LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM

NEUROLOGIS: CKB DI RUANG ICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tugas ini disusun untuk memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :
Pratiwi Rahayu
G3A021056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2021/2022

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala
paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas .
a. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
b. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas
maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau
kecelakaan kerja
2. Anatomi dan Fisiologi
Sistem persyarafan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan
kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh.
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam
rongga tenggkorak ( kranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Selaput otak ( meningen ) selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang
belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan
cairan sekresi ( cairan serebro spinalis ), memperkecil benturan atau getaran yang
terdiri dari 3 lapis :
a. Duramater ( Lapisan sebelah luar )
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat,
dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia
dibagian dalam.
b. Arakhnoid ( Lapisan tengah )
Selaput halus yang memisahkandurameter dengan piameter membentuk
sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh
susunansaraf sentral.

c. Piameter ( Lapisan sebelah dalam )

 Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter
berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikatyang
disebut trebekel.
Bagian-bagian otak :
a. Serebulum; merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk
telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tenggkorak.
Fungsi : mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu
1) Pusat persyarafan yang menangani; Aktifasi mental, Akal, Intelegensi,
Keingian dan memori.
2) Pusat menagis, buang air besar dan buang air kecil
b. Batang Otak berhubungan dengan serebrum dan medulla oblongata kebawah
dengan medulla spinalis.
1) Diensepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum
dengan mensensepalon,
Fungsinya ; Vaso kontruktor mengecilkan pembuluh darah, membantu
proses pernafasan, mengontrol kegiatan reflek, membantu pekerjaan
jantung.
2) Mesensepalon, atap dari mesesenpalon terdiri dari 4 bagian yang
menonjol keatas, 2 disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior
dan 2 sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.
Fungsi ; membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata,
memutar mata dan pusat pergerakan mata.
3) Pons Varoli ; yang menghubungkan mesensepalon dengan pons varoli
dengan serebelum
Fungsi ; pusat saraf nervus trigeminus.
4) Medula oblongata ; bagian dari batang otak yang paling bawah yang
menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis.
Fungsi : menghantarkan impuls dari medulla spinalis dan otak
c. Serebelum : terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan
dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan
diatas medulla oblongata.

3. Etiologi
 Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal :
kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.

4. Tanda dan Gejala

a. Sakit kepala, mual, muntah
b. Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)
c. Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
d. Pupil anisokor
e. TD turun
f. Suhu tubuh yang sulit dikendalikan
Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif
kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita
cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak,
tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30
menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi
atau hematoma intracranial.
 Skala Koma Glasgow
No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal :  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
 
5. Patofisiologi
Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus
disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter
menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul

Oedema otak
6. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Kebocoran plasma
d. TIK meningkat
e. Infeksi
f. Lesi pada tingkat sel
g. Epilepsi
h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak
i. Kelainan respirasi akut

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Indikasi CT Scan adalah :
 Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang
setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.
 Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
 Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi
shock, febris, dll).
 Adanya lateralisasi.
 Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur
depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
 Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
 Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
 Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
 e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).

8. Penatalaksanaan
a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
 Pemantauan TIK dengan ketat.
 Oksigenasi adekuat
 Pemberian manitol
 Penggunaan steroid
 Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
 Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
 Dukung ventilasi
 Pencegahan kejang
 Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
 Terapi antikonvulsan
 CPZ untuk menenangkan pasien
 NGT
a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera
dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat
terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi
deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme
e. Pengontrolan tekanan darah
f. Drainase CSS
g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid
dapat digunakan untuk menurunkan TIK
9. Pathways

Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke
otak ↓ Perub. Metabolisme aerob
jadi anaerob & penimbunan
as. Laktat
↑ TIK

PCo² ↑
Hipersensitifitas Po² ↓
Ph ↓

Kematian
Gg. pemompaan natrium
dan kalium

Oedema otak
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
– Chin lift / jaw trust
– Suction / hisap
– Guedel airway
– Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi,
whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun
cara yang cukup jelas dan cepat adalah
Awake :A
Respon bicara :V
Respon nyeri : P
Tidak ada respon :U
e. Exposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in line harus dikerjakan

2. Pengkajian Sekunder
Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
a. Pemeriksaan fisik
 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
 Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat
kejang.
b. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
c. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi
d. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
e. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
f. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
g. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
h. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah
 3. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
b. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang
akibat penumpukan cairan / darah dalam otak
c. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

4. Intervensi dan rasional

No Diagnosa Tujuan dan criteria

Tindakan Raional
Keperawatan hasil
1. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji adanya
perfusi tindakan keperawatan neurologis secara kecenderungan pada
jaringan selama 4 x 24 jam, teratur tingkat kesadaran dan
serebral b/d diharapkan potensial peningkatan TIK
edema perubahan perfusi 2. Pantau tanda-tanda 2. Mempertahakan aliran
serebral jaringan hilang vital darah keotak yang
dan dengan criteria : konsisten
peningkata -Tak ada peningkatan 3. Evaluasi keadaan 3. Untuk menetukan apakah
n tekanan TIK pupil batang otak masih baik
intrakranial -Tanda vital normal 4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran balik
. TD :110 /70 -120 /80 untuk meninggikan vena dari kepala, sehingga
mmHg kepala 15-30º atau akan mengurangi kongesti
N : 60-90 */mnt kepala disejajarkan dan edema
R : 18-24 */mnt 5. Kolaborasi dengan 5. Diuretik dapat digunakan
S :36-37 ºC tim medis untuk pada fase akut untuk
pemberian diuretik menurunkan air dari sel
otak
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui kondisi
terjadinya tindakkan kesadaran klien
peningkatan keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat membantu
intra cranial x 24 jam, diharapkan vital mengetahui keadaan klien
b/d adanya peningkatan TIK 3. Kaji kemampuan 3. Mengetahui kemajuan
 proses desak tidak terjadi dengan sensorik dan motorik klien
ruang akibat criteria : ( ROM, kekuatan
penumpukan -Kesadaran stabil otot)
cairan / darah -Pupil isokor 4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak meningkat
dalam otak -Reflek baik menghindari batuk,
-Tidak mual dan muntah atau
muntah mengejan saat BAB

3 Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi

infeksi b/d tindakan keperawatan infeksi pada luka sedini mungkin sehingga
tindakan selama 4 x 24 jam, (Rubor, dolor, dapat dilakukan
invasif diharapkan resiko kalor, tumor, intervensi yang tepat
infeksi tidak terjadi fungtiolessa) 2. Meminimalkan
dengan criteria : 2. Rawat luka dengan kontaminasi silang
-Tidak ditemukan teknik steril dengan perawat kepada
tanda-tanda infeksi 3. Anjurkan klien klien
seperti robor, dolor, untuk 3. Protein sangat berguna
kalor, tumor, memaksimalkan dalam proses
fungtiolessa gizi terutama pertumbuhan sel
-Tidak ada pus/ anah protein
-Tanda vital normal: 4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infeksi
S :36-37 ºC Ceftriaxon 2x 1 gr
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta,
2017.
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2017
3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,
Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2019
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto; 2015
5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta:
EGC; 2017
6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html
7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-
kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66
8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-
kmb/askep-cedera-kepala/