PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Syariifuddin Hibatulloh

Semester/Tingkat :2/1
Tempat Praktek : Rumah
Tanggal Pengkajian :4 Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :Tn.B
2. Umur : 53 Tahun
3. Alamat : Beseran, RT.02, RW01, Kaliangkrik, Magelang
4. Agama :Islam
5. Tanggal masuk RS/RB :Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
-Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma
-Pasien bila kelelahan asmanya kambuh

- Riwayat Penyakit Sekarang :

-Asam Urat

- Alasan masuk rumah sakit:

-Tidak terkaji

- Tekanan darah :130/80mmHg

- Nadi :80x/menit
- Suhu :36,8’C
- Respirasi :22x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mempunyai penyakit asma dan maag
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Meloxicam Awal 7,5 mg, 1x per Meredakan gejala radang
hari sendi

2. Allupurinol Awal 100 mg oral Menurunkan kadar asam

sekali sehari urat

3. Piroxicam 20 mg sehari sekali Meredakan tanda

ata 10 mg sehari peradangan seperti nyeri
dua kali dan pembengkakan
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Pasien pergi ke RS Lestari untuk berkonsultasi dengan dokter
- Pola hidup ( Mengurangi aktivitas, Menjaga pola makan,)

e.
Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien memiliki asuransi kesehatan yaitu ASKES
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Meloxicam Awal 7,5 Meredakan gejala radang sendi
mg, 1x per
hari

2. Allupurinol Awal 100 Menurunkan kadar asam urat

mg oral
sekali
sehari

3. Piroxicam 20 mg Meredakan tanda peradangan

sehari seperti nyeri dan pembengkakan
sekali ata
10 mg
sehari dua
kali

4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 54 dan BB sekarang: 54
2) Tinggi Badan :152
3) Lingkar perut :80
4) Lingkar kepala :tidak terkaji
5) Lingkar dada :tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas :tidak terkaji
7) IMT :23.4
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
-Tidak terkaji

C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
-Rambut berwarna putih pendek
-mukosa bibir lembab
-kongjungtivita tidak
c. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
-Tidak Terkaji

d. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

-Tidak terkaji
 e. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak mengalami
f. Penilaian Status Gizi
Tidak terkaji
g. Cairan masuk
-Makan: Pasien makan 3 kali sehari secara teratur dengan porsi normal
-Minum:Pasien minum 6-7 gelas sehari
h. Cairan keluar
BAK: 5Xsehari
BAB: 2Xsehari
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Penilain status cairan tidak terkaji karena kuantitas secara spesifik pada cairan masuk dan cairan
keluar
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :Tidak ada luka
Auskultasi :Bising usus 20x/menit
Palpasi :Ada
Perkusi :bunyi tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi :5 x sehari
Ketidak nyamanan :Pasien tidak mengalami ketidanyamanan saat urinisasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
-Pasien tidak memiliki riwayat kelainan pada kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Warna :Putih
Bau :Khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
-Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi :2 xSehari
Konsistensi :Lembek
Warna :Kuning
Bau :Khas

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

-Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Hidrasi :Kering akral
Warna :Sawo matang
Suhu :Hangat
Edama :Tidak ada edama pada kulit

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :8 jam(malam)
2) Insomnia :Pasien Tidak memiliki riwayat Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :Petani
2) Kebiasaan olah raga :Rutin/Pasien berolah raga setiap hari dipagi hari
3) ADL
 a) Makan :Tidak perlu bantuan orang Lain
b) Toileting :Tidak Perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan :Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian :Tidak perlu bantuan orang lain
4) Kekuatan otot : 4 4
4 4
5) ROM :Pasien tidak melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera :Pasien tidak memiliki resiko cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas :Tidak terdapat edema pada di seluruh ekstreminitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :125/80mmHg dan 65x/menit
b) Duduk :140/80mmHg dan 70x/Menit
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :Ictus cordas tidak tampak
b) Palpasi :Ictus cordis Teraba
c) Perkusi :Pekak
d) Auskultasi :S1 S2 reguler
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :-
2) Penggunaan O2 :-
3) Kemampuan bernafas :Reguler
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
-
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada nafas tambahan
b) Palpasi :Tidak ada nyeri
c) Perkusi :Bunyi sonar
d) Auskultasi :Suara vesikular

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :S1
2) Pengetahuan tentang penyakit:Pasien mengetahui penyakit asam urat
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) :Pening disorientasi

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
Pengecap:Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
:Pasien Tidak memiliki riwayat penyakit jantung
:Pasien tidak mngeluh sakit kepala
:Pasien tidak menggunkana alat bantu
:Pengelihatan:Baik Pendengaran:Baik Penciuman:Baik
:Pasien menggunakan bahasa jawa dan indonesia
:Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :Pasien sempat merasakan cemas saat penyakitnya kambuh
disertai masuk angin,karena nafas menjadi berat
2) Perasaan putus asa/kehilangan :Pasien tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai :Pasien tidak memilikikeinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat :Pasien tidak memiliki luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
 1) Status hubungan :Kawin
2) Orang terdekat :Keluarga
3) Perubahan konflik/peran :Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup :Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain :Pasien berinteraksi baik dengan siapapun

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :Pasien tidak memiliki masalah seksual
2) Periode menstruasi :Pasien tidak mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan :Pasien tidak menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien sempat merasakan cemas saat penyakitnya kambuh
disertai masuk angin,karena nafas menjadi berat
2) Kemampan untuk mengatasi :untuk mengatasinya pasien sering berkonsultasi dengan
dokter dan berprilaku hidup sehat
3) Perilaku yang menampakkan cemas Pasien gelisah:

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :Pasien sering sholat di masjid
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :pasien sering membantu kerja bakti setiap minngunya
3) Kegiatan kebudayaan :Pasien sering mendengarkan lagu lagu jawa
4) Kemampuan memecahkan masalah :Pasien mampu memecahkan masalahnya sendiri
dan kadang beserta keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune :Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
c. Tanda infeksi :Pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

-Pasien tidak memiliki Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi

neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):-
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Time (waktu) :5 menit(kemudian hilang secara perlahan)
b. Rasa tidak nyaman lainnya :Bernafas mengeluarkan suara, disertai batuk dan keluar riak
c. Gejala yang menyertai :Sulit bernafas

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :Lansia
b. DDST (Form dilampirkan) :Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM
 Tanggal & Hasil
Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan

Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak
terkaji terkaji

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
Selasa,30 juli DS :  Kadar asam urat 4,2mg/dl
2020 pukul 16.00  Tn.B mengeluh seluruh  TTV : TD : 130/80 mmHg N :
persendian kaki kiri terasa sakit 80 x/m
saat melakukan aktifitas yang RR : 22 x/m
berlebihan. S : 36,8°C
 Keluarga Tn.B tidak tahu DO :
bagaimana cara mengurangi rasa  Seluruh bagian persendian kaki kiri
sakit saat penyakit asam uratnya masih tampak kaku
kambuh.
 Tn.B mengatakan periksa terakhir
kali 2 bulan yang lalu, kadar asam
urat dalam darahnya 4,2mg/dl.
 DS :
 Tn.B mengatakan kalau kakinya
terasa sakit tidak bisa melakukan
aktifitas
 Pasien masih terlihat sedikit
pincang dalam berjalan
 Keadaan rumah terlihat kotor,
banyak barang-barang
berserakan dan tidak diletakan di
tempatnya
Keadaan lantai rumah masih semen dan
belum rata
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

N Tanggal&Ja Proble
DATA Etiologi Paraf
o m m
Selasa, 30 DS : akibat Asam (Syariifuddi
juli 2020  Tn.B mengatakan kalau Urat n
puku 17.00 kakinya terasa sakit tidak pembentuk Hibatulloh)
bisa melakukan aktifitas
 Pasien masih terlihat an langsung
sedikit pincang dalam
berjalan asam urat
 Keadaan rumah terlihat
kotor, banyak barang- yang
barang berserakan dan
tidak diletakan di berlebih.
tempatnya
Keadaan lantai rumah masih
semen dan belum rata
 Kadar asam urat 4,2mg/dl
 TTV :
 TD:130/80mmHg
 N : 80 x/m
 RR : 22 x/m
 S : 36,8°C
DO :
 Seluruh bagian persendian
kaki kiri masih tampak
kaku

PrioritasMasalah:
1.
2.
3.
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
Nyeri persendian O· Memberikan
Kamis,30 pada Tn.B b/d pendidikan kesehatan
Juli 2020 ketidakmampuan tentang perawatan
keluarga penyakit Gout Artritis.
melakukan
perawatan pada Yang meliputi pengertian,
anggota keluarga faktor penyebab, tanda
yang sakit (Gout gejala, komplikasi,
Artritis) makanan yang perlu
dihindari dan cara
Resiko tinggi pencegahan pada penyakit
gangguan Gout Artritis.
pergerakan pada ·P Memberikan
Tn.B b/d pendidikan kesehatan
ketidakmampuan tentang Range Of Motion
keluarga (ROM), yang meliputi
melakukan pengertian, tujuan gerakan
perawatan pada ROM, manfaat gerakan
anggota keluarga ROM, prinsip latihan ROM,
yang sakit (Gout dan jenis – jenis ROM.
Artritis) Penulis juga mengajarkan
secara langsung pada
pasien gerakan-gerakan
ROM
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis :Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Tanggal&Ja Respon
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Paraf
m (Data Subyektif Dan Obyektif)
Nyeri persendian S: DS : (Syariifuddin
Kamis, 30 pada Tn.B b/d Keluarga  Tn.B mengeluh Hibatulloh)
Juli 2020 ketidakmampuan mengatak seluruh persendian
keluarga an belum kaki kiri terasa sakit
pukul17.00
melakukan begitu saat melakukan
perawatan pada paham aktifitas yang
anggota keluarga seputar berlebihan.
yang sakit (Gout penyakit  Keluarga Tn.B tidak
Artritis) Gout tahu bagaimana cara
Artritis mengurangi rasa
Resiko tinggi dan sakit saat penyakit
gangguan bersedia asam uratnya
pergerakan pada diberikan kambuh.
Tn.B b/d penyuluh  Tn.B mengatakan
ketidakmampuan an. periksa terakhir kali 2
keluarga melakukan O: bulan yang lalu,
perawatan pada Keluarga kadar asam urat
anggota keluarga dapat dalam darahnya
yang sakit (Gout menyebut 4,2mg/dl.
Artritis) kan
pengertia
n dari
Gout
Artritis,
keluarga
dapat
menyebut
kan 3 dari
5
penyebab
Gout
Artritis
yaitu
kegemuka
n,
kelaparan
dan efek
obat,
keluarga
dapat
menyebut
kan 2 dari
5 tanda
yaitu
nyeri dan
pusing.
A : Nyeri
persendia
n pada
Tn.B b/d
ketidakma
mpuan
keluarga
melakuka
n
perawata
n pada
anggota
keluarga
yang sakit
(Gout
Artritis),
TUK I dan
II
tercapai.
Planning :
Mengajarkan
manajemen
nyeri (ROM)

DS :
 Tn.B mengatakan kalau
kakinya terasa sakit tidak
bisa melakukan aktifitas
 Pasien masih terlihat sedikit
pincang dalam berjalan
 Keadaan rumah terlihat
kotor, banyak barang-
barang berserakan dan tidak
diletakan di tempatnya
Keadaan lantai rumah masih semen
dan belum rata
 Kadar asam urat 4,2mg/dl
 TTV :
 TD :130/80mmHg
 N : 80 x/m
 RR : 22 x/m
 S : 36,8°C
DO :
 Seluruh bagian persendian
kaki kiri masih tampak kaku
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Tanggal Dan Evaluasi

No DiagnosaKeperawatan Paraf
Jam (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 Kamis,30 juli Nyeri persendian S :Keluarga mengatakan belum
2020 pukul pada Tn.B b/d begitu paham seputar penyakit
17.00 ketidakmampuan Gout Artritis dan bersedia (Syariifuddin
keluarga diberikan penyuluhan. H
melakukan O : Keluarga dapat menyebutkan
perawatan pada pengertian dari Gout Artritis,
anggota keluarga keluarga dapat menyebutkan 3
yang sakit (Gout dari 5 penyebab Gout Artritis
Artritis) yaitu kegemukan, kelaparan dan
efek obat, keluarga dapat
Resiko tinggi menyebutkan 2 dari 5 tanda yaitu
gangguan nyeri dan pusing.
pergerakan pada A : Nyeri persendian pada Tn.B
Tn.B b/d b/d ketidakmampuan keluarga
ketidakmampuan melakukan perawatan pada
keluarga melakukan anggota keluarga yang sakit (Gout
perawatan pada Artritis), TUK I dan II tercapai.
anggota keluarga P : Mengajarkan manajemen nyeri
yang sakit (Gout (ROM)
Artritis)

S : Keluarga Tn.B tidak tahu bagaimana cara

2 Kamis,6
mengurangi rasa sakit saat penyakit asam uratnya (Syariifuddin
Agustus 2020
kambuh dan bersedia diajarkan teknik ROM. Hibatulloh
O : Tn.B sangat antusias mengikuti setiap gerakan-
gerakan yang diperagakan, Tn.B aktif bertanya
untuk setiap gerakan yang belum paham, Tn.B
dapat mengulangi setiap gerakan secara mandiri
setelah di ulang-ulang beberapa kali.
A : Nyeri persendian pada Tn.B b/d
ketidakmampuan keluarga melakukan perawatan
pada anggota keluarga yang sakit (Gout Artritis).
TUK III, IV dan V tercapai.
P : Intervensi dihentikan
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa