ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DISEPSIA DI RUANG

AYUB 2 RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

DISUSUN OLEH :
ROHMATUL FITRI ( G0A021104)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
Nama Mahasiswa : Rohmatul Fitri
Nim : G0A021104
Tempat Praktek : Ayyub 2
Tanggal : 7 Juli 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny A
Tempat & tgl lahir. :Semarang, 14 Januari 2004
Gol Darah :-
Pendidikan Terkahir :SLTP
Agama. :Islam
Suku. :Jawa
Status perkawinan. : Belom menikah
Perkejaan. :Sawasta
Alamat. : Peterongan Rt 13 Rw 02
Diagnosa medik. : Dispepsia

1. Identitas Penanggungjawab
Nama : Supardi
Umur. : 40 tahun
Jenis kelamin. : Laki laki
Agama. :Islam
Suku. : Jawa
Hubungan dengan pasien. : Bapak
Pendidikan terakhir. : SLTA
Pekerjaan. :wiraswasta
Alamat. : Peterongan Rt 13 Rw 02

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
 1) Alasan masuk rumah sakit/ Keluhan utama
Pusing, Perut sakit, lemas, radang
2) Faktor pencetus,
Nyeri terus menerus
3) Lamanya keluhan
Sejak seminggu yag lalu
4) Timbulnya keluhan
Mendadak
5) Faktor yang memperberat
Ketika saat berubah poisi
2. Status kesehatan masa lalu
6) Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang)
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu
7) Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
8) Pernah dirawat
1) Penyakit : -
2) Waktu :-
3) Riwayat Operasi : -

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien mempunyai persepsi kesehatan diri normal.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengetahui pengetahuan dan persepsi tentang penyakit dan perawatannya.
c. Untuk upaya yang bisa dilakukan pasien dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Tidak melakukan diet yang adekuat
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,imunisasi :

3) Kemampuan pasein untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit adalah berobat
 b) Kemana pasien bisa berobat bila sakit ? Ketika sakit pasien periksa ke
dokter umum
c) Kebiasaan hidup ? pasien tidak mempunyai kebiasaan minum jamu
dan alkohol
d. Faktor sosio-ekonomi berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan pasien normal,
2) Asuransi jaminan kesehatan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal normal

2. .NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subjektif) :
1) Tidak ada diet jumlah makan perhari normal
2) Pola diit normal Makan terakhir nasi
3) Selera makan ada mual
4) Ada muntah
5) Pasien mengatakan ada nyeri dibagian ulu hati
6) Pasein mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
7) Pasien tidak mempunyai masalah menguyah atau menelan makanan
8) Pasien mengeluh demam
9) Pola minum cairan dengan jumlah 1500cc cairan yang biasa di minum normal
10) Tidak ada penurunan berat badan 6 bulan terakhir
Objektif
1) Suhu tubuh pasien 37°c, terdapat diaforesis
2) Berat badan pasien ±48 kg dan tinggi badan pasien 157cm, Turgor kulit
kembali cepat
3) Tidak terdapat edema di sekitar luka
4) Tidak ada ascites
5) Integritas kulit perut normal, lingkar abdomen normal
6) Tidak ada distensi Vena jugularis
7) Tidak ada hernia
8) Bau mulut tidak ada
9) Kondisi mulut dan gigi normal, mukosa mulut dan lidah normal
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN
a. Gejala (Subjektif)
 1) Tidak ada dispnea
2) Tidak ada yang meningkat kan dan mengurangi sesak
3) Tidak ada pemaksaan terhadap udara berbahaya
4) Tidak terdapat alat bantu
b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan pasien frekuensi 20×/menit, kedalaman normal, simetris normal
2) Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
3) Pasien batuk dengan sputum normal
4) Fremit normal dan tidak ada bunyi nafas
5) Tidak terdapat efogoni dan sianosis

4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan pasien normal
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Selama sakit pasien hanya berbaring mengalami kelemahan
b) Perawatan diri mandi tidak perlu dibantu
3) Toileting BAK pasien mandiri saat melakukan BAK dan BAB
4) Tidak ada keluhan sesak nafas setelah beraktivitas
5) Pasien mengalami kelemahan,tidak intoleransi terhadap aktifitas
b. Tanda (Objektif)
1) Respon aktivitas : pasien tampak berbaring
2) Status mental baik normal
3) Penampilan umum: pasien tampak lemah, pasien berpakaian dengan rapi
4) Masa tonus otot
Tonus otot ektremitas bawah kiri mengalami penurunan diakibatkan adanya
luka
5) Bau badan normal, bau mulut normal, kondisi kulit kepala normal, kebersihan
kuku normal .
5. ISTIRAHAT

a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur normal,setelah sakit pasien sering terbangun akibat Nyeri
tidur sekitar 2-3 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
 a) Insomnia ada berhubungan dengan nyeri
b) Pasien mengatakan kurang puas setelah bangun tidur
b. Tanda (Objektif)
1) Pasien tampak mengantuk
2) Mata pasien nampak merah
3) sering menguap
4) pasien kurang Konsentrasi

6. SIRKULASI

a. Gejala (Subjektif)
1) Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan Jantung
2) Pasien tidak mempunyai riwayat edema
3) Tidak ada flebitis
4) Tidak ada rasa kesemutan
5) Tidak ada palpitasi dan nyeri dada
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah 100/80
2) Tekanan Nadi 80× permenit
3) Nadi/pulsasi, karotis normal, femoralis normal, popliteal normal, jugularis
normal, radialis normal, dorsal pedis normal, bunyi Jantung frekuensi normal,
irama normal kualitas normal
4) Tidak ada freksi gesek tidak ada murmur
5) Ekstremitas: suhu 38.0°c , warna normal , Tampak luka Ekstermitas bawah
kiri
6) Warna membran mukosa normal, bibir normal konjungtiva normal
7) Bibir normal, punggung normal, sklera normal
7. ELIMINASI

a. Gejala (Subjektif)
1) Pola bab normal satu kali sehari konsistensi normal
2) Tidak ada perubahan kebiasaan BAB
3) Tidak ada kesulitan BAB konstipasi dan diare
4) Tidak ada penggunaan laktasi
5) Waktu bab terakhir kemarin pagi
6) Tidak ada riwayat perdarahan
 7) Tidak ada riwayat inkontinensia
8) Tidak ada pemasangan kateter
9) Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
10) Tidak ada nyeri ketika BAK
11) Tidak ada kesulitan BAK
Objektif
1) Abdomen
a) Abdomen tidak ada membuncit
b) Auskultasi tidak ada bising usus, bunyi abnormal tidak ada
c) Perkusi,
1) bunyi timpani ada tidak ada kembung
2) tidak ada bunyi abnormal lain
2) Palpasi
a) tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
b) konsistensi normal, massa tidak ada.
c) Pola bab konsistensi normal warna abnormal tidak ada .
d) Pola bak, dorongan normal, frekuensi 5x sehari, retensi normal.
e) Tidak ada distensi kandung kemih.
f) Karakteristik urin , warna kuning jernih , jumlah normal, bau normal

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya nyeri : pasien mengatakan nyeri saat mengubah posisi , kualitas nyeri
seperti Nyut-nyutan dan terasa perih, lokasi nyeri pada bagian ekstermitas
bawah kiri , sekala nyeri 6, waktu nyeri Terus menerus
2) Pasien merasa ada merasa pusing
3) Sakit kepala: tidaak ada
4) Tidak ada kejang
5) Tidak ada penurunan penglihatan
6) Tidak ada penurunan pendengaran
7) Telinga tidak berdengung
8) Tidak ada epistakasis
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental , kesadaran composmetis ,
 2) skala koma Glasgow, respon memembuka mata 4, respon motorik 6, respon
verbal 5.
3) Terorientasi, waktu normal, tempat normal, orang normal.
4) Persepsi sensori, ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada
5) Delusi tidak ada , afek normal
6) Memori, saat ini normal, masa lalu normal
7) Tidak ada alat bantu penglihatan atau pendengaran
8) Reaksi pupil terhadap cahaya kanan kiri normal
9) Facial drop normal, postur normal, reflek normal
10) Penampilan umum tampak kesakitan ada meringis menahan nyeri respon
emosional normal penyempitan fokus tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subjektif)
1) Pasien tidak ada alergi obat dan makanan
2) Faktor lingkungan, tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual. Tidak ada
riwayat transfusi darah
3) Tidak ada kerusakan penglihatan dan pendengaran
4) Riwayat cidera tidak ada
5) Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kejang
Objektif
1) Suhu tubuh 38.°c , adanya diaforesis
2) Integritas jaringan perut tidak ada
3) Pasien tampak pucat
4) Tidak ada luka
5) Tidak ada perdarahan akibat luka
6) Resiko faktor terpasang alat invasif tidak ada, terpasang alat infus
7) Gangguan keseimbangan ada akibat luka di bagian ekstermitas bawah kiri

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subjektif)
1) Pasien paham terhadap fungsi seksual dengan baik
2) Tidak ada gangguan hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual tidak ada
 4) Tidak ada keluhan menstruasi
b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara normal
2) Tidak lesi

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala Subjektif
1) Faktor stress normal
2) Pasien mengambil keputusan sendiri
3) Yang dilakukan pasien ketika marah normal
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang normal
5) Perasaan cemas dan takut tidak ada
6) Perasaan ketidakberdayaan tidak ada
7) Perasaan keputusasaan tidak ada
8) Konsep diri , citra diri normal, ideal diri normal , harga diri normal , tidak
ada perubahan identitas
9) Tidak ada konflik dalam peran
b. Objektif
1) Status emosional tenang
2) Respoon fisiologis tidak ada perubahan tanda vital ekspresi wjah normal

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subjektif )
1) Orang dekat yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah ibu
2) Pasien meminta bantuan kepada ibu bila ada masalah
3) Tidak ada kesulitan dalam keluarga
4) Tidak ada kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan
b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara jelas
2) Dapat dimengerti
3) Pola bicara normal
4) Tidak menggunakan alat bantu biacara
5) Tidak ada trakeostomi dan laringaktomi
 6) Komunikasi verbal dan nonverbal kepada orang lain normal
7) Tidak ada perilaku menarik diri
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Subjektif
1) Tuhan kekuatan bagi pasien
2) Tidak ada perasaan menyalahkan Tuhan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama , normal frekuensi normal
4) Tidak ada masalah selama dirawat
5) Pemecahan oleh pasien normal
6) Tidak ada keyakinan atau kepercayaan pasien yang bertentangan dengan
kesehatan
7) T,d ada nilai keyakinan atau kepercayaan terhadap pengobatan yang di jalani
b. Objektif
1) Perubahan perilaku, tidak menarik diri , tidak ada marah atau sarkasme , tidak
mudah tersingy, tidak mudah menangis
2) Menolak pengobatan tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama tidak
4) Tidak ada sikap yang menunjukkan permusuhan dengan tenaga kesehatan.

B. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 8,6g/dL 11,7-15,5
Leukosit 21030/mm3 3600 - 11000
Hematokrit 26,4% 35 - 47
Trombosit 493000/mm3 150000 - 400000
Eritrosit 3,34fl 3,8 - 5,2
MCV 79,1fl 80 -100
MCH 25,7pg 26-34
MCHC 32,5g/dl 32 - 36
2.
RDW 15,0% 11,5 - 14,5
MPV 8,1fl 7,0 - 11,0
 3. EKG : Normal Sinus Rhytm

4. Obat - obatan

Nama obat Dosis

Infus RL 20 Tpm
Omeprazole 4mg/jam
Ceftriaxon 3x500gram
Sucralfat 15cc/8 jam
Simvastaha 10mg/24jam
Memonidazolen 500B/8jam

Nacl 500B/1x
Ondansetron 4mg/12jam

A. PENGKAJIAN

Analisa data
No Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan
1. DS: Agen Pecedera Fisiolois Nyeri Akut
1) Pasien mengatakan nyeri ulu hati
seperti tertusuk-tusuk benda tajam
menjalar ke perut bagian bawah.
2) PQRST: Nyeri muncul seketika
ketika beraktivitas maupun tidak
beraktivitas, terlambat makan dan
makan makanan yang pedas, Qualitas
: Nyeri terasa seperti tertusuktusuk,
menjalar ke perut bagian bawah
Region : Nyeri di bagian perut
bawah, skala 5 (nyeri sedang),
Timming : Nyeri hilang timbul
DO:
1) Keadaan umum : tampak
meringis
 2) Tanda-tanda vital : tekanan darah
160/100 mmhg, Nadi : 68 x/menit,
pernapasan : 18x/menit, suhu : 37ºC
2. Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
pasien mengatakan cepat kenyang mencerna makanan
setelah makan, dan tidak dapat
menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang disediakan

Do:
pasien berat badan menurun minimal
10%

B. PHATWAYS KEPERAWATAN

1. Berdasarkan Konsep Dasar Penyakit Secara Teori

 2. Berdasarkan telaah Perjalanan Penyakit pada Pasein ( Kasus)

Dispepsia

Dispepsia Organik

Setres

Produksi HCL di HCL kontak dengan

lambung mukosa gaster

Mual Nyeri

Muntah Nyeri Akut

Hipovelemia

Defisit Nutrisi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis ( D.0077)

 Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)

D. PERENCANAAN
NO WAKTU TUJUAN & KRITERIA HASIL
DX (TGL/JAM)
1. Rabu Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
7/ 6/2023 keperawatan 1x30 menit Observasi
diharapkan tingkat nyeri dapat 
teratasi dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur menurun
- mual menurun
- frekuensi nadi membaik
- nafsu makan membaik
- pola tidur membaik
2 Rabu Setelah di lakukan tindakan
7/ 6/2023 keperawatan 1x30 menit di
harapkan Status Nutrisi Membaik, 
dengan kriteria hasil:
- Berat badanmembaik,
- Frekuensi makan membaik,
- Nafsu makan membaik.
RENCANA KEPERAWATAN
Lakukan pengkajiannyeri
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas atau
beratnya nyeri
 Observasi adanya petunjuk non
verbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan teknik non
farmakoligis : napas dalam,
terapi musik, relaksasi
 Anjurkan untukistirahat/tidur
untukmembantu
penurunannyeri
 Berikan informasi
nonfarmakologi
untukmendorong keluargadapat
terlibat dalamperawatan pasien
Menajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang
disukai, identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan dan
monitor berat badan
Terapeutik
 lakukanoral hygiene sebelum
makan jika perlu
 oral hygiene sebelurmmakan,
jika perlu,
 fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis.piramida makanan),
 sajikanmakanan secara
 E. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN / HASIL TANDA

(TGL/JAM) (S,O) TANGA
N
1. Rabu Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
7/6/ 2023 pasien skala 5
11.00 O : Pasien nampak kesakitan

1. 11.30 Mengajarkan S : Pasien mengatakan iya

pasienmelakukan teknik O : Pasien nampak mencobanya
napas dalam untuk dengan serius
mengurangi nyeri

1. 12.00 S : Pasein mengatakan bersedia

Mengukur tanda- untuk di ttv
tandavital O:
TD : 160/100mmHg
S : 37‘C
N : 68x/Menit
RR : 18x/menit

1. 12.30 melayani injeksi S : Pasien bersedia di injeksi

ceterolac40 mg/IV O : Pasien tampak kooperatif saat
untuk diberikan obat melalui injeksi
membantumengurangi
nyeri
2. 13.00 Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan bersedia
untuk menyikat gigi O : Pasien tampak
sebelummakan melakukannya
2 13.30 Memberikan makan S : Pasien mengatakan iya
pada pasien dengan O : Pasien tampak mencoba
posisi semi fowler untuk posisi semi fowler dan
 monitor mual dan masih agak mual
muntah
2 14.00 Monitor porsi makan S : Pasein mengatakan iya
yangdihabiskan oleh O : Makanan tampak tidak habis
pasien
1 Kamis, Identifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
31/5/2021 sudah berkurang
10.00 O : Skala nyeri 3
1 10.30 Memonitor tanda tanda S : Pasien mengatakan bersedia
vital untuk di ttv
O:
TTV
TD : 120/80mmHg
S : 36,1‘C
N : 68x/Menit
RR : 18x/menit

1 12.00 Kolaborasi pemberian S : Pasein mengatakan bersedia

analgetik (injeksi diberikan obat antibotic
antibiotic) O : Pasien tampak kooperatif saat
diberikan obat melalui injeksi
atibiotic
2 12.30 S : Pasien mengatakan bersedia
untuk di ttv
O:
 Ttv
TD : 110/87mmHg
S : 36,5‘C
N : 83x/Menit
RR : 20x/menit

2 13.00 Memberikan makan S : Pasein me ngatakan iya

pada pasien dengan O : Pasien tampak mencoba
 posisi semi fowler untuk posisi semi fowler dan
monitor mual dan tidak mual
muntah
2 14.00 Monitor porsi makan S : Pasien mengatakan iya
yangdihabiskan oleh O :Makanan pasien tampak habis
pasien

F. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

NO WAKTU RESPON PERKEMBANMGAN (SOAP) TANDA

(tTGL/ JAM) TANGAN
1 Rabu S:
7/6/ 2023  pasien mengatakan nyeri di uluhati

O:
 TTV TD : 160/100 mmhgS: 37ºC, N: 68x/menit, RR:
18x/menit, skala nyeri: 5 (nyeri sedang) pasien dapat
melakukankembali teknik napas dalam yang
diajarkan
A:
 Mmasalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. S:
 Pasien mengatakan mual sudah berkurang
O:
 Pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

1 Kamis, S:
7/6/2021  pasien mengatakan nyeri di uluhati sudah berkurang
 O:
 TTV TD : 120/80mmhgS: 36,1ºC, N: 68x/menit, RR:
18x/menit, skala nyeri: 5 (nyeri sedang) pasien dapat
melakukan kembali teknik napas dalam yang
diajarkan
A:
 Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. S:
 Pasien mengatakan mual sudah berkurang
O:
 Pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan
A : Masalah teratasi teratasi
P : lanjutkan intervensi