Nama Mahasiswa : Mufida

NIM : G3A021222
Tempat Praktek : Ruang Sulaiman 3 RS Roemani Muhammadiyah Semarang
Tanggal : 9 Mei – 11 Juni 2022

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Tempat & Tgl lahir : Semarang, 12 Juli 1949 (72 thn)
Gol Darah :-
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Banyumanik, Jawa Tengah
Diagnosa Medik : Hemiparesis dextra susp stroke

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.T
Umur : 64 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Istri
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan
b. Faktor Pencetus : Hemiparesis dextra susp stroke
c. Lamanya Keluhan : 1 hari sebelum masuk rumah sakit
d. Timbulnya keluhan : Mendadak..
e. Faktor yang memperberat : Pasien kesulitan untuk menggerakkan anggota gerak kanan
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg):
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan (tangan dan kaki) dirasa
sudah sejak kemarin siang mulanya ketika mau sholat dhuhur tiba-tiba tidak bisa
dugerakan sama sekali dan terjatuh.
 b.
Kecelakaan : -
c.
Pernah dirawat :
1) Penyakit : -
2) Waktu :-
d. Riwayat Operasi :-
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Klien mengatakan akan mencoba bersabar dan
menerima penyakitnya dengan lapang dada

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Tidak ada
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Tidak ada
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit : Tidak ada
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? : Rumah sakit
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/
kebiasaan olahraga) : Tidak ada
Merokok : Tidak
Alkohol : Tidak
Kebiasaan olahraga : Tidak

Obat/jamu yang
No Dosis Ket
biasa
dikonsumsi
Tidak ada

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan : Rp.3000.000,00
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : Bersih

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): Tidak ada diit khusus, Jumlah makan per hari: 3x/hari
2). Pola diit: Baik
Makan terakhir : Klien makan 3x dalam sehari dengan menu dari rumah sakit
3). Nafsu/selera makan: baik Mual : Tidak ada
4). Muntah : Tidak ada
5). Nyeri ulu hati :Tidak ada
6). Alergi makanan : Tidak ada
7). Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
8). Keluhan demam : Tidak ada
9). Pola minum / cairan : Baik
Jumlah minum: 500ml
Jenis : Air putih
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: Tidak ada
 b. Tanda (obyektif)

1). Suhu tubuh : 36,2 C

Diaforesis : Tidak ada
2). Berat badan: 70kg
Tinggi Badan :165cm
Turgor kulit : Baik
Tonus otot : Baik
3). Edema : Tidak ada
4). Ascites : Tidak ada
5). Integritas kulit perut: Baik lingkar abdomen: -
6). Distensi Vena jugularis : Tidak ada
7). Hernia / Masa : Tidak ada
8). Bau mulut / Halitosis : Tidak ada
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: Bersih

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN

LATIHAN PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea : Tidak ada
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
4). Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 20x/menit 2)Kedalaman : -
3) Simetris : Simetris
2). Penggunaan otot bantu nafas: Tidak Nafas cuping hidung : Tidak
3). Batuk: Tidak Sputum (Karakteristik Sputum) : -
4). Fremitus : Auskultasi bunyi nafas:Suara nafas normal
5). Egofoni : Tidak, Sianosis : Tidak
6). Perkusi : Sonor

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : Kesulitan menggerakkan anggota gerak kanan
Kemampuan merubah posisi : Perlu bantuan, Jelaskan : Pasien kesulitan
menggerakkan anggota tubuh bagian kanan.
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan
dll) : Perlu bantuan, Jelaskan : Pasien kesulitan menggerakkan
anggota tubuh bagian kanan
3). Toileting (BAB/BAK): Perlu bantuan, Jelaskan : Pasien kesulitan
menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas :Tidak ada
5). Mudah merasa kelelahan :Tidak
6). Toleransi terhadap aktifitas: Baik
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien terlihat kesulitan untuk
menggerakkan anggota gerak bagian kanan
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Baik
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : Ya
b). Kerapian berpakaian : Rapi
 4). Pengkajian neuromuskuler : Pasien mengalami kelemahan anggota gerak bagian
kanan
5). Masa/ tonus otot : Kelemahan pada anggota gerak kanan
Kekuatan otot : 3333
Postur : sedikit bungkuk
Rentang gerak : -
Deformitas : Tidak ada
6). Bau badan : Tidak ada
Bau mulut : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : Bersih tidak ada lesi
Kebersihan kuku : Bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur : Baik
Lama tidur : 8 jam/hari
2). Masalah berhubungan dengan tidur:
a). Insomnia : Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur : Tidak ada
c). Lain-lain : -

b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu : Tidak ada
2). Mata merah: Tidak ada
3). Sering menguap: Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak
5 tahun yang lalu
2). Riwayat edema kaki: Tidak ada
3). Penyembuhan lambat : Tidak ada
4). Rasa kesemutan: Tidak ada
5). Palpitasi : Tidak ada
Nyeri dada: Tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah : (TD: 130/70 mmHg)
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : 71x/menit
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis:....................... d) Radialis:......................
b). Femoralis:..................... e) Jugularis :................
c). Popliteal:..................... f) Dorsal Pedis:...........
4). Bunyi jantung: lub-dup, Frekuensi: 71x/mnt, reguler
5). Friksi Gesek : Tidak ada Murmur: Tidak ada
6). Ekstremitas : Kelemahan pada ektremitas kanan , Suhu: 36,2 C
Warna: sawo matang Tanda Homan : Tidak ada
7). Pengisian Kapiler: 1 detik , Varises: Tidak ada, Plebitis : -
8). Warna:- Membran, Mukosa: Merah muda , Bibir: Merah muda . Konjungtiva:
Tidak anemis
9). Bibir: Merah muda , Punggung kuku: Bersih , Sklera: tidak ikterus

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : Baik, Frekwensi: 1-3 kali, Konsistensi: Lembek
 2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomy/ileostomy) : Tidak
3). Kesulitan BAB: Tidak, Konstipasi : Tidak , Diare: Tidak
4). Penggunaan laksatif : Tidak ada
5). Waktu BAB terakhir: Pasien BAB setiap pagi hari
6). Riwayat perdarahan: Tidak terkaji, Hemoroid: Tidak
7). Riwayat inkontinensia alvi : Tidak terkaji
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : Tidak
9). Riwayat penggunaan diuretik : Tidak
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: Tidak
11). Kesulitan BAK: Tidak
12). Keluhan BAK lain : Tidak

b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi : Simetris, Abdomen membuncit : Tidak ada
b). Auskultasi
Bising usus : Normal
Bunyi abnormal : tidak ada
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: Tidak ada, Kembung : Tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain : Tidak ada
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : Tidak ada, Nyeri lepas: Tidak ada
(2). Distensi kandung kemih: Tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: Lunak
Massa : Tidak ada
Pola BAB : Normal
Konsistensi : Lembek
warna abnormal : Tidak ada
b). Pola BAK
Inkontinensia : Tidak ada
Retensi : Tidak ada
c). Karakteristik urine
Warna: Kuning
Jumlah : Tidak terkaji
Bau : Tidak terkaji
d). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy :
Tidak ada

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri : tidak ada
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) : -
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan
serta : -
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : -
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) : -
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : -
 2). Rasa ingin pingsan/ pusing: Ada, jelaskan: pasien
mengatakan badan pegal, lemas, pusing
3). Sakit kepala : Ada lokasi , Nyeri: tidak ada , Frekwensi : -
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi): Tidak ada
5). Kejang : Tidak ada
6). Mata: Penurunan penglihatan : Tidak ada
7). Pendengaran
Penurunan pendengaran : Tidak ada
Telinga berdengung : Tidak ada
8). Epistakasis : Tidak ada

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
3). Terorientasi/ disorientasi : Tidak
4). Persepsi sensori : Ilusi : Tidak , Halusinasi : Tidak , Delusi : Tidak
6). Memori :
Saat ini : Pasien hanya ingin diberi kesembuhan
Masa lalu : Tidak ada
7). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : Tidak ada
8). Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
Ukuran pupil : Tidak terkaji
9). Fascial drop : Tidak ada , Postur : Reflek
10). Penampilan umum tampak kesakitan: Tidak ada
Menjaga area sakit : Ya
Respon emosional : Tidak
Penyempitan fokus : Tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : Tidak ada
2). Obat-obatan : Tidak ada
3). Makanan : Tidak ada
4). Faktor Lingkungan : Tidak ada
a). Riwayat penyakit hub seksual : Tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah : Tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
6). Riwayat cidera : Tidak ada
7). Riwayat kejang : Tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh: 36,2 C
Diaforesis : Tidak
2). Integritas jaringan : Baik
3). Jaringan parut : Tidak ada
4). Kemerahan/pucat : Tidak ada
5). Adanya luka : Tidak ada
 6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain : Tidak ada
7). Faktor resiko: terpasang alat invasif : Tidak
8). Gangguan keseimbangan: Ada, Jelaskan : Pasien dapat menggerakkan
anggota gerak kiri namun kesulitan untuk menggerakkan anggota gerak
bagian kanan
9). Kekuatan umum : Kelemahan anggota gerak kanan, Tonus otot : 3333
parese atau paralisa : -

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : Baik
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : Tidak ada
3). Permasalahan selama aktifitas seksual : Tidak ada
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis : Tidak terkaji
5). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) : -
b). Riwayat kehamilan : -
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : -

b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis: Tidak terkaji
2). Kutil genital/ lesi: Tidak terkaji

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress: tidak terkaji
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : Dibantu
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
Memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) : mencari
pertolongan
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Berobat ke rumah sakit
5). Perasaan cemas/takut : Tidak ada
6). Perasaan katidakberdayaan: Tidak ada
7). Perasaan keputusasaan: Tidak ada
8). Konsep diri :
a). Citra diri : Positif
 b). Ideal diri : Untuk saat ini pasien ingin sembuh
c). Harga diri : Baik
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak ada
e). Konflik dalam peran : Tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : Tenang
2). Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital, ekspresi
wajah,dlll : Tidak ada

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : Istri
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : Istri
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan : Tidak ada
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Tidak
ada.

b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : Jelas
2). Tidak dapat dimengerti : Tidak
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : Tidak
4). Penggunaan alat bantu bicara: Tidak ada
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy: Tidak ada
6). Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain : Baik
7). Perilaku menarik diri : Tidak ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2). Perasaan menyalahkan Tuhan : Tidak ada
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan:
Pasien tetap menjalankan kewajiban ibadahnya sebagai umat
muslim yaitu sholat 5 waktu dengan posisi duduk
4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : Tidak ada
5). Pemecahan oleh pasien : Pemecahan keputusan pasien dibantu oleh keluarga
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : Tidak ada
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : Tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri : Tidak ada
 b). Marah/ sarkasme : Tidak
c). Mudah tersinggung : Tidak
d). Mudah menangis : Tidak
2). Menolak pengobatan : Tidak
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama : Tidak
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak ada

B. DATA PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium
ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS : pasien mengatakan badannya pegal, lemas, pusing. Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuskuler
Pasien mengatakan anggota gerak kanan (tangan dan kaki)
terasa lemah dan dirasa sudah sejak kemarin siang
mulanya ketika mau sholat dhuhur tiba-tiba tidak bisa
dugerakan sama sekali dan terjatuh

DO : kekuatan otot menurun (3), pasien terlihat lemas,

gerakan dibantu, N: 68x/menit, S: 36,2C, RR : 20x/menit,
GCS: 16

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.00085) Gangguan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskuler d.d. kekuatan otot menurun (4), pasien terlihat lemas, gerakan dibantu

RENCANA INTERVENSI
No Kriteria Hasil Rencana
1 Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam diharapkan : (1.06171) Dukungan ambulasi
Observasi
(L.05042) Mobilitas Fisik meningkat -Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Pergerakan ekstremitas meningkat -Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
-Kekuatan otot meningkat Terapeutik
-Gerakan terbatas menurun -Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
1 12 Mei 2022 -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333
-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
-Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333

-Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi S : pasien mengatakan ia kesulitan bergerak

O : pasien terlihat kesulitan dalam bergerak, harus dibantu

S: pasien berkata ia belum mengerti tentang edukasi perawat

O : pasien terlihat bingung
2 13 Mei 2022 -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333

-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333

-Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik S : pasien mengatakan ia kesulitan bergerak namun sedikit lebih
baik
O : pasien terlihat kesulitan dalam bergerak, harus dibantu

-Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi S: pasien berkata ia belum mengerti tentang edukasi perawat
O : pasien terlihat bingung
3 14 Mei -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
2022 O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333

-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333

-Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik S : pasien mengatakan ia kesulitan bergerak namun sedikit lebih
baik
O : bantuan saat gerak dikurangi

-Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi S: pasien berkata ia sudah mengerti tentang edukasi perawat
O : pasien terlihat paham dengan menganggukkan kepala

EVALUASI
No Waktu Evaluasi TTD
1 12 Mei 2022 S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing, kesulitan bergerak, belum mengerti tentang edukasi perawat
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333, terlihat kesulitan dalam bergerak, harus dibantu, terlihat bingung
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- CT scan
- Rawat inap
- Inf RL inj. Citicolin
- Captopril 6,25
2 13 Mei 2022 S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing, kesulitan bergerak namun sedikit lebih baik, belum mengerti tentang edukasi perawat
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333, terlihat kesulitan dalam bergerak, harus dibantu, terlihat bingung
 A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 14 Mei 2022 S : pasien mengatakan badan pegal, lemas, pusing, kesulitan bergerak namun sedikit lebih baik, ia sudah mengerti tentang edukasi perawat
O : RR:20x/menit, T:36,2C, GCS:16, kekuatan otot 3333, terlihat kesulitan dalam bergerak, bantuan saat gerak dikurangi, terlihat paham
dengan menganggukkan kepala
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan