ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C
DI BANGSAL DAHLIA RSUD MUNTILAN MAGELANG

Disusun oleh :

Dimas Ade Saputra 21.0604.0040

PROGRAM STUDIPROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2022
 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

Nama Mahasiswa : Dimas Ade Saputra

Semester/Tingkat : 1 / Satu Profesi Ners
Tempat Praktek : Dahlia RSUD Muntilan
Tanggal Pengkajian : 04-10-2022

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. C
2. Alamat : Semawung, Muntilan, Magelang
3. Agama : Islam
4. Tanggal masuk RS/RB : 31 Desember 1945
5. Nomor Rekam Medis : 366688
6. Bangsal : Dahlia

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama : Dada terasa sesak
- Riwayat Penyakit Sekarang : Dada terasa sesak saat beraktifitas, Batuk sudah 2
hari
- Alasan masuk rumah sakit: Sesak nafas
- Tekanan darah : 188/99 mmHg
- Nadi : 119x/menit
- Suhu : 36,8˚c
- Respirasi : 26x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Struck selama 6 bulan terakhir

c. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Berobat ke puskesmas
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan jarang berolahraga

d. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Berpenghasilan rendah, BPJS

e. Pengobatan sekarang
No Nama obat Dosis Manfaat
1. Inj 2x250mg Menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuh
Ceftriaxone bakteri
2. Cudipront 2x1 cc Untuk meredakan batuk

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 57 kg
2) TB sekarang : 158 cm
3) Lingkar perut : 62 cm
4) Lingkar kepala : 42 cm
5) Lingkar dada : 96 cm
6) Lingkar lengan atas : 18 cm
7) IMT : 22 (Ideal)

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Leukosit 6.38
Netrofil 10.56
Eritosit 4.41
Hemoglobin 13.3
Hematokrit 38.7
Trombosit 203*
MVP 5.27*
RDW-CV 11.3*
Naturium (Na) 136.0
Kalium (K) 3.40*
Klonda (Cl) 106*

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut hitam sedikit beruban dan bersih, turgor kulit kembali sekitar <3 detik,
mukosa bibir tidak anemis, conjungtiva tidak anemis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Nafsu makan klien baik 3× sehari, habis satu porsi

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Dibantu keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien tidak ada gangguan menelan

g. Penilaian Status Gizi

 Gizi baik

h. Pola asupan cairan

minum=750cc
infus=500cc
urine=500cc
feses=100cc

i. Cairan masuk
minum=750cc
infus=500cc
injeksi=6cc

j. Cairan keluar
urine300cc
feses=100cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan Masuk - Cairan Keluar - IWL
= 1256 - 400 – 200
= 656 cc

l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada jejas
Auskultasi : Terdengar bising usus 16x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 3-4×/hari , Frekuensi 200cc

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada riwayat kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna urine kuning, bau khas urine volume 300 ml

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Baik, 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi

c. Sistem Integument
 1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit Sawo Matang turgor kulit elastis

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan tidur 6-7 jam
2) Insomnia : Klien mengatakan tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olah raga : Klien mengatakan tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

6) ROM
7) Resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung
2) Edema esktremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
bantu pernafasan, irama nafas irreguler
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
3) Kemampuan bernafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
: Aktif
: Klien memiliki resiko cidera
: Tidak ada penyakit jantung
: Tidak ada adema ekstremitas
: 137/74 mmHg
:-
: Normal
: Dada simetris, tidak ada jejas, penggunaan otot
: Getaran pada paru-paru kiri dan kanan sama
: Pekak
: Suara jantung Lupdup
: Klien merasakan sesak nafas
: Klien menggunakan alat bantu pernafasan
: Menggunakan O2 binasal kanul 3ml
: Suara nafas ronghi
: Kanan dan kiri simetris tidak ada luka
: Tidak teraba massa
: Sonor
: Vasikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit: Klien kurang mengetahui tentang penyakit
4) Orientasi (waktu, tempat, orang : Klien kesulitan dalam pendengaran
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak memiliki penyakit jantung
2) Sakit kepala : Klien merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Klien menggunakan alat bantu O2 binasal
kanul
4) Penginderaan : Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Klien mengalami kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Terdapat perasaan takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Ibu
2) Orang terdekat : Anak
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Tidak ada
2) Kemampan untuk mengatasi : Baik
3) Perilaku yang menampakkan cemas: tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak mengikuti
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak
 11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
: Klien mengatakan tidak menderita
hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Saat beraktifitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Dada bagian kiri
4) Scala (berapa skalanya) : 5 (sedang)
5) Time (waktu) : 15 menit

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji

c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan
Jam Pemeriksaan
04/10/2022 Leukosit 6.38 4.79 - 11.34 ribu/ul
Netrofil 10.56 2.0-7.5 10^3.ul
Eritosit 4.41 4.11 – 5.55 10^6/uL
Hemoglobin 13.3 10.85 – 14.9 Gr/dl
Hematokrit 38.7 34 – 45.1 %
Trombosit 203* 216 – 541 Ribu/Ul
MVP 5.27* 7.2 – 11.1 fL
RDW-CV 11.3* 11.3 – 14.6 %
Naturium (Na) 136.0 135 – 147 Mmol/L
Kalium (K) 3.40* 2.5 – 5 Mmol/L
Klonda (Cl) 106* 95 – 105 Mmol/L
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA
DAN JAM
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIA
N (GEJALA) (TANDA)
1. 4/10/2022 - Klien mengatakan sesak nafas - Klien tampak lemas dan pucat
- Klien mengatakan batuk - Klien tampak menggunakan
berdahak dan dahak susah alat bantu pernafasan binasal
unuk dikelurkan kanul 3liter
- Klien mengatakan pusing - Adanya sekret kental dijalan
- Klien mengaakan nyeri pada nafas
dada bagian kiri - Klien tampak memeganggi
dada bagian kiri
P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diTsuk-tusuk TD: 188/99 mmHg
R: Dada bagian kiri N : 119 x/menit
S: 5 (sedang) S : 36,8˚C
T: Hilang timbul RR: 26x/menit
SPO2 : 96 %
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
& Jam
1. 04/10/22 DS: Pola nafas Fisiologis I
Jam - Klein mengatakan sesak tidak efektif
07.00 nafas (D.0005)
- Klien mengatakan
batuk berdahak dan
dahak susah untuk
dikeluarkan

DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien tampak
menggunakan alat
bantu pernafasan
binasal kanul 3 liter
TD: 188/99 mmHg
N : 119x/menit
S : 36,8C
RR: 26x/menit
SPO: 96%

2. 04/10/22 DS: Nyeri akut Cidera biologis II

Jam - Klien mengatakan nyeri (D.0077)
07.00 pada dada bagian kiri

P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang

DO:
- Klien tampak
memeganggi dada
bagian kiri
- Klien tampak merintih
 P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang

RENCANA KEPERAWATAN

Tangga
Diagnosa
l
No. Keperawat Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan
an
Jam
1. 04/10/ Pola Setelah dilakukan O 1. posisikan
22 nafas Tindakan keperawatan - monitor pola pasien
Jam tidak Selama 2×24 jam nafas (frekuensi, dengan
07.00 efektif diharapkan kedalaman, posisi semi
b/d - ventilasi semenit
usaha nafas) fowler
hiperventi meningkat
lasi - monitor bunyi 2. untuk
- dispnea menurun
(D.0005) nafas tambahan mengetahui
- penggunaan otot
(mengi, status
bantu nafas
wheezing, perkembang
menurun
ronkhi) an pasien
- pernafasan cuping hidung
- monitor sputum 3. untuk
menurun
T menjaga
- frekuensi nafas membaik
- pertahankan agar pasien
kepetenan jalan tidak
nafas dengan dehidrasi
head-tilt
posisikan semi
 fowler
- lakukan
fisioterapi dada
- lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
- lakukan
hiperoksigenasi
- berikan oksigen
jika perlu
E
- ajarkan batuk
efektif

K
Kolaborasikan
dengan pemberian
bronkodilator,ekspok
toran,mukolitin, jika
perlu

Setelah dilakukan 1. untuk

2. 05/10/ Nyeri Tindakan keperawatan O
- identifikasi mengetahui
22 akut b/d selama 2×24 jam
diharapkan lokasi, kualitas
Jam perubaha
07.00 n pola karakteristik,dura nyeri pasien
nafas - keluhan nyeri menurun si, 2. untuk terapi
(D.0077) - kesulitan tidur menurun frekuensi,kualita penyembuha
- pola nafas membaik s, intensitas nyeri n pasien
- pola tidur membaik 3. untuk
- identifikasikan
skala nyeri meredakan
nyeri pada
T pasien
- berikan terapi
non farmakologi
untuk
mengguranggi
rasa nyeri
E
- jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
 K
- kolaborasi
pemberian
analgenik

3.

IMPLEMENTASI

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)

1. 04/10/2022 Pola nafas - memonitor ttv DO: pasien mengatakan nyeri

Jam 07.00 tidak efektif dan status pada dada bagian kiri
b/d pernafasan DS: Pasien tampak merintih
hiperventilasi kesakitan
- memposisikan
(D.0005) P: beraktifitas
pasien untuk Q: seperti ditusuk-tusuk
memaksimalkan R: dada kiri
ventilasi S: 6 (sedang)
- memberikan T: kadang-kadang
edukasi pasien
semi fowler DO:
pasien tampak mengerti apa
- kolaborasikan
yang dijelaskan
pemberian DS:
nebulizer dan pasien tampak mempraktekan
injekasi apa yang dijelaskan oleh
tenaga kesehatan
2. 04/10/22 Nyeri akut b/d - mengidentifikasi DO: pasien mengatakan
Jam 07.00 perubahan pola nyeri pada nyaman menggunakan O2
nafas pasien dengan binasal kanul
(D.0077) DS: Pasien tampak tenang
pendekatan
TD: 188/99 mmHg
PQRST
N : 119x/menit
- memberikan
S : 36,8C
teknik non
RR: 26x/menit
farmakologi
SPO: 96%
kepada pasien
- mengajarkan DO: pasien mengatakan
kepada pasien nyaman dengan posisi semi
teknik fowler
relaksrtasi DS: pasien tampak tenang
dengan posisi semi fowler
dikstasi
- kolaborasikan DO:
pemberian Pasien mengerti tentang apa
analgenik yang dijelaskan
DS:
pasien tampak mempraktekan
sendiri apa yang sudah
dijelaskan
3. 05/10/2022 Pola nafas - memonitor ttv DO: pasien mengatakan masih
Jam 07.00 tidak efektif dan status nyeri pada dada bagian kiri
b/d
pernafasan DS: Pasien tampak merintih
hiperventilasi
- memposisikan kesakitan
(D.0005)
pasien untuk P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
memaksimalkan
R: dada kiri
ventilasi S: 3 (ringan)
- memberikan T: kadang-kadang
edukasi pasien
semi fowler DO: pasien tampak mengerti
- kolaborasikan apa yang dijelaskan
DS: pasien tampak
pemberian
mempraktekan sendiri apa
nebulizer dan yang dijelaskan oleh tenaga
injekasi kesehatan

4. 05/10/22 Nyeri akut b/d - mengidentifikasi DO:

perubahan pola nyeri pada pasien mengatakan nyaman
nafas pasien dengan menggunakan O2 binasal
(D.0077)
pendekatan kanul
DS:
 PQRST Pasien tampak tenang
- memberikan TD: 140/72 mmHg
teknik non N : 119/menit
farmakologi S : 36,8C
kepada pasien RR: 24x/menit
- mengajarkan SPO: 96%
kepada pasien
DO:
teknik pasien mengatakan nyaman
relaksrtasi dengan posisi semi fowler
dikstasi DS:
- kolaborasikan pasien tampak tenang dengan
pemberian posisi semi fowler
analgenik
DO:
Pasien mengerti tentang apa
yang dijelaskan
DS:
pasien tampak mempraktekan
sendiri apa yang sudah
dijelaskan
 FORMAT EVALUASI

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1. 04/10/2022 Pola nafas S:
Jam 07.00 tidak efektif pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
b/d menggunakan nasal kanul
hiperventilasi O:
(D.0005) pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan
nasal kanul
TD: 188/99 mmHg
N : 119/menit
S : 36,8C
RR: 26x/menit
Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- monitor ttv dan status pernafasan
- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

2. 04/10/2022 Nyeri akut b/d S:

Jam 07,00 perubahan pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri
pola nafas bawah
(D.0077) O:
pasien tampak memeganggi dada bagian kiri
bawah
P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 6 (sedang)
T: kadang-kadang

A:
maslah nyeri pada pasien teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi
- pemberian obat analgenik

S:
3. 05/10/2022 Pola nafas pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
Jam 07.00 tidak efektif menggunakan nasal kanul
b/d O:
hiperventilasi pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan
(D.0005) nasal kanul
TD: 140/72 mmHg
N : 119x/menit
S : 36,8C
RR: 24xmenit
SPO:96%
A: Malah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- monitor ttv dan status pernafasan
- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

S:
4. 05/10/2022 Nyeri akut b/d pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri bawah
Jam 07.00 perubahan O:
pola nafas pasien tampak memeganggi dada bagian kiri
(D.0077) bawah
P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 3 (ringan)
T: kadang-kadang

A: masalah teratasi dengan turun skala nyeri dari

6 menjadi 3
P: lanjutkan intervensi
- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi
- pemberian obat analgenik