ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LYMPHOMA HODGKIN

DI RUANG P.RAJAWALI 6B RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh:
Pratiwi Rahayu
(G3A021056)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Pratiwi Rahayu

NIM : G3A021056
Tempat Praktek : Ruang P.Rajawali 6b
Tanggal : 13 desember 2021

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan tanggal 13 Desember 2021
Nama : Nn. M (P)
Tempat & Tgl lahir : Pati, 19 April 1999
Pendidikan Terakhir : SMTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pati, Jawa Tengah
Diagnosa Medik : Lympoma Hodgkin

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.S
Umur : 46 thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Bapak
Pendidikan Terakhir : Tamat SMTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pati, Jawa Tengah
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : Pasien mengatakan awalnya mau
control ulang saja ke rsdk, namun diberitahu bahwa hasil PA sudah keluar dan
pasien di sarankan untuk rawat inap. Pasien mengeluh batuk, sputum (+), badan
lemas, demam.
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg):
Pasien mengatakan 1,5 tahun lalu batuk tak kunjung sembuh. Kadang
sembuh, lalu kambuh lagi, sembuh, kambuh lagi. Akhirnya 1 bulan yang lalu
pasien berobat ke BP4 di pati, lalu dirujuk ke KSR, dari KSR dirujuk ke
RSDK. Bulan lalu, pasien telah dirawat selama 21 hari di RSDK. 1 bulan
yang lalu pasien di operasi, diambil cairan di selaput jantung untuk di biopsy.
Dan pulang dengan control rawat jalan sampai menunggu hasil PA keluar.
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : batuk tak kunjung sembuh.
2) Waktu : 1 bulan lalu
d. Riwayat Operasi : Pernah. Biopsi di RSDK bulan lalu.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri: pasien mengatakan ingin cepat
sembuh, semangat dalam berobat. Selama ini rutin berobat dan kontrol.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien menegtahui tentang sakitnya. Dan bersedia menjalani pengobatan di
rumah sakit
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
 Pasien mengatakan makan makanan di rumah sakit tapi hanya habis ½
porsi saja.
2) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit: minum obat.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Periksa ke rumah sakit terdekat
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/
d) Merokok :.tidak merokok
Alkohol : tidak minum alkohol

d. Faktor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan: 2,5 juta perbulan
2). Asuransi/jaminan Kesehatan : JKN PBI
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal: pasien ada dilingkungan yang bersih

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1) Diit biasa (tipe): nasi lunak, lauk lunak. Jumlah makan per hari: 3 kali
perhari, habis ½ porsi. Minum ±200cc, minum 3x/hari
2) Nafsu/selera makan: Baik
3) Mual : Tidak ada
4) Muntah : Tidak ada
5) Nyeri ulu hati: Tidak ada
6) Alergi makanan: Pantang ayam
7) Masalah mengunyah/menelan: Tidak ada
8) Keluhan demam: Tidak ada
9) Pola minum / cairan : jumlah minum:2000 ml perhari, .jenis : air
mineral
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: Ada. 2 bulan yang lalu 50
kg, sekarang 37 kg.
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh : 37.50C.
 Diaforesis : Tidak ada
2). Berat badan : 37kg,
Tinggi Badan : 149 cm,
Turgor kulit : baik, elastisitas kulit baik,
Tonus otot : kuat
3). Edema : Tidak ada
4). Ascites : Tidak ada
5). Integritas kulit perut: baik, tidak ada luka
6). Distensi Vena jugularis : Tidak ada
7). Hernia / Masa : Tidak ada
8). Bau mulut / Halitosis : Tidak ada
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: bersih

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: Tidak ada
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak : tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: Ada
b. Tanda (Obyektif):
1) Pernafasan :
a) Frekuensi :22 kali permenit
b) Kedalaman : teratur
c) Simetris : paru kanan kiri simetris
2) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada, Nafas cuping hidung: tidak ada
3) Edema : Leher sebelah kanan
4) Batuk : Ada (+), sputum (+) putih kadang kuning.
5) Fremitus : tidak ada
6) Auskultasi bunyi nafas: suara paru ronchi kanan kiri
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan: pasien sudah tidak kuliah. Kegiatan pasien
sebelum sakit adalah seorang mahasiswi.
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh: tidak ada
b) Perawatan diri (mengenakan pakaian, bersolek, makan) dibantu
3) Toileting (BAB/BAK): perlu bantuan minimal saat setelah BAB untuk
bangun dari duduk ke berdiri.
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan: Ya
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien tampak tiduran
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah: Ya, pasien tampak tak berdaya
b). Kerapian berpakaian : pasien tampak di bantu ibu saat berpakaian,
makan
4). Pengkajian neuromuskuler: kekuatan otot di empat ekstremitas baik
5). Masa/ tonus otot : baik,
kekuatan otot : 4444
Postur : proporsional
Rentang gerak : terbatas
Deformitas : tidak ada
6). Bau badan :tidak ada,
Bau mulut : bersih,
Kondisi kulit kepala.: bersih,
Kebersihan kuku: bersih
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur: sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam sehari, setelah sakit
pasien tidur 5-6 jam sehari.
2) Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur : Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Tampak mengantuk/ mata sayu: Ada, karena lemas
2) Mata merah: Tidak ada
3) Sering menguap: Tidak ada
4) Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: tidak ada
2). Riwayat edema kaki: tidak ada,
4). Rasa kesemutan: tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada. Nyeri dada: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Tekanan Darah (TD): 110/68 mmHg
2) Nadi/Pulsasi:
Karotis: kuat Radialis: kuat
Femoralis: kuat Jugularis : kuat
Popliteal: kuat Dorsal Pedis: kuat
3) Friksi Gesek: tdk ada. Murmur: tdk ada
4) Ekstremitas: Suhu: 37.5 C
Warna: normal skin
Tanda Homan: t idak ada
 5) Pengisian Kapiler: kuat,
Varises: tidak ada
Plebitis: tidak ada
8). Warna membran mukosa: merah muda
Bibir: tidak pucat, Konjungtiva: tidak anemis
9). Punggung kuku: bersih

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi.1 kali perhari, konsistensi: lembek
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy) tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada, Diare: tidak ada
4). Penggunaan laksatif: tidak ada,
5). Waktu BAB terakhir: tanggal 12 desember 2021
6). Riwayat perdarahan: tidak ada, Hemoroid tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter: tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11). Kesulitan BAK: tidak
12). Keluhan BAK lain: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
b). Auskultasi : Bising usus: 16 kali per menit, Bunyi abnormal tidak
ada c). Perkusi :
1. Bunyi tympani: ada,
Kembung : tidak ada
2. Bunyi abnormal lain tidak ada
 d). Palpasi:
1. Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada
2. Distensi kandung kemih: tidak ada
2) Pola eliminasi
a) Konsistensi Lunak/keras: lembek, Massa: tidak ada
b) Pola BAB : Konsistensi: lembek warna abnormal: tidak ada
c) Pola BAK: Inkontinensia tidak ada
d) Karakteristik urine: Warna: jernih, Jumlah : 1000ml/hari, Bau: tak
berbau
e) Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy: tidak terpasang

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Ada nyeri : Tidak ada
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: tidak ada,
3). Sakit kepala: tidak ada
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi): tidak ada
5). Kejang: tidak ada,
6). Mata: Penurunan penglihatan: tidak ada,
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : tidak ada, Telinga berdengung :
tidak ada,
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis,
2). Skala Koma Glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E): 4
Respon motorik (M): 6
Respon verbal (V): 5
3). Persepsi sensori : Ilusi.: tidak ada Halusinasi: tidak ada
4). Delusi.: tidak mada, .Afek, positif
 5). Memori : saat ini: baik, masa lalu: baik
6). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran tidak ada
7) Penampilan umum tampak kesakitan: tidak ada.

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : tidak ada
2). Obat-obatan : Menggunakan obat sebelum pasien masuk rumah
sakit
3). Makanan : Pantangan ayam
4). Faktor Lingkungan :
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah. tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada,
6). Riwayat cidera. tidak ada,
7). Riwayat kejang. tidak ada,
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh.37.5’C.diaforesis.: tidak ada
2). Integritas jaringan: ada, ditangan, kaki, badan
3). Jaringan parut: tidak ada,
4). Kemerahan/pucat: tidak ada,
5). Adanya luka : pasien tidak punya luka
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain :tidak ada
7). Faktor resiko: tidak ada
8). Gangguan keseimbangan: tidak ada,
9). Kekuatan umum:.kuat, .tonus otot dan elastisitas kuat, parese atau
paralisa: tidak ada
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
 1). Pemahaman terhadap fungsi seksual: baik
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : pasien belum menikah
3). Permasalahan selama aktifitas seksual tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Kutil genital/ lesi: tidak ada

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress: pasien merasa sangat tersiksa bila batuk dan gatal timbul
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu):
dalam pengambilan keputusan, pasien dibantu oleh ayah dan ibunya
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) diskusi dengan keluarganya
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Pasrah dengan program yang diberikan, dan ada harapan atau keinginan
untuk bisa sembuh seperti saat pasien belum sakit. Atau kalau tidak,
pasien berharap batuk dan gatal berkurang atau hilang.
5). Perasaan cemas/takut : Ada, pasien takut sakitnya tak kan hilang
6). Perasaan katidakberdayaan: Ada, pasien merasa sangat lemah dan tidak
berdaya saat batuk.
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : tenang,

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: orang tua
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: orang
 tua
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan: tidak ada,
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : jelas,
2). Tidak dapat dimengerti:.tidak, Afasia: tidak ada
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan.: tidak ada.
4). Penggunaan alat bantu bicara: tidak
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy: tidak ada
6). Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain: komunikasi
dengan orang lain ataupun keluarga lancer dengan verbal ataupun
nonverbal.
7). Perilaku menarik diri : tidak ada,

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: orang tua
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: Ada, pasien merasa sakitnya adalah
teguran dan hukuman untuk dia. Karena dengan sakitnya yang sekarang
pasien menjadi tidak bisa kuliah lagi, padahal sebelum sakit pasien
adalah seorang mahasiswi di salah satu universitas di jawa tengah.
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan:
macam:: pasien sholat frekwensi: 5 waktu dalam sehari
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat: pasien tidak
pernah sholat selama di rawat
5). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan: tidak ada
6). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: tidak ada
 b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: tidak ada
b). Marah/ sarkasme: tidak ada,
c). Mudah tersinggung: tidak ada,
d). Mudah menangis: Ada, kadang kadang disaat merasakan nyeri.
e). Dll, jelaskan: tidak ada
2). Menolak pengobatan: tidak ada,
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama : ya, sholat
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
tidak ada

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
15 Desember 2021
Haemoglobin 10.3 g/dl
Hematokrit 32.2 %
Eritrosit 3,88 10^6/uL
MCH 26.5 pg
MCV 26.5 fL
MCHC 32 g/dl
Leukosit 14.5 10^3/uL
Trombosit 220 10^3/uL
RDW 17.9 %
MPV 11.1 fL
Albumin 3.1

2. USG Colli (29/10/21)

KESAN :
Multiple limfadenopati pada regio colli level 2,3,4,5 kanan (ukuran terbesar ±4.10 x
 1.87 cm pada level 3), dan level 2,3,4,5, kiri (ukuran terbesar ±2.92 x 0.94 cm pada
level 2), curiga maligna.
Multiple lesi kistik pada isthmus thyroid (ukuran terbesar ±0.69 x 0.32 x 0.56 cm)
Ukuran lobus kanan kiri glandula thyroid tak membesar, tak tampak massa maupun
nodul
Sonomorfologi glandula parotis dan submandibular kanan kiri dalam batas normal.

3. PA KGB Colli Dextra (16/11/21)

Kesan maligna lymphoma condong satu classical Hodgkin Lymphoma, nodular
sclerosis

4. Ro Thorax (9/12/21)
KESAN:
Konfigurasi jantung relative sama (cardiomegaly LV, LA)
Elongatio aorta
Opasitas lobulated disertai becak disekitarnya batas Sebagian irregular pada
lapangan tengah paru kanan yang membentuk acute angle terhadap parenkim paru
yang relative sama, cendrung massa paru

5. Obat-obatan
RL 500ml/8jam (IV)
Kodein 10mg/12jam (PO)
Vit B complex/24jam (PO)

6. Diit
30 kkal/gram protein/kgbb/hari = 1110 kkal/gram protein/hari dalam bentuk Tim
Lauk Lunak (pantang ayam) 1300 kkal/40 gp (asumsi 50%)
Snack : Sonde RS 2x200 ml + MPT1x

7. Program
 Rencana kemoterapi ABVD
Tunggu pemeriksaan IHK
USG Abd (Tunggu hasil) 15/12/21

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Analisa data
DATA SUBYEKTIF (S) & OBYEKTIF (O) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS: Bersihan jalan Sekresi yang tertahan
 Pasien mengatakan batuk tidak kunjung nafas tidak efektif
sembuh
 Pasien mengatakan batuk hilang timbul
 Pasien mengatakan cairan berwana putih
kadang kuning

DO:
 Pasien tampak berbaring
 Pasien tampak batuk
 Tampak ada secret (+) Ketika pasien batuk

DS ; Hipertermi Proses penyakit

 Pasien mengatakan demam (Kanker lymphoma
 Pasien mengatakan badannya hangat hodgkin)

DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tiduran
 Suhu tubuh 37.5’C
 Membran mukosa tampak kering
 Pasien tampak pucat

DS : Defisit Nutrisi Faktor Psikologis

 Pasien mengatakan tidak nafsu makan (keengganan untuk
 Pasien mengatakan tidak mampu untuk makan)
menghabiskan 1 porsi makanan
DO :
 Pasien tampak hanya menghabiskan ½
porsi makanan
 Pasien tampak kurus

B. PATHWAY

Fungsi imun kelenjar Pembengkakan Nafsu makan

limfe menurun Kelenjar limfe Menurun

Kemampuan fagositesis Mendesak jaringan Defisit nutrisi

mikroorganisma menurun sekitar

Reaksi radang Sistem pernafasan terganggu

(PaO2 menurun, PCO2 meningkat)
Reaksi pyrogen
Sesak nafas
Menganggu pengaturan
thermostat Peningkatan produksi secret
Suhu tubuh meningka Bersihan jalan nafas tidak efektif

Hipertermi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd sekresi yang tertahan
2. Hipertermi bd proses penyakit
3. Defisit nutrisi bd factor psikologis

D. PERENCANAAN
NO WAKTU TUJUAN & KH (SLKI) RENCANA (SIKI)
DP.1 13/12/21 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan dalam 3 x 24 jam  Observasi
bersihan jalan nafas efektif.  Monitor pola nafas.
Dengan kriteria hasil:  Monitor bunyi nafas
 Batuk efektif meningkat  Monitor sputum (warna)
 Produksi sputum menurun  Terapeutik
 Frekuensi nafas normal 18-  Posisikan
20x/m semifowler/fowler
 Pola nafas teratur  Berikan minum hangat
 Berikan oksigen, jika
perlu
 Edukasi
 Ajarkan tehnik batuk
efektif
DP.2 13/12/21 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
keperawatan dalam 2 x 24 jam Tindakan:
termoregulasi menurun.  Observasi
Dengan kriteria hasil:  Monitor suhu tubuh
  Pucat menurun  Terapeutik
 Takikardi menurun  Sediakan lingkungan yang
 Suhu tubuh membaik dingin
 Suhu kulit membaik  Longgarkan pakaian
 Bahasi/kipasi permukaan
tubuh
 Lakukan pendinginan
eksternal (selimut
hipotermia/ kompres
hangat pada leher, dahi)
 Berikan Oksigen, jika
perlu
 Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
DP.3 13/12/21 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan dalam 3 x 24 jam Tindakan :
status nutrisi terpenuhi.  Observasi
Dengan kriteria hasil:  Identifikasi makanan yang
 Porsi makan yang disukai
dihabiskan meningkat  Monitor asupan makanan
 Frekuensi makan membaik  Monitor alergi dan
 Nafsu makan membaik intoleransi makanan
 Membran mukosa membaik  Terapeutik
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
  Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

E. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TTD
Dx
KEPERAWATAN
1. 13/12/202  Memonitor bunyi S : Pasien mengatakan sesak
1 nafas, pola nafas, nafas, batuk
16:00 sputum O:
- Pasien tampak sesak
- Bunyi nafas ronchi
- Pasien tampak batuk,
sputum (+)
- RR :22x/m

 Memposisikan semi S:
fowler O:
16:10
 Memberikan oksigen - Tampak terpasang posisi
bila perlu semi fowler
16:15
 Memberikan minum - Tampak terpasang O2

16:20 air hangat nasal canul 3lpm

- Ibu pasien tampak
 memberikan air hangat
- Pasien tampak mau
minum air hangat tersebut

 Mengajarkan tehnik S : Pasien mengatakan sudah

16 :30
batuk efektif memahami cara teknik batuk
efektif
O:
- Pasien tampak mengerti
arahan perawat
- Pasien tampak mampu
mempraktekkannya
- Pasien tampak batuk dan
dapat mengeluarkan
dahaknya
- Tampak sputum berwaena
kuning
2. 13/12/202  Memonitor suhu S :
1 tubuh - Klien mengatakan
16:50  Menyediakan badannya hangat
lingkungan yang - Klien mengatakan
dingin demam
O:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- Teraba badan hangat
- Suhu : 37.5
- Ruangan tampak
terpasang AC

 Melonggarkan S :-
 pakaian
 Membahasi/kipasi O:
16 : 55 permukaan tubuh - Pakaian tampak longgar
- Ibu pasien tampak
mengipasi permukaan
tubuh pasien
 Melakukan S:-
17:00
pendinginan O:
eksternal (selimut - Klien tampak
hipotermia/kompres menggunakan selimut
hangat pada leher, hipotermia dari RS
dahi) - Klien tampak
memejamkan mata saat
17:20 dilakukan kompres
hangat

S:-
 Anjurkan tirah O :
baring - Pasien tampak tiduran
 Kolaborasi - Pasien tampak
pemberian cairan menggunakan selimut
dan elektrolit hipotermia
intravena - Pasien tampak
terpasang infus Ringer
Laktat 500ml/8jam
3. 13/12/21  Identifikasi S : Pasien mengatakan suka
17:30 makanan yang makan ikan nila
disukai O :-

 Monitor asupan S : Pasien mengatakan pantang

 17:35 makanan makan ayam
 Monitor alergi dan O :
17:40 intoleransi makanan - Pasien tampak habis ½
porsi makanan
 Berikan makanan S: Pasien mengatakan tidak
17:45
tinggi kalori dan selera menghabiskan makanan
tinggi protein O:
 Anjurkan posisi - Pasien tampak makan
17:50
duduk jika mampu disuap ibunya dengan
 Ajarkan diet yang posisi duduk
17:5
diprogramkan - Pasien tampak makan
makanan dari rumah
sakit

No. WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TTD

Dx
KEPERAWATAN
1. 14/12/202  Memonitor bunyi S : Pasien mengatakan masih
1 nafas, pola nafas, batuk
21:00 sputum O:
- Bunyi nafas ronchi
- Pasien tampak batuk,
sputum (+)
  Posisikan semi S : Pasien mengatakan sudah
fowler tidak sesak dan tadi sudah
21 :10  Berikan oksigen bila diberi minum hangat oleh
perlu ibunya
 Berikan minum air O :
hangat - Tampak terpasang posisi
semi fowler
- Oksigen tampak tdak
terpasang

2. 14/12/202  Memonitor suhu S :

1 tubuh - Klien mengatakan
21:20  Menyediakan sudah tidak demam
lingkungan yang O :
dingin - Suhu 36.3
- Klien tampak lemah
- Klien tampak tiduran
- Ruangan tampak
terpasang AC

 Melonggarkan S :-
21:25
pakaian O:
 Membahasi/kipasi - Pakaian tampak longgar
permukaan tubuh - Ibu klien tampak
mengipasi tubuh klien
S:-
 Anjurkan tirah O :
baring - Pasien tampak tiduran
 Kolaborasi - Pasien tampak
 pemberian cairan menggunakan selimut
dan elektrolit hipotermia
intravena - Pasien tampak
terpasang infus Ringer
Laktat 500ml/8jam
3. 15/12/21  Monitor asupan S : Pasien mengatakan makan
06:15 makanan makanan dari rs
O:
- Pasien tampak habis ½
porsi makanan
06:20
 Berikan makanan S: Pasien mengatakan mau
tinggi kalori dan makan diit dari rs
tinggi protein O:
06:25
 Anjurkan posisi - Pasien tampak mau
duduk jika mampu makan
 Ajarkan diet yang - Pasien tampak makan
06:30
diprogramkan disuap ibunya dengan
posisi duduk
- Pasien tampak makan
makanan dari rumah
sakit

No. WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TTD

Dx
KEPERAWATAN
1. 16/12/202  Memonitor bunyi S : Pasien mengatakan masih
1 nafas, pola nafas, batuk
08:00 sputum O:
- Bunyi nafas ronchi
- Pasien tampak mau
melakukan cara batuk
 efektif seperti yang di
ajarkan
- Pasien tampak batuk,
sputum (+) warna kuning
putih

 Posisikan semi S : Pasien mengatakan sudah

08:10
fowler diberi minum hangat oleh
 Berikan oksigen bila ibunya
perlu O:
 Berikan minum air - Tampak terpasang posisi
hangat semi fowler
- Oksigen tdak terpasang

2. 16/12/202  Memonitor suhu S :

1 tubuh - Klien mengatakan
08:20  Menyediakan sudah tidak demam
lingkungan yang O :
dingin - Suhu 36.1
08:25 - Klien tampak lemah
- Klien tampak tiduran
- Ruangan tampak
terpasang AC
-
 Melonggarkan S :-
08:30
pakaian O:
 Membahasi/kipasi - Pakaian tampak longgar
08:40
 permukaan tubuh - Ibu klien tampak
mengipasi tubuh klien
3. 16/12/21  Monitor asupan S : Pasien mengatakan sudah
12:30 makanan makan
O:
- Pasien tampak habis 1
porsi makanan
12 : 35
 Berikan makanan S: Pasien mengatakan mau
tinggi kalori dan makan diit dari rs
tinggi protein O:
12:40
 Anjurkan posisi - Pasien tampak mau
duduk jika mampu makan
 Ajarkan diet yang - Pasien tampak habis 1
12:45
diprogramkan porsi makanan hari ini

F. EVALUASI
No Dx Tanggal Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas 16/12/2021 S:
tidak efektif bd sekresi 14:00 Pasien mengatakan masih batuk
yang tertahan Pasien mengatakan batuk masih ada
dahaknya
O:
 Pasien tampak batuk
 Sputum berwarna puith
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan minum air hangat
- Melakukan batuk efektif
 No Dx Tanggal Evaluasi Ttd

Hipertermi bd proses 16/12/2021 S: Pasien mengatakan sudah tidak demam

penyakit (kanker 14:00 lagi
lymphoma hidgkin) O:
- Suhu 36.2
- Pasien tampak tiduran di tempat
tidur
- Pasien tampak lemas

A : Masalah teratas
P : Intervensi dihentikan
Defisit nutrisi bd factor 16/12/21 S : Pasien mengatakan habis 1 porsi makan
psikologis (keengganan 14:00 dari RS siang ini
untuk makan) O:
- Diit dari rs tampak habis
- Pasien tampak nafsu makan
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan