
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2 SDKI 09.00 SLKI SIKI Hersa
Defisit Hingga Tingkat Edukasi Kesehatan
Pengetahuan 15.00 Pengetahuan Definisi :
Definisi : WIB Definisi : kecukupan mengajarkan
ketiadaan atau informasi kogitif mengelola faktor
kurangnya yang berkaitan resiko penyakit dan
informasi kognitif dengan topik perilaku hidup bersih
yang berkaitan tertentu dan sehat
dengan topik Tindakan :
tertentu Setelah dilakukan Observasi
tindakan - Indikasi kesiapan
Penyebab : keperawatan dan kemampuan
1. Keteratasan diharapkan menerima
kognitif pegetahuan dapat informasi
2. Gangguan terpenuhi dan klien - Identifikasi faktor-
 fungsi mampu memahami faktor yang dapat
kognitif tentang kesehatan meningkatkan dan
3. Kekeliruan dengan kriteria hasi : menurunkan
mengikuti 1. Perilaku sesuai motivasi perilaku
anjuran anjuran hidup bersih dan
4. Kurang meningkat sehat
terpapar 2. Verbalisasi minat
informasi dalam belajar Terapeutik
5. Kurang minat meningkat - Sediakan materi
dalam belajar 3. Kemampuan dan media
6. Kurang menjelaskan pendidikan
mampu pengetahuan kesehatan
mengingat tentang suatu - Jadwalkan
7. Ketidaktahuan topik meningkat pendidikan
menentukan 4. Kemampuan kesehatan sesuai
sumber menggambarkan kesepakatan
informasi pengalaman - Berikan
Gejala tanda sebelumnya yang kesempatan untuk
mayor sesuai topik bertanya
Subjektif meningkat
1. Menanyakan 5. Perilaku sesuai Edukasi
masalah yang dengan - Jelaskan faktor
dihadapi Pengetahuan resiko yang dapat
Objektif 6. Pertanyaan mempengaruhi
1. Menunjukkan tentang masalah kesehatan
perilaku tidak yang dihadapi - Ajarkan perilaku
sesuai anjuran menurun hidup bersih dan
2. Menunjukkan 7. Persepsi yang sehat
persepsi yang keliru terhadap - Ajarkan strategi
keliru masalah menurun yang dapat
terhadap 8. Menjalani digunakan untuk
masalah pemeriksaan meningkatkan
Gejala tanda yang tidak tepat perilaku hidup
minor menurun bersih dan sehat
Subjektif 9. Perilaku
Tidak tersedia membaik Edukasi Pola
Objektif Perilaku Kesehatan
1. Menjalani
pemeriksaan Edukasi Berhenti
yang tidak Merokok
tepat
2. Menunjukkan
perilaku
berlebihan
(mis apatis,
bermusuhan,
agitas,
heteria)
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 565693
No. Kamar Bed : 14 Hari/tanggal : 21-23 Oktober 2022
No Nomor Jam Tindakan Respon Nama
Diagnosa Keperawatan dan TT
Perawat
1 Bersihan 09.00 Observasi : Observasi : Hersa
jalan nafas Hingga 1. Monitor pola pernafsan pasien 1. Pola
tidak efektif 15.00 2. Auskultasi bunyi nafas nafas
WIB tambahan (Ronchi atau cepat
Wheezing) dengan
3. Monitor sputum RR
28x/m
Terapeutik 2. Terdapat
1. Berikan posisi yang nyaman bunyi
misalnyasemi fowler atau fowler nafas
2. Berikan minum air hangat tambahan
3. Lakukan fisioterapi dada, jika (ronchi)
perlu dibagian
ápex
Edukasi : paru
1. Ajarkan teknik batuk efektif sinistra
3. Sputum
Kolaborasi : berwarna
1. Kolaborasi pemberian oksigen putih
10l/m liter/menit dengan kental
menggunakan NRM Terapeutik
1. Pasien
diposisika
n semi
fowler
2. Pasien
selalu
minum air
hangat
3. Dilakuka
n
fisioterapi
dada
sekali
dalam
sehari
setiap
pagi hari
sebelum
 makan
Edukasi
1. Pasien
mengerti
cara batuk
efektif
Kolaborasi
1. Pasien
diberikan
oksigen
10 l/m
dengan
menggun
akan
NRM
2 Defisit 09.00 1. Mengkaji pengetahuan keluarga Pasien Hersa
Pengetahuan Hingga tentang cara penularan dan tampak
15.00 pencegahan penyakit TB Paru memahami
WIB 2. Memberikan leaflet tentang TB sedikit demi
Paru sedikit
3. Mendiskusikan dengan keluarga tentang apa
dengan menggunakan leaflet yang telah
tentang proses penularan TB kita lakukan
Paru atau berikan
4. Mendiskusikan dengan keluarga edukasi
tentang cara pencegahan tentang
penyakit TB Paru pengetahuan
5. Memotivasi keluarga untuk penularan
menjelaskan kembali tentang serta
proses penularan dan cara pencegahan
pencegahannya penyakit TB
6. Memberikan pujian kepada Paru
keluarga atas kemampuannya
menjelaskan kembali
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 565693
No. Kamar Bed : 14 Hari/tanggal : 21 Oktober 2022
N Diagnosa Jam Evaluasi Nama
o Keperawa dan TT
tan Perawat
1 Bersihan 09.00 S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak dan Hersa
jalan nafas WIB masih mengeluh ada lendir di tenggorokan
tidak O : Pasien tampak batuk berdahak dan dahak tidak
efektif keluar kadang susah keluar dan pasien tampak
lemah
A : bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola pernafsan pasien
2. Auskultasi bunyi nafas tambahan (Ronchi atau
Wheezing)
3. Monitor sputum
4. Berikan posisi yang nyaman misalnyasemi fowler
atau fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian oksigen
2 Defisit 09.00 S: Hersa
pengetahua WIB 1. Keluarga pasien mengatakan takut kalau anggota
n keluarga yang lain tertular
2. Pasien khawatir dengan penyakit yang dia derita
O:
1. Keluarga pasien mengerti dengan apa yang
dijelaskan tentang penyakit dan apa akibatnya
pada keluarga yang lain’
2. Keluarga tampak memahami
A : Masalah resiko terjadinya penularan teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Edukasi Kesehatan
- Edukasi Pola Perilaku Kesehatan dan
- Edukasi Berhenti Merokok

3 Bersihan 09.00 S : Pasien mengatakan batuk berdahak sudah mulai Hersa

jalan nafas WIB berkurang
tidak O : Pasien tampak batuk berdahak sesekali dan dahak
efektif sudah mulai tidak ada dan juga tidak terdengar suara
nafas tambahan
 A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola pernafsan pasien
2. Auskultasi bunyi nafas tambahan (Ronchi atau
Wheezing)
3. Monitor sputum
4. Berikan posisi yang nyaman misalnyasemi fowler
atau fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian oksigen
4 Defisit 09.00 S: Hersa
pengetahua WIB 1. Keluarga pasien mengatakan takut tetapi tidak
n terlalu takut kalau anggota keluarga yang lain
tertular karna sudah mencegah atau
mendengarkan serta memahami edukasi yang
telah diberikan
2. Pasien tidak tampak khawatir dengan penyakit
yang dia derita karena dukungan keluarga yang
selalu mengajarkan apa yang telah diketahui
seperti edukasi yang telah diberikan

O:
1. Keluarga pasien mengerti dengan apa yang
dijelaskan tentang penyakit dan apa akibatnya
pada keluarga yang lain sehingga sudah
diterapkan bagaimana pencegahan agar tidak
dapat tertular
2. Keluarga tampak sudah sangat memahami
A : Masalah resiko terjadinya penularan sudah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Edukasi Kesehatan
- Edukasi Pola Perilaku Kesehatan dan
- Edukasi Berhenti Merokok
5 Bersihan 15.00 S : Pasien mengatakan batuk berdahak sudah tidak ada Hersa
jalan nafas WIB O : Pasien tampak sudah lebih nyaman dan tidak batuk
tidak berdahak
efektif A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi, akan
tetapi intervensi tetap dipertahankan untuk
kenyamanan pasien
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor pola pernafsan pasien
2. Berikan posisi yang nyaman misalnya semi fowler
atau fowler
3. Berikan minum air hangat
4. Kolaborasi pemberian oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medis Record : 565693
No. Kamar Bed : 14 Hari/tanggal : 21-23 Oktober 2022
Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Jam Jam Paraf
Keperawatan Perawat
Shift Pagi Shift Pagi Shift Sore
1 Ketidakefektifan 09.00 S : Pasien mengatakan 09.00 S : Pasien mengatakan 15.00 S : Pasien mengatakan Hersa
bersihan jalan nafas WIB masih batuk berdahak WIB batuk berdahak sudah WIB batuk berdahak sudah
dan masih mengeluh mulai berkurang tidak ada
berhubungan dengan
ada lendir di O : Pasien tampak batuk O : Pasien tampak sudah
secret berlebih tenggorokan berdahak sesekali dan lebih nyaman dan tidak
O : Pasien tampak batuk dahak sudah mulai tidak batuk berdahak
berdahak dan dahak ada dan juga tidak A : bersihan jalan nafas
tidak keluar kadang terdengar suara nafas tidak efektif teratasi,
susah keluar dan tambahan akan tetapi intervensi
pasien tampak lemah A : bersihan jalan nafas tetap dipertahankan
A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi untuk kenyamanan
tidak efektif belum sebagian pasien
teratasi P : Intervensi dilanjutkan P : Pertahankan intervensi
P : Intervensi dilanjutkan 1. Monitor pola 1. Monitor pola
1. Monitor pola pernafsan pasien pernafsan pasien
pernafsan pasien 2. Auskultasi bunyi 2. Berikan posisi yang
2. Auskultasi bunyi nafas tambahan nyaman misalnya
nafas tambahan (Ronchi atau semi fowler atau
(Ronchi atau Wheezing) fowler
Wheezing) 3. Monitor sputum 3. Berikan minum air
3. Monitor sputum 4. Berikan posisi yang hangat
4. Berikan posisi yang nyaman 4. Kolaborasi
nyaman misalnyasemi fowler pemberian oksigen
misalnyasemi atau fowler
fowler atau fowler 5. Berikan minum air
5. Berikan minum air

2 Resiko terjadinya 09.00
penularan berhubungan WIB
dengan kurang
pengetahuan keluarga
tentang cara penularan
TB
hangat
6. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
7. Ajarkan teknik
batuk efektif
8. Kolaborasi
pemberian oksigen
S: 09.00
1. Keluarga pasien WIB
mengatakan takut
kalau anggota
keluarga yang lain
tertular
2. Pasien khawatir
dengan penyakit
yang dia derita
O:
1. Keluarga pasien
mengerti dengan
apa yang dijelaskan
tentang penyakit
dan apa akibatnya
pada keluarga yang
lain
2. Keluarga tampak
memahami
A : Masalah resiko
terjadinya penularan
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Edukasi Kesehatan
- Edukasi Pola
Perilaku Kesehatan
dan
- Edukasi Berhenti
hangat
6. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
7. Ajarkan teknik batuk
efektif
8. Kolaborasi
pemberian oksigen
S: Tidak Tidak ada Hersa
1. Keluarga pasien ada
mengatakan takut
tetapi tidak terlalu
takut kalau anggota
keluarga yang lain
tertular karna sudah
mencegah atau
mendengarkan serta
memahami edukasi
yang telah diberikan
2. Pasien tidak tampak
khawatir dengan
penyakit yang dia
derita karena
dukungan keluarga
yang selalu
mengajarkan apa
yang telah diketahui
seperti edukasi yang
telah diberikan
O:
1. Keluarga pasien
mengerti dengan apa
yang dijelaskan
tentang penyakit dan
apa akibatnya pada
keluarga yang lain
Merokok sehingga sudah
diterapkan
bagaimana
pencegahan agar
tidak dapat tertular
2. Keluarga tampak
sudah sangat
memahami
A : Masalah resiko
terjadinya penularan
sudah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Edukasi Kesehatan
- Edukasi Pola Perilaku
Kesehatan dan
- Edukasi Berhenti
Merokok