PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Anggie, Audrey, Denis, Azhar (Kelompok 8)

Semester/Tingkat : 3/II
Tempat Praktek : RS Husada
Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn.A
2. Umur : 56 Tahun
3. Alamat : Jl. Deparlu No. 04 A Kel.Cilandak Barat Kec.Cilandak
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 08 Oktober 2021
6. Nomor Rekam Medis : 00412568
7. Diagnosa medis : Covid/ARDS
8. Bangsal : ICU

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit : Pasien sesak napas
- Tekanan darah : 140/110 mmHg
- Nadi : 115 x/menit
- Suhu : 38,80 C
- Respirasi : 40 x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Tidak ada

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Istirahat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................ ..............
..............................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Paracetamol 500 mg Analgetik dan Mengatasi
Antipiretik demam dan sakit
kepala
2. Azitromycin 500 mg Antibiotik Mengatasi infeksi
virus.
3. Oseltamivir 100 mg Antibiotik Mematikan virus
4. Becom C 500 mg Vitamin C Membantu
memenuhi
kebutuhan
multivitamin

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 75kg dan BB sekarang : 75kg
2) Lingkar perut :-
3) Lingkar kepala :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkar lengan atas : -
6) IMT :-
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Hemoglobin : 13,6 g/dl
Hemotokrit : 40 %
PC02 : 43,5 mmol

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
- Tampak lemas
- Turgor kulit baik
- Bibir terlihat pucat
 d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Diet sonde melalui NGT

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Lemas

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Pasien tidak dapat menelan

g. Penilaian Status Gizi

Status nutrisi gizi terpantau oleh NGT

h. Pola asupan cairan

asupan cairan terkontrol Dengan selang NGT
Air mineral 3x/100ml (setelah pemberian nutrisi melalui ngt)
asupan cairan terkontrol melalui infuse 3kolf x sehari /Nacl 500ml
i. Cairan masuk
Melalui NGT (Air mineral 300ml/hari)
Infus (Nacl 1500ml/hari/24 jam)

j. Cairan keluar
Urine (1200cc/hari)

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri saat ditekan
Perkusi : typani (kuadran 2,3,4) pekak

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Normal
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
1200cc/hari
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
 __________________________________________________________________
__________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB 1x sehari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Turgor kulit baik

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 19.00
2) Insomnia : Tidak Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Obat dan sleep hygiene
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga : 1x seminggu
3) ADL
a) Makan : melalui NGT
b) Toileting : Baik
c) Kebersihan : dibantu oleh perawat
d) Berpakaian : dibantu oleh perawat
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :

6) ROM :-
7) Resiko untuk cidera :-

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :-
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : -
 5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : tidak ada nyeri
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 : Terpasang IVFD dan Oksigen NRM (10ltr/menit)
3) Kemampuan bernafas : Tidak adekuat
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Batuk, suara napas ronchi
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMK
2) Kurang pengetahuan : Ya
3) Pengetahuan tentang penyakit: Kurang mengerti
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak
2) Sakit kepala : Ya
3) Penggunaan alat bantu : Tidak
4) Penginderaan : Cukup baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak
3) Keinginan untuk mencederai : tidak
4) Adanya luka/cacat : tidak

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
 4) Perubahan gaya hidup : Ya
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :-
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan papsmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : ya
2) Kemampan untuk mengatasi : diberikan motivasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Terlihat gelisah

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Majelis
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :-
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum
JAM 07.00 12.00 18.00
TD 140/110mmHg 200/100 120/90 mmHg
mmhg
TTV NADI 115x/menit 110x/menit 90x/menit
RR 40x/menit 30x/menit 23x/menit
SUHU 38,80 C 37,80 C 32,70 C
EYE Tidak ada edem Tidak ada edem Tidak ada edem
GCS MOTORIK lemah lemah lemah
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : 900ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : 300ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : 1500ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot
infus)
- Metabolisme : 5 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL :2700 ml

Output :
- Urin : 1200ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : 200 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : 300 ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL : ______ ml
 TOTAL : 1700 ml

Balance (input – output):

Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum
Makan
INPUT
Infus
Metabolisme
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance cairan Total

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal