SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

Jl. Letkol Istiqlah No. 109 Telp. (0333) 425270 – Fax. (0333) 425270

FORMAT KEPERAWATAN DASAR

Pengkajian
1. Identitas
Pengumpulan data dan pengorganisasian data Pengkajian dilakukan dengan cara
wawancara dengan pasien dan keluarga, anamnesa dan melihat dari catatan medik
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umar : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pedurungan lor 3 / 1 semarang
Tanggal masuk : 25 Mei 2010 , jam : 19.45
No. Register : 27 89 39
Diagnosa medis : Tuberkulosis Paru

b. Identitas Penanggung Jawab

2. Status Kesehatan
Nama : Ny .K
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub.dengan pasien : Istri pasien
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS :Sesak nafas disertai dengan batuk produktif .
 Saat ini : Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak nafas
disertai batuk produktif dan juga mengeluh tidak nafsu makan ,sering
berkeringat dimalam hari dan pasien mengatakan batuknya berdahak kental
berwarna hijau .
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mendapat terapi Parasetamol 3 x500 mg peroral, cefoperazone 3x500
mg / hari, O2 nasal kanul 2 liter.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan klien pun
juga tidak memiliki penyakit yang lainnya
Pernah dirawat
Tidak pernah dirawat sebelumnya
Alergi
Pasien tidak memiliki alergi
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
-
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam kelurga tidak ada yang sakit tuberkulosis seperti klien. Keluarga klien
juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular
lainnya.
4) Diagnosa Medis dan therapy
-

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola bernapas
Sebelum sakit       
Pola nafas normal
Saat sakit  
sesak nafas disertai dengan batuk produktif sejak 3 bulan yang lalu dan
terdapat suara tambahan ronki
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit       
Pola makan nya normal
Saat sakit  
tidak nafsu makan
c. Polaeliminasi
Sebelum sakit       
BAK dan BAB normal
Saat sakit  

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Aktivitas normal
Saat sakit  
pasen tampak lemas, badan ku-rus
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit       
Istirahat dan tidur pasien normal
Saat sakit  
Pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari
f. Pola berpakaian
Sebelum sakit       
Pola perpakaian normal
Saat sakit  
Perlu dibantu keluarga tau perawat karena pasien tampak lemas .
g. Polarasa nyaman
Sebelum sakit       
Pasien tampak nyaman seperti biasa
Saat sakit  
Pasien merasa tidak nyaman .
h. Pola aman
Sebelum sakit       
Pasien aman
 Saat sakit  
Pasien tampak kurang aman
i. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit       
Kebersihan diri pasien normal
Saat sakit  
Pasien tidak bisa membersihkan diri sendiri harus di bantu keluarga atau
perawat

j. Pola komunikasi
Sebelum sakit       
Pasien dapat bekomunikasi dengan normal
Saat sakit  
Pasien dapat berkomunikasi tetapi sedikit lemas
k. Polaberibadah
Sebelum sakit       
Pasien dapat beribadah dengan normal
Saat sakit  
Pasien harus dibantu ketika beribadah
l. Pola produktifitas
Sebelum sakit
Pasien mengatakan produktifitas normal       
Saat sakit  
Pasien mengeluh produktifitas menurun
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit       
Pasien mengatakan rekreasi 1 bulan sekali
Saat sakit  
Pasien mengeluh tidak bisa rekreasi lagi setelah sakit
n. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit       
 -
Saat sakit
-  

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS :Verbal:5
Psikomotor:5
Mata :4
b. Tanda-tanda vital :
Nadi : 120x/menit,
Suhu: 36.5°C,
TD : 120/80 mmHg
RR : 28 kali/menit

c. Keadaan fisik
1) Kepala  dan leher:
1) Rambut : warna hitam, rambut tebal, kebersihan cukup
2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak
memakai alat bantu pandang
3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tampak saat napas,terpasang kanul
O2 3 liter/mnt
4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik.
5) Mulut : tidak ada bau mulut, bibir lembab, warna merah muda
2) Dada :
Paru
I : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi
Pal : tactil fremitus teraba sama
Per : pekak
Aus : dada terdengar Ronkhi para lobus paru kanan atas.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat di ics v midclavicula sinistra
Palpasi : Denyut aorta teraba, ictus cordis teraba di ics mid clavicula
sinistra.
Perkusi :
- Batas jantung atas: ics 3 sinistra
- Batas jantung bawah: ics 5 sinistra
 - Batas jantung kiri: midclavikula sinistra
- Batas jantung kanan: linea sternalis dextra p
Auskultasi : Bunyi jantung terdengar normal (lub dup) tidak ada bunyi
tambahan (murmur atau gallop) pada ics 5 midclavikula sinistra.

3) Payudara dan ketiak :

Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada edema.
Palpasasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4) Abdomen:
Inspeksi : Warna kulit normal atau sama, pergerakan dinding perut normal,
tidak ada lesi.
Auskultasi ;Bising usus normal
Palpasi: Tidak ada benjolan abnormal di area abnormal bagian atas dan bawah
Perkusi: suara bagian atas kiri bisa thimpani bisa redup dan suara kanan atas
redup kemudian kanan kiri bawah thimpani karena tidak ada organ
5) Genetalia:
Inspeksi ; Tidak ada lesi pada penis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada penis
Integumen :
Normal
6) Ekstremitas
Atas
-
Bawah
-
7) Neurologis:
Status mental dan emosi :
Pasien dalam keadaan normal
Pengkajian saraf kranial :
Sarafnya normal
Pemeriksaan refleks :
-

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
No Pemeriksaan Normal Hasil
1. Hemogobin 14-18 g/dL 11,9 g/dl
2. Eritrosit 4,3-5,1 juta/µl, 5 juta/µl,
3. Leukosit 5.000-10.000 /µl 6,8 x103 /µl
4. Trombosit 150.000-400.000 405 x103 /µl
5. Hemotokrit 40-54% 35.4 %.
6. Led 0-15 mm/jam. 42 mm/jam.
2) Pemeriksaan radiologi
Foto thorak terdapat bercak putih pada semua lobus paru.
3) Hasil konsultasi
-
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
-
5. Analisa Data

Interpretasi
Masalah
Data (Sesuai dengan
Keperawatan
patofisiologi)
1. DS : Klien mengatakan Produksi Secret 1. Bersihan jalan
sesak nafas dan batuk nafas tidak efektif
mengeluarkan dahak Batuk Produktif
kental .
DO : Batuk produktif Bersihan jalan nafas tidak
Sputum warna putih efektif
kental
Suara nafas tambahan
Ronki 2. Hemoglobin menurun 2. Defisit nutrisi
2 . DS :-Klien
mengatakan tidak nafsu Tidak mampu mengabsorsi
makan . nutrien
DO :
- Badan semakin kurus
- BB sebelum sakit : 56 Nafsu makan menurun
kg
-BB sesdudah sakit : 48 Berat badan menurun
kg
- Hemoglobin : . 11,9 Defisit Nutrisi
g/dl,
Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
No Tanggal
Hari/Tanggal Diagnosis Keperawatan (SDKI) Kode Ttd
. Teratasi
1. 26 Mei 2010 , Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Spasme jalan D.0001 28 Mei
jam : 06.30 napas d/d sesak nafas dan batuk mengeluarkan dahak 2010 jam
kental , Batuk produktif Sputum warna putih kental 06.30
Suara nafas tambahan Ronki

2. 26 Mei 2010 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi D.0019

Jam :07.00 nutrien d/d mengatakan tidak nafsu makan , Badan 28 Mei
semakin kurus, BB sebelum sakit : 56 kg ,BB sesdudah 2010 jam
sakit : 48 kg ,Hemoglobin : . 11,9 g/dl, 07.00
Rencana Tindakan  Keperawatan
 Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
Senin , 01 Bersihan jalan napas D L.0100 Pemantauan respirasi I.01014
26 Mei Definisi : Kemampuan 1 Definisi : Mengumpulkan dan manganalisis data
2010 membersihkan secret atau obstruksi untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
Jam jalan napas untuk mempertahankan keefektifan pertukaran gas .
06.00 jalan napas tetap paten .Setelah Observasi :
dilakukan tindakan selama 3x24 jam -Monitor frekuensi ,kedalaman dan upaya napas
diaharapkan bersihan jalan napas -Monitor pola napas
membaik dengan kriteria hasil : -Monitor adanya produksi spuntum
1. Produksi spuntum menurun -Palpasi kesimetrisan paru
2. frekuensi napas membaik -Auskultasi bunyi napas
-Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
-Atur intervensi pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :Jelaskan
26 Mei 02 Status Nutrisi Promosi berat badan I.03136
 Hari/ No
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI)
2010 , Definisi :Keadekuatan asupan nutrisi
jam : untuk memenuhi kebutuhan
07.00 metabolisme Setelah dilakukan
tindakan selama 3x24 jam
diaharapkan Status nutrisi membaik
1. Berat badan membaik
2. Frekuensi makan membaik
3. Nafsu makan membaik
Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
Definisi ; Memfasilitasi peningkatan berat badan
Observasi :
-Identifikasi penyebab penurunan berat badan
-Monitor kalori yang dikonsumsi sehari hari
Minitor berat badan
Terapeutik
-Sediakan makanan yang sesuai dengan kondisi
pasien
-Berikan pujian pada pasien untuk peningkatan
pecpainnya
Edukasi ;
-Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
namun tetap terjangkau
Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode

  
Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
.
 Hari/ No Rencana Tindakan Keperawatan
Ttd
Tgl Dx Luaran Keperawatan (SLKI) Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode

Implementasi Keperawatan
 Hari/
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd
Tgl/Jam
Senin ,26 01 -Memonitor frekuensi ,kedalaman dan upaya napas Pasien mengatakan dadanya
Mei 2010 R : Pasien mengatakan dadanya sesak tersa sesak setalah dilakukan
jam 06.30 -Monitor pola napas pemasangan alat oksigen dan
R : Pola napas pasien mengalami sesak pemantauan saturasi oksigen
-Monitor adanya produksi spuntum pasien mengatakan sudah
R : Produksi spuntum pasien banyak dan berlendir sedikit membaik Monitor pola
-Auskultasi bunyi napas napas
R : Terdapat suara tambahan ronki pada pasien
-Monitor saturasi oksigen
R : Saturasi oksigen pasien 95 keatas
-Mengatur intervensi pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
R : Pasien tamapak kooperatif
-Jelaskan tujuan dan produksi pemantauan
R : Pasien tampak kooperatif

Senin ,26- 02 -Mengidentifikasi penyebab penurunan berat badan Setalah mengidentifikasi

Mei 2010 R ; Pasien mengatakan tidak nafsu makan penyebab berat badan dan
jam 07.00 -Monitor kalori yang dikonsumsi sehari hari memonitor kembali BB pasien
R ; Pasien tampak kooperatif kemudian di sediakan
-Memonitor berat badan makanan yang bergizi sesui
R : Pasien mengatakan berat badanya menurun sat sakit kondisi pasien BB pasien
-Menyediakan makanan yang sesuai dengan kondisi pasien mulai membaik
R : pasien tampak kooperatif
-Memberikan pujian pada pasien untuk peningkatan
pecpainnya
R; Pasien tampak senang
-Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi namun tetap
terjangkau
R : Pasien dan keluarga tampak kooperatif
Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Senin,28 Mei 2010 01 S ; Klien mengatakan Sesak nafas disertai dengan batuk produktif
O;
- K/U lemah
 -TD: 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi: 120x/menit
- RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

2 Senin ,28 Mei 2010 02 S ; Klien mengatakan tidak nafsu makan berat badannya menurun
O;
-K/U lemah
-Frekuensi nadi : 120x/menit
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
A :Masalah belum terasi
P :Intervesi