RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. J 59 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TB PARU
DI PUSKESMAS SARAGENI KABUPATEN LEBAK

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Cikapek
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2021
No. Register : 000157
Diagnosa Medis : TB Paru
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikapek

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas sejak 2 hari yang lalu
2) Riwayat penyakit saat ini
Pasien mengatakan sesak, seperti tertimpa benda berat dan menjalar ke belakang. Sesak
dirasakan 10 hari yang lalu ditambah dengan keluhan batuk berdahak dan mengalami
kesulitan untuk batuk. Pasien mengatakan ingin mengeluarkan dahak yang dirasakannya
tetapi sangat sulit dikeluarkan. Pasien mengatakan batuk tidak efektif. Semenjak sering
 mengeluh sesak pasien cepat merasa lelah jika beraktifitas dan langsung ke puskesmas
sarageni.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah melakukan pengobatan TB selama 6 bulan namun tidak
tuntas hanya menjalani pengobatan selama 3 bulan dengan alasan tidak ada yang
mengantarnya untuk mengambil obat. Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat
sesak sejak 10 tahun yang lalu.
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
3) Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan dan makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan merokok dan sering mengkonsumsi kopi dari umur 20 tahun

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dari ayahnya
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : TB Paru
Therapy :
1) Ramipril 2.5mg
2) Digoxin 0.25mg
3) Miniaspi 80mg
4) Paracetamol 3x1 gr
5) N asetilsistein 3x1 gr
6) Ospent 1x1 gr

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan semenjak dianjurkan rutin untuk berobat klien merasakan bosan dengan
kondisi penyakitnya yang tidak kunjung sembuh
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit:
Klien mengatakan selalu makan dengan lahap
 Saat sakit:
Klien mengatakan mengalami penurunan selera makan semenjak sakit

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan ia bisa ke kamar mandi sendiri, BAB rutin 1x sehari pada pagi
hari
 Saat sakit :
Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu
2) BAK
 Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK rata-rata 12x per hari.
 Saat sakit :
Klien mengatakan BAK klien rata-rata 8x per hari

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

Keterangan: 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Klien mengatakan ia tidak pernah berolahrga
 Saat sakit
Klien mengatakan selama sakit klien tidak melakukan olahraga
 e. Pola kognitif dan Persepsi
Klien mengatakan sulit berkonsentrasi karena memikirkan penyakitnya saat ini.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Klien dan keluarga berharap agar cepat sembuh

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum tidur biasa tidur malam selama 7 jam.
 Saat sakit :
Klien mengatakan sulit tidur, tidur hanya 2 jam karena mengeluh sesak

h. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan peran keluarga sangat membantu selama proses penyembuhan penyakit saat
ini

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum mengalami sakit masih biasa melakukan hubungan seksual 1 kali
dalam seminggu
 Saat sakit :
Klien mengatakan selama klien sakit sudah tidak lagi melakukan hubungan seksual

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Klien mengatakan dukungan keluarga sangat berpengaruh terhadap kepercayaan untuk bisa
sembuh dikemudian hari

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan sebelum sakit rutin melakukan ibadah sholat lima waktu tapi setelah sakit
kadang-kadang beribadah

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : Composmentis
Verbal : 5
Motorik :6
 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 37,0 ℃
Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 29 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
Kepala berbentuk bulat dan simetris, pada mata konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik,
leher tidak adanya pembesaran kelenjar / tumor , kondisi hidung normal, tidak ada secret,
tampak pernapasan cuping hidung, sputum tampak berlebih, kondisi telinga baik tampak
simetris dan pendengaran baik.
2) Dada
Bentuk dada simetris, frekuensi napas 29 x/m, pola napas dangkal dan cepat, tampak
ada gerakan retraksi dada, bunyi napas menurun, saat di auskultasi didapatkan hasil
suara paru terdengar ronchi +/+ wheezing +/+ di ICS 1-5, Suara jantung normal S1
lub S2 dup dan teratur.
3) Payudara dan ketiak :
Payudara tampak simetris dan ketiak tidak ada benjolan
4) Abdomen
Perut tampak simetris, gaster sedikit kembung, gerakan peristaltic usus normal, tidak
ada pembesaran massa dan nyeri tekan
5) Genetalia
Tidak ada keluhan dan tampak normal
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit lemabab dan turgor baik dan kuku bersih
7) Ekstremitas :
• Tangan dan kaki normal 5 5
• Kekuatan otot normal 5 5
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
 Orientasi dan daya ingat cukup baik, GCS 15
 Pengkajian saraf kranial :
 Pemeriksaan Kranial (saraf kranial I s/d XII) : normal
 Pemeriksaan refleks :
  Pemeriksaan refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) : normal

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Nama Interpretasi
Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil LAB
Hematologi :
Hemoglobin 12.40 g/dl 13.00-17.00 Menurun
Leukosit 9.300.00 /ul 4.400.00-11.300.00 Normal
Hematokrit 38.40 % 40.00-52.00 Menurun
2-12-21
Trombosit 364.00.00 /ul 150.000-440.000 Normal
Kimia Darah:
Natrium 133.00 mmol 135.00-148.00 Menurun
Kalium 3.15 mmol 3.30-5.30 Normal
Klorida 99.00 96.00-111.00 Normal

2. Pemeriksaan radiologi
Foto Thorax PA (AP)
Tanggal 2/12/2021
Uraian Hasil Pemeriksaan
- Cor membesar
- Sinus dan diafragma kanan normal. Kiri berselubung
- Hili normal
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tampak bercak lunak yang disertai noda keras dan garis keras di apeks / lapang
atas kanan dan kiri
Kesan
- TB Paru aktif dengan penebalan pleura kiri
- Sputum BTA +

3. Hasil konsultasi
TB Paru aktif dengan penebalan pleura kiri
Sputum BTA +
4. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: Proses infeksi Bersihan Jalan Nafas Tidak
 Pasien mengeluh sesak seperti Efektif b/d hipersekresi jalan
tertimpa beban berat Respon alergi nafas
 Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak Hipersekresi jalan nafas
Do:
 Klien tampak sesak Inspirasi tidak efektif

 Klien tampak gelisah

 Klien tampak tidak mampu batuk Sesak

 Klien tampak bernapas dengan

Bersihan jalan nafas tidak efektif
pola cepat dan dangkal
 Frekuensi napas RR 29x/menit
 Suara paru terdengar ronchi +/+
wheezing +/+ di ICS 1-5.
 Wajah klien tampak sianosis
Ds: Proses infeksi Gangguan pola tidur b/d
 Pasien sulit tidur karena sesak proses penyakit
 Pasien mengatakan hanya bisa Respon alergi
tidur selama 2 jam
Do: Hipersekresi jalan nafas
 Klien tampak sesak
 Klien tampak gelisah Inspirasi tidak efektif

 Klien tampak lemah

Oksigen ke otak berkurang
 Konjungtiva tampak anemis
 Frekuensi napas RR 29x/menit
Gelombang theta terhambat
 Suara paru terdengar ronchi +/+
wheezing +/+ di ICS 1-5.
Fase tidur terganggu
 Wajah klien tampak sianosis

Gangguan pola tidur

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN (SDKI)

1 2 DESEMBER 2021 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d hipersekresi jalan nafas

2 2 DESEMBER 2021 Gangguan pola tidur b/d proses penyakit

C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari / No. Rencana Keperwatan TTD
tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Selasa, 1 Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Jalan Napas
02-11-21 keperawatan selama 3x24 jam, Tindakan
diharapkan bersihan jalan napas Observasi
meningkat, dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas (frekuensi,
 Batuk efektif meningkat kedalaman dan usaha napas)
 Produksi sputum menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Wheezing menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
 Dispnea menurun  Monitor sputum (jumlah, warna,

 Sulit bicara menurun aroma)

 Sinaosis menurun Terapeutik

 Gelisah menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-tilt dan chin-lift
 Frekuensi napas membaik
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Pola napas membaik
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
 sesuai kondisi pasien
2 Setelah dilakukan intervensi Dukungan tidur
keperawatan selama 3x24jam  Identifikasi pola aktivitas dan
maka pola tidur membaik dengan tidur
kriteria hasil :  Identifikasi faktor pengganggu
 Keluhan sulit tidur membaik tidur
 Keluhan pola tidur membaik  Modifikasi lingkungan
(6-8 jam) Terapi Relaksasi
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Demonstrasi kan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam)
\D. Implementasi
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
Hari ke-1  Memposisikan pasien semi-fowler  Pasien di posisikan fowler
Selasa, 02-11-21  Memonitor RR  Didapatkan hasil RR : 28x/mnt
 Memberikan oksigen  Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
 Memonitor pola napas  Setelah dilakukan inspeksi pola
napas pasien takpinea

 Memonitor bunyi napas tambahan  Setelah di lakukan auskultasi bunyi

napas tambahan pasien ronchi

 Memonitor TTV  TD : 120/60mmHg

 N : 100x/mnt
 RR : 28x/mnt
 S : 36,4 C
Hari ke-2  Memposisikan pasien semi-fowler  Pasien di posisikan fowler
Rabu, 03-11-21  Memberikan nebulizer  Pasien terlihat nyaman dan
mengeluarkan batuk setelah
diberikan nebulizer
 Memonitor sputum  Terlihat sputum berkurang
 Memonitor pola napas  Setelah dilakukan inspeksi pola
napas pasien takpinea
 Memonitor bunyi napas tambahan  Setelah di lakukan auskultasi
bunyi napas tambahan pasien
masih terdengar ronchi
 Perawat menganjurkan pasien
 Memodifikasi lingkungan
dan keluarga untuk sering
membuka jendela di siang hari
 Perawat mengajarkan tehnik
  Mengajarkan dan latih teknik relaksasi napas dalam, pasien
relaksasi (mis. napas dalam) terlihat nyaman
 TD : 110/80mmHg
 Memonitor TTV  N : 105x/mnt
 RR : 27x/mnt
 S : 35,9 C
Hari ke-3  Memonitor TTV  TD : 110/70 mmHg
Kamis, 04-11-21 N : 105x/mnt
RR : 25x/mnt
T : 36,5 C
 Memposisikan semi-fowler  Pasien di posisikan fowler
 Memberikan oksigen  Pasien terpasang nasal kanul 3
lpm
 Memonitor pola napas  Setelah dilakukan inspeksi pola
napas pasien takpinea
 Memonitor bunyi napas tambahan  Setelah di lakukan auskultasi
tidak ada bunyi napas tambahan
 Mengidentifikasi pola aktivitas dan
 Pasien mengatakan mulai bisa
tidur
tidur karena sesak napas
berkurang
 Menjelaskan jenis obat, alasan  pasien mengerti penjelasan
pemberian perawat tentang penggunaan
obat-obatan yg diberikan

E. Evaluasi
Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Hari ke-1 Bersihan Jalan Nafas Tidak S : Pasien mengatakan sesak napas
Selasa, 02-11-21 Efektif b/d hipersekresi jalan O:
nafas - RR : 28x/mnt
- Pasien merasa nyaman setelah
diberikan nebulizer dan latihan batuk
efektif
- Terpasang nasal kanul 3lpm
- Masih terdapat sputum
- Pola napas : takipnea
- Masih terdengar ronchi
A: Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor sputum
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan nebulizer

S : Pasien mengatakan sulit tidur akibat

sesak
Gangguan pola tidur b/d proses
O : Pasien terlihat mengantuk
penyakit
A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam)

Hari ke-2 Bersihan Jalan Nafas Tidak S: Pasien mengatakan masih sesak napas
Rabu, 03-11-21 Efektif b/d hipersekresi jalan O:
nafas - RR : 30x/mnt
- Klien merasa nyaman setelah
diberikan nebulizer
- Terpasang nasal kanul 3lpm
- Terlihat sputum berkurang
A: Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Berikan nebulizer
- Monitor RR

S : Pasien mengatakan merasa nyaman

Gangguan pola tidur b/d proses setelah diajarkan tehnik relaksasi napas

penyakit dalam, namun masih sulit tidur

O : Pasien terlihat gelisah
A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Modifikasi lingkungan
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam)
Hari ke-3 Bersihan Jalan Nafas Tidak S: Pasien mengatakan masih sesak napas
Kamis, 04-11-21 Efektif b/d hipersekresi jalan O:
nafas - RR : 27x/mnt
- Klien merasa nyaman setelah
diberikan nebulizer
- Terpasang nasal kanul 3lpm
- Terlihat sputum berkurang
- Terlihat batuk berkurang
- Pola napas : takipnea
- Masih terdengar ronchi
A: Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Berikan nebulizer
- Monitor RR

S : Pasien mengatakan merasa nyaman

setelah diajarkan tehnik relaksasi napas
Gangguan pola tidur b/d proses
dalam, klien sudah bisa tidur 5-6jam
penyakit
O : Pasien terlihat bugar
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Hentikan intevensi