BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU

DATA KLIEN

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 22-01-1953
4. Umur : 65 Tahun
5. Pekerjaan : wiraswasta
6. Pendidikan : SD
7. Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
8. Alamat : Ling Panjunan RT 03 RW 04 Desa/Kel. Kota kulon Kec.
Sumedang Selatan Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa
Barat
9. Agama : Islam
10.Status : Kawin
11.Tanggal masuk RS : 28 mei 2018
12.Nomor Rekam Medis : 718858
13.Diagnosa medis :
B. DATA PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Ny. U
2. Umur : 58 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan Klien : Istri
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : SDA

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
 - Keluhan utama : Sesak nafas 1 hari SMRS
- Alasan masuk rumah sakit : Klien mengeluh sesak nafas 1 hari sebelum
masuk rumah sakit , klien mengeluh sesak bertambah berat apabila
beraktivitas dan berkurang apabila diistirahatkan, sesak dirasakan seperti
tercekik, sesak dirasakan pada daerah dada tidak menyebar ke abdomen,
sesak dirasakan secara terus menerus.
 T ekanan darah : 125/85 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 Suhu : 36 °C
 Respirasi : 29 x/menit
 saturasi : 98
 MAP : 95
b. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien pernah mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
c. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit seperti
klien
d. Riwayat Pengobatan
klien hanya mengkonsumsi obat warung
e. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit :
klien beli obat warung
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
klien seorang perokok sehari bisa menghabiskan 6 bungkus rokok dan
peminum kopi.
f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
keluarga mengatakan Tn. A sekarang tidak bekerja.

g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis

1. mp 2x125 mg
 2. combiven 1

3. Dexa 2x1 amp

4. Profofol 3 cc

5. cetriaxone 1x2 g

6. Aminofluid 30 cc

7. Omz 1x300

8. Ramipril 5 mg

9. Amiodipin 1x1 10 mg

10. Pct 3x500 ml

11. RL 500 ml

Phntidin 25 mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA:
1) BB biasanya: 60 kg dan BB sekarang: 57 kg
2) TB : 161cm
3) Lingkar perut : 66 cm
4) Lingkar kepala : 47 cm
5) Lingkar dada : 72 cm
6) Lingkar lengan atas : 23 cm
7) Lingkar perut : 66 cm
8) IMT : BB : (TB)2 = 57 : (161)2 = 57 : 25.921 =
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut Klien tampak lurus dan terdapat banyak uban, Tekstur rambut lembut,
mukosa bibir kering, conjungtiva anemis, tugor kulit kembali < 2 detik dan kulit
lembab
 d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Nafsu makan baik, jenis makanan yaitu diberikan susu entramix 3x sehari
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
saat di lakukan pengkajian klien dalam keadaan tidak sadat
(DPO)
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
tidak ada masalah saat menelan
g. Pola asupan cairan
Asupan cairan klien melalui infus serta obat 24 jam dan makan melalui NGT
h. Cairan masuk
 Cairan infus ( RL, serta obat obatan injeksi)
 Air putih
 Metabolisme
i. Cairan keluar
 Urin
 Feses
 Iwl
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Terlampir pada catatan perkembangan
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, dan simetris antara kiri dan kanan tidak
ada distensi kandung kemih, tidak ada lesi dan asites tidak ada.
Auskultasi : Bising Usus 10 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidak nyamanan)
klien terpasang kateter Jumlah urine
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada riwayat kelainan kandung kemih
 3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urin cc, warna kuning
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak terjadi distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB ± 1 / hari dan klien memakai pampers
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
 Tidak ada integritasi kulit
 Tugor kulit : lembab
 Warna kulit : sawo matang
 Suhu kulit : 36,1̊c

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : klien dalam keadaan DPO
2) Insomnia : tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : WIRASWASTA
2) Kebiasaan olah raga : klien jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : susu 3x1 melalui NGT
b) Toileting : klien mengunakan pampers
c) Kebersihan : waslap (1x sehari)
d) Berpakaian : 1x sehari
4) Bantuan ADL : perawat
5) Kekuatan otot : 5 5
5 5
6) ROM :
7) Resiko untuk cidera : tidak terjadi resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
jantung
2) Edema esktremitas : tidak ada edema extremitas atas maupun
bawah
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 120/70mmHg
b) Duduk : 115/67mmHg
 4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bentuk dada normal
chest, tidak tampak ictus cordis.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem, teraba
denyut jantung kuat
c) Perkusi : dullnes
d) Auskultasi : S1-S2 lub-dub lub-dub tidak terdengar suara s3
dan s4

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : kluarga klien mengatkan tidak punya riwayat
penyakit pernafasan
2) Penggunaan O2 : 60 % melalui ventilator
3) Kemampuan bernafas : menggunakan ventilator ( PSIMV+)
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll): sesak, suara
nafas Ronchi terkadang Whezing
5)
6) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : simestri kiri-kana, bentuk dada normal,
penggunaan otot bantu pernafasan
b) Palpasi : terdapat bunyi krekes di sekitaran paru kiri,ada
nyeri tekan di dada kiri dan tidak ada oedem
c) Perkusi : bunyi paru resonan
d) Auskultasi : ronchi terdengar suara tambahan whezzing

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : sekolah dasar
2) Kurang pengetahuan : klien mengetahui tapi tidak mau untuk
berobat ke rumah sakit
3) Pengetahuan tentang penyakit: klien dan keluarga tidak mengetahui
tentang penyakitnya akan tetapi pernah mendengar tentang penyakit
tersebut
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit jantung
2) Sakit kepala : klien mengataka jarang mengalami
sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : kluarga klien mengatakan tidak menggunaka
alat bantu
4) Penginderaan :
 Penglihatan : normal
 Penciuman : normal
 Pengdengaran : normal
 Perabaan : normal
 Pengecapan : normal
c. Communication
 1) Bahasa yang digunakan : klien menggunakan bahasa sunda dan
indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : kluaga mengatakan klien tidak
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi pada saat belum sakit

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : klien dalam keadaan tidak sadar
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak terkaji
3) Keinginan untuk mencederai : -
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : kawin
2) Orang terdekat : tidak terkaji
3) Perubahan konflik/peran : tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup : tidak terkaji
5) Interaksi dengan orang lain : kluarga klien mengatakan interaksi
dengan orang lain baik

8. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas: klien dalam keadaan tidak sadar
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
9. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : kluarga klien mengatakan
selalu mengikut talim di mesjid dekat rumah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kemampuan memecahkan masalah : kluarga klien mengatakan
memecahkan masalah dengan bermusyawarah dengan keluarga atau
istrinya

10. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : kluarga klien mengatakan tidak
punya riwayat alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada

11. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya):
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
 5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :

12. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : sesuai usia

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum: Lemah

Jam 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00

TT TD 119/6 135/8 130/8 129/8 140/8 142/7 140/7 129/8

V 7 6 0 0 0 5 0 0

N 130 97 92 88 88 92 78 78

RR 29 32 23 25 29 28 29 29

Suhu 36,0 36,0 36,3 36 36 36,3 36,0 36,2

GC Eye D
S
Motori P
k

Verbal O

Data Perhitungan Balance Cairan

Hari/ Tanggal: 29 Mei 2018

Input:

- Minum :600cc (NGT)

- Makan :-
- Infus :RL 500cc
PROFOFOL cc
Metabolisme: 5 x 70Kg= 350 cc
- Total: 300 + 500+500+ 100+ 20+ 150 +350 = 2.220 cc
Output

- Urin : 800 ml
- Feses :
 - IWL :
- Cairan NGT : cc
- Total : 800cc
Balance Cairan = Input – Output

= 1703 cc - 800 cc

= +903 cc

Monitoring Cairan tiap Jam

Jam 22.0 23.0 24.0 01.0 02.0 03.0 04.0 05.0

0 0 0 0 0 0 0 0

Input Minum 150

Makan

Infus 166 116 66 66 66 66 66 66

Metabolism 14,5 14,5 14,5 14,5 14,5 14,5 14,5 14,5

e

Total Input (A) 230, 130, 80,5 80,5 80,5 80,5 80,5 230,
5 5 5

Outpu Urine 200 300

t
Feses 50

IWL

NGT 25

Total Output (B) 369 98,5 98,5 98,5 98,5 98,5 98,5 419

Balance(A-B) - 32 -18 -18 -18 -18 -18 -

138, 188,
5 5

DATA LABORATORIUM

Tgl dan Jam Jenis Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi

Pemeriksaan pemeriksaan

28-05-2018 Hemoglobin 14,2 12,3 -15,3 gr/dl Normal

 Leukosit 15.400 4.500-10.000 /mm3 Tinggi

Trombosit 387.000 150.000-450.000 /mm3 Normal

Hematokrit 42,6 35-47 % Normal

Natrium 137 135-148 mmol/L Normal

Kalium 4,1 3,5-5,1 mmol/L Rendah

Kalsium 7,84 8,1-10,4 mg/dl Normal

GDS 181 100-150 mg/dl Tinggi

Kreatinin 0,68 0,5-1,1 mg/dl Normal

PH 7,299 7,35-7,45 mm Hg

PCO2 49,2 35-46 mm Hg

PO2 53,0 71-104 mm Hg

HCO3 24,1 22-26 mEq/l

TCO2 26,0 21-26 mmol/L

Base excess -2,0 (-2)-(+3) mEq/l

Saturasi O2 83,0 95-98 %

Hct 33,0 %

Hb 11,2 g/dl

Natrium Na 139,0 135-148 mmol/L

Kalium K 3,40 3,5-5,1 mmol/L

Kalsiom ion ++ 0,72 1,12-1,32 mmol/L

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Faktor resiko Gangguan

 - Klien ↓ rasa nyaman
mengatakan nyeri
nyeri dada Endapan lipoprotan di tunika
sebelah kiri intima

↓
Do :
Cidera endotel
- Klien nampak
Kesakitan ↓

Invasi dan akumulasi dari lipid

Flaque rebrosa

Lesi komplikata

Aterosklerosis

Penyempitan/obtruksi arteri
koroner

Penurunan suplai darah ke

miokard

Iskemia

↓
Ds :
Metabolisme anaerob↑
- Klien mengeluh
lemah ↓

Asam laktat↑
Do :
↓
- TD : 115/67
 mmHg Nyeri dada
- Kulit dingin
↓

Nyeri

Penurunan
curah jantung
Faktor resiko

Endapan lipoprotan di tunika

intima

Cidera endotel

Invasi dan akumulasi dari lipid

Flaque rebrosa
Ds :
↓
- Klien mengeluh
sesak bila Lesi komplikata
bangun dari
tidur ↓
Do :
Aterosklerosis
- Klien bedres
↓

Penyempitan/obtruksi arteri
koroner

Penurunan suplai darah ke

miokard
 ↓

Ketidak seimbangan
kebutuhan dengan suplai
oksigen

Iskemia

Penurunan kontraksilitas

↓
3
Penurunan curah jantung
Intoleransi
aktivitas

Iskemia

Penurunan kontraksilitas

Penurunan curah jantung

Suplai darah ke jaringan tidak

adekuat

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas
Kemungkinan diagnosa yang muncul

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemia jaringan jantung atau sumbatan
pada arteri
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraksilitas
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan curah jantung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn M
No.Medrec :362801

Usia :74 tahun

Dx Medis : CAD

No Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik 1. Variasi penampilan

tindakan nyeri, lokasi, intensitas, dan perilaku klien
keperawatan lamanya dan karena nyeri terjadi
penyebarannya sebuah temuan
selama 3x24 jam
2. Ajarkan teknik distraksi pengkajian baru
diharapkan nyeri
relaksasi 2. Mengalihkan
berkurang atau 3. Control lingkungan perhatian pasien dari
hilang yang dapat nyeri
mempengaruhi respon 3. Pemberian health
Kriteria hasil: ketidaknyamanan education dapat
 1. Tanda vital (suhu, ruangan, mengurangi tingkat
dalam batas cahaya, suara) kecemasan dan
normal 4. Kolaborasi pemberian membantu klien
2. Klien analgetik membentuk
melaporkan 5. Pantau perubahan EKG mekanisme koping
nyeri terhadap nyeri
berkurang 4. Pemberian analgetik
dapat mengurangi
nyeri
5. ngetahui kinerja
gelombang listrik
jantung
2 Setelah dilakukan 4. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya tejadi
tindakan kaji frekuensi dan takikardi, untuk
keperawatan irama jantung mengkompensasi
5. Observasi bunyi penurunan
selama 3x24 jam
jantung kontraktilitas jantung
diharapkan
6. Palpasi nadi perifer 2. S1 dan S2 lemah
penurunan curah 7. Anjurkan posisi semi karena menurunnya
jantung teratasi recumbent (semi kerja pompa S3
dengan kriteria fowler) sebagai aliran ke
hasil: 8. Kolaborasi pemberian dalam serambi yaitu
terapi oksigen, obat distensi, S4
1. frekuensi diuretic, dan cairan. menunjukkan
jantung inkompensasi atau
meningkat stenosis katup
2. tidak terjadi 3. Untuk mengetahui
distensi fungsi pompa
3. akral hangat jantung yang sangat
di[engaruhi oleh CO
dan pengisian
jantung
4. Memperbaiki
insufisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
kebutuhan oksigen
dan penurunan
venous return
5. Membantu proses
kimiawi dalam tubuh
3 Setelah dilakukan 2. Catat frekuensi 1. Kecenderungan
tindakan jantung, irama , menentukan respons
keperawatan dan perubahan terhadap aktivitas
tekanan darah dan dapat
selama 3x24 jam
 diharapkan klien sebelum/sesudah mengindikasikan
dapat melakukan melakukan penurunan oksigen
aktifitas mandiri aktivitas sesuai 2. Memenuhi
indikasi. kebutuhan dasar
sebagian dengan
3. Bantu aktivitas klien akan
kriteria hasil:
pada dasar nyeri / kenyamanan dan
respon keindahan
1. Klien dapat
hemodinamik 3. Menurunkan kerja
melakukan
4. Batasi pengunjung jantung dan
ADL secara
5. Batasi pengunjung menurunkan resiko
mandiri
6. Motivasi klien komplikasi
untuk melakukan 4. Periode kunjungan
aktivitas motoric: yang tenang bersifat
duduk, mika, miki teurapeutik
5. Meningkatkan
toleransi aktivitas
secara bertahap.

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn M
No.Medrec : 362801

Usia :74 tahun

Dx Medis : CAD

HARI/TANGGAL DX.KEP JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Rabu 1 07.0 mencatat Jam 12.00

0 karakteristik nyeri,
9-5-2018 S:
lokasi, intensitas,
lamanya dan Klien
penyebarannya masih
mengeluh
08.0 *Hasil: klien
nyeri
0 mengatakan nyeri di
berada di
bagian dada sebelah
skala 5
kiri, nyeri dirasakan
terus menerus, dan O:
menyebar hingga ke
lengan kiri Klien
tampak
mengAjarkan teknik gelisah
 distraksi relaksasi Tanda
vital: TD:
*Hasil: Klien tidak
117/85 N:
dapat
08.3 90 RR: 18
mendemonstrasikan
0 SPO2: 99%
teknik relaksasi
A: masalah
mengontrol
belum
lingkungan yang
teratasi
dapat
mempengaruhi P:
respon
08.4 Lanjutkan
ketidaknyamanan
5 Intervensi
(suhu, ruangan,
cahaya, suara)

09.0 *Hasil: klien tampak

0 gelisah

Kolaborasi
pemberian analgetik

*Hasil: klien tampak

gelisah

memantau
perubahan EKG

*Hasil: Sinus Rytme

2 08.1 Auskultasi nadi apical Jam. 12.30

5
*Hasil: Nadi teraba S:
kuat
-
08.3 Observasi bunyi
O:
0 jantung
Nadi
*Hasil: bunyi regular
88x/menit
(lupdup)
08.3
Akral
5 Palpasi nadi perifer
dingin
*hasil: nadi teraba
Klien
 09.3 kuat tampak
7 gelisah
Anjurkan posisi semi
recumbent (semi A: masalah
fowler) belum
10.0
teratasi
0 *Hasil: klien tampak
gelisah P:
Lanjutkan
Kolaborasi
intervensi
pemberian terapi
oksigen, obat
diuretic, dan cairan

*Hasil: klien
terpasang IVFD

3 10.3 Catat frekuensi Jam. 13.00

0 jantung, irama , dan
S:
perubahan tekanan
darah -
sebelum/sesudah
melakukan aktivitas O:
sesuai indikasi.
ADL klien
11.0 *Hasil: 115/67 semuanya
0 dibantu
Anjurkan keluarga oleh
untuk membatasi perawat
pengunjung dan
11.3
0 keluarga
*Hasil: keluarga klien
mengikuti A: masalah
belum
Motivasi klien untuk
teratasi
melakukan aktivitas
motoric: duduk, P:
mika, miki lanjutkan
intervensi
*Hasil: klien tampak
gelisah

Kamis 1 07.0 mencatat Jam 12.00

karakteristik nyeri,
10-5-2018 0 lokasi, intensitas, S:
lamanya dan
Klien
penyebarannya
masih
*Hasil: klien mengeluh
08.0 mengatakan nyeri di nyeri
0 bagian dada sebelah berada di
kiri, nyeri dirasakan skala 5
terus menerus, dan
O:
menyebar hingga ke
lengan kiri Klien
tampak
mengAjarkan teknik
gelisah
distraksi relaksasi
Tanda
*Hasil: Klien tidak
vital: TD:
dapat
117/85 N:
mendemonstrasikan
90 RR: 18
08.3 teknik relaksasi
SPO2: 99%
0
mengontrol
A: masalah
lingkungan yang
belum
dapat
teratasi
mempengaruhi
respon P:
ketidaknyamanan
08.4 (suhu, ruangan, Lanjutkan
5 cahaya, suara) Intervensi

*Hasil: klien tampak

gelisah
09.0
0 Kolaborasi
pemberian analgetik

*Hasil: klien tampak

gelisah

memantau
perubahan EKG

*Hasil: Sinus Rytme

2 08.1 Auskultasi nadi apical Jam. 12.30
5
*Hasil: Nadi teraba S:
kuat
-
08.3 Observasi bunyi
O:
0 jantung
Nadi
*Hasil: bunyi regular
88x/menit
(lupdup)
08.3
Akral
5 Palpasi nadi perifer
dingin
*hasil: nadi teraba
Klien
kuat
09.3 tampak
7 Anjurkan posisi semi gelisah
recumbent (semi
A: masalah
fowler)
belum
10.0
*Hasil: klien tampak teratasi
0
gelisah
P:
Kolaborasi Lanjutkan
pemberian terapi intervensi
oksigen, obat
diuretic, dan cairan

*Hasil: klien
terpasang IVFD

3 10.3 Catat frekuensi Jam. 13.00

0 jantung, irama , dan
S:
perubahan tekanan
darah -
sebelum/sesudah
melakukan aktivitas O:
sesuai indikasi.
ADL klien
11.0 *Hasil: 115/67 semuanya
0 dibantu
Anjurkan keluarga oleh
untuk membatasi perawat
pengunjung dan
 11.3 *Hasil: keluarga klien keluarga
0 mengikuti
A: masalah
Motivasi klien untuk belum
melakukan aktivitas teratasi
motoric: duduk,
P:
mika, miki
lanjutkan
*Hasil: klien tampak intervensi
gelisah

Jumat 1 07.0 mencatat Jam 12.00

0 karakteristik nyeri,
9-5-2018 S:
lokasi, intensitas,
lamanya dan Klien
penyebarannya masih
mengeluh
08.0 *Hasil: klien
nyeri
0 mengatakan nyeri di
berada di
bagian dada sebelah
skala 5
kiri, nyeri dirasakan
terus menerus, dan O:
menyebar hingga ke
lengan kiri Klien
tampak
mengAjarkan teknik gelisah
distraksi relaksasi
Tanda
*Hasil: Klien tidak vital: TD:
dapat 117/85 N:
08.3 mendemonstrasikan 90 RR: 18
0 teknik relaksasi SPO2: 99%
mengontrol A: masalah
lingkungan yang belum
dapat teratasi
mempengaruhi
respon P:
08.4 ketidaknyamanan
Lanjutkan
5 (suhu, ruangan,
Intervensi
cahaya, suara)

*Hasil: klien tampak

 09.0 gelisah
0
Kolaborasi
pemberian analgetik

*Hasil: klien tampak

gelisah

memantau
perubahan EKG

*Hasil: Sinus Rytme

2 08.1 Auskultasi nadi apical Jam. 12.30

5
*Hasil: Nadi teraba S:
kuat
-
08.3 Observasi bunyi
O:
0 jantung
Nadi
*Hasil: bunyi regular
88x/menit
(lupdup)
08.3
Akral
5 Palpasi nadi perifer
dingin
*hasil: nadi teraba
Klien
kuat
09.3 tampak
7 Anjurkan posisi semi gelisah
recumbent (semi
A: masalah
fowler)
belum
10.0
*Hasil: klien tampak teratasi
0
gelisah
P:
Kolaborasi Lanjutkan
pemberian terapi intervensi
oksigen, obat
diuretic, dan cairan

*Hasil: klien
terpasang IVFD

3 10.3 Catat frekuensi Jam. 13.00

jantung, irama , dan
 0 perubahan tekanan S:
darah
-
sebelum/sesudah
melakukan aktivitas O:
sesuai indikasi.
ADL klien
*Hasil: 115/67 semuanya
11.0
dibantu
0 Anjurkan keluarga
oleh
untuk membatasi
perawat
pengunjung
dan
11.3 *Hasil: keluarga klien keluarga
0 mengikuti
A: masalah
Motivasi klien untuk belum
melakukan aktivitas teratasi
motoric: duduk,
P:
mika, miki
lanjutkan
*Hasil: klien tampak intervensi
gelisah

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Nama : Tn M
No.Medrec :362801

Usia :
Dx Medis : CAD

Hari/Tanggal Dx.Kep Catatan Perkembangan Paraf

12 mei 2018 1,2,3 S: -

- Keadaan umum : lemah

- Masih tampak sesak
- Terdapat suara wheezing di kedua lapang
paru
- RR: 28x/menit S: 36,5oC
TD: 117/85mmHg SPO2: 99%
- Terpasang O2 5 liter
- Intake: 345
- Output: 1350 --> 2,4cc/BB/Jam
- Balance: -1005
- Terpasang NGT retensi (-)
A: masalah belum teratasi

P: Hentikan Intervensi, klien pindah

ruangan