KASUS

Tn. R 48 tahun datang ke RS Labuan Baji akhir-akhir ini mengeluhkan sulit untuk tidur, dan
terjaga karena banyak aktivitas yang memakan waktu istrahatnya.merasa lelah,merasa kurang
tenaga, pada saat melakukan pekerjaan selalu mengantuk, dan tidak focus dalam bekerja.
Setelah dilakukan pengkajian Tn. R, tampak pucat, lesu, dan kantung mata terlihat
membengkak. TD : 100/70 mmHg, R : 21x/menit, N : 76x/menit, S : 37,7.c.

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas pasien
1) Nama pasien : Tn. R
2) Usia/tgl lahir : 48 tahun/20 Juni 1975
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama/keyakinan : Islam
5) Suku/bangsa : Makassar
6) Status pernikahan : Sudah menikah
7) Pekerjaan : Petani
8) No.MR : 349300
9) Tanggal masuk RS : 14 Juli 2023
10) Tanggal pengkajian : 15 Juli 2023
11) Rencana therphy :-

b. Penanggung jawab
1) Nama : Ny. S
2) Usia : 46 Tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
5) Hubungan dengan pasien : istri

2. Keluhan utama
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Pasien mengatakan akhir-akhir ini mengeluhkan sulit untuk tidur, dan terjaga
karena banyak aktivitas yang memakan waktu istrahatnya.merasa lelah,merasa
kurang tenaga, pada saat melakukan pekerjaan selalu mengantuk, dan tidak
focus dalam bekerja.
b. Riwayat keluhan utama
1) Faktor pencetus : kurang kontrol tidur
2) Lamanya keluhan : 5 hari
3) Timbulnya keluhan : 5 hari yang lalu
4) Faktor yang memperberat : kelelahan
5) Upaya yang dilakukan mengatasinya :
 Sendiri : pasien sudah berusaha untuk mencukupi istirahatnya
Dibantu keluaraga : keluarga pasien mengatakan sudah membantu untuk
mengurangi keletihannya
c. Diagnosa medik : kebutuhan istirahat tidur

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang : pasien mengatakan kesulitan tidur karena
pekerjaan
b. Riwayat kesehatan lalu : pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram 3 Generasi

Ket :

Laki-laki :

Perempuan :

Meninggal :

Pasien :

4. Riwayat psikososial
a. Pola konsep diri : pasien mengatakan sulit melakukan pekerjaannya karena
mengantuk
b. Pola kognitif : bila mengantuk pasien istirahat sebentar
c. Pola koping : pasien menerima penyakit yang dideritanya dan berdoa agar
cepat pulih
d. Pola interaksi : pasien mampu berkomunikasi dengan baik namun agak lelah

5. Riwayat spiritual
a. Ketaatan pasien beribadah : pasien mengatakan sebelum sakit dia rajin
beribadah namun saat sakit dan lelah sulit untuk melakukan ibadah
b. Dukungan keluarga pasien : dukungan keluarga pasien sangat baik
c. Ritual yang biasa dijalankan pasien : -
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien :
1) Tanda-tanda distres : tekanan darah rendah, tubuh terasa lelah dan
mengantuk
2) Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai
3) Ekspresi wajah : tampak pucat, lesu, dan kantung mata terlihat
membengkak
4) Tinggi badan : 167 cm berat badan : 57 kg, gaya berjalan : tegak
b. Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, R : 21x/menit, N : 76x/menit, S :
37,7.c
a. Sistem Pernafasan
1) Hidung: Simetris, Pernafasan Cuping Hidung: normal, Secret: tidak ada
secret, Polip: tidak ada polip, Epistaksis: tidak ada epistaksis
2) Leher : Pembesaran Kelenjer: tidak ada pembesaran kelenjer, Tumor:
tidak ada tumor
3) Dada : Bentuk dada: normal, Perbadingan ukuran anterior posterior
dengan tranversal, gerakan dada (Kiri-kanan, Apaka terdapat retraksi):
tidak terdapat retraksi, otot bantu pernafasan:-
4) Suara nafas : normal
b. Sistem Cardio Vaskular
1) Conjungtiva (anemia/tidak): tidak, Bibir ( Pucat/cyanosis): pucat, Arteri
carotis (Kuat/Lemah): normal, Tekanan Vena juguaris (Meninggi/Tidak):
tidak
2) Ukuran Jantung (Normal/membesar ): normal, Ictus cordis/ Apex:-
3) Suara Jantung : normal
c. Sistem Pencernaan
1) Sklera ( Ikterus/Tidak): putih, Bibir ( Lembab,Kering/ Pecah-pecah):
kering/pecah-pecah, Labio Skisis: -
2) Mulut : Stomatitis:- palato Skizis:- Jumlah gigi: 30, Kemampuan menelan
( Baik, sulit, ): baik
3) Gaster : Kembung, nyeri: tidak, Gerakan peristaltik: 13x/i
4) Abdomen : Hati ( Teraba/Tidak): teraba, line:-, Ginjal:-, Faces: kurang
serat
5) Anus (lecet/Tidak), Haemorroid:-
d. Sistem Indra
1) Mata
 a) Kelopak mata: gelap, bulu mata: lentik, alis: tebal
b) Visus ( Gunakan snellen Chard): normal
c) Lapang Pandang: tidak normal
2) Hidung
a) Penciuman: normal, perih dihidung: tidak, trauma:- mimisan: tidak
pernah
b) Sekret yang menghalangi penciuman: tidak ada
3) Telinga
Keadaan daun telinga: normal, kanal auditorius: bersih, Serumen:-, Fungsi
pendengaran: baik, membran tympani:-
e. Sistem Syaraf
1) Fungsi cerebral
a) Status mental orientasi: normal, daya ingat: baik, Perhatian dan
perhitungan: normal, bahasa: jelas
b) Kasadaran: Composmentis
c) Bicara ( Ekspresive dan resiptive): jelas
2) Fungsi Cranial
a) Nervus I: dapat membedakan ba
b) Nervus II: Visus: kontraksi pupil bagus, tidak buta warna, Lapang
Pandang:-
c) Nervus III, IV,VI : Gerak Bola mata: tidak normal, pupil
isokhor/anisokhor:-
d) Nervus V : Sensorik: normal, motorik: norma
e) Nervus VII: normal (menerima rangsangan lidah sebagai sensasi)
f) Nervus VIII: Pendengaran: baik, keseimbangan:-
g) Nervus IX : normal
h) Nervus X: Gerakan uvula: normal, rangsangan muntah/menelan: tidak
ada rangsangan untuk muntah
i) Nervus XI: Sternocledomatoideus:- Trapexius:-
j) Nervus XII : Gerakan lidah bagus
3) Fungsi motorik : massa otot: normal, tonus otot: +/+, Kekuatan otot:-
Fungsi sensorik : suhu: 37,7⁰C, nyeri: tidak nyeri, getaran:-, Posisi:
semifowler, diskriminasi:-
4) Fungsi cerebellum : koordinasi: normal, keseimbangan: baik
 5) Refleks : refleks
f. Sistem Muskulo Skeletal
1) Kepala : Bentuk kepala: bulat, gerakan: normal
2) Vertebrae : normal, Scoleosis, lordosis:- Kiposis:- Gerakan: tidak normal,
ROM:- fungsi gerak:-
3) Pelvis : gaya jalan: tidak stabil, gerakan: normal, ROM:-, Trendelberg
test:-, ortolani / barlow:-
4) Lutut : Bengkak: tidak, Kaku: tidak, gerakan: normal, Murray test:-,
Ballotement test:-
5) Kaki : Bengkak: tidak bengkak, gerakan: normal, Kemampuan berjalan:
baik, tanda tarikan:-
6) Tangan : bengkak: tidak ada pembengkakan, gerakan: normal, ROM:-
Bahu: dapat digerakkan
i. Sistem Integumen
1) Rambut: Warna: hitam, mudah dicabut: tidak mudah dicabut
2) Kulit: Warna: kecoklatan, tempretur:-, kelembapan: agak kering, bulu
kulit: normal, erupsi:-, tahi lalat:-, ruam: tidak ada ruam, telkture:-
3) Kuku : warna: merah muda, permukaan kuku:-, mudah patah: tidak
mudah, Kebersihan: bersih
j. Sistem Endokrin
1) Kelenjar Thyroid: tidak terdapat kelenjar thyroid
2) Eksresi urine berlebihan: tidak, polydpsi:-, poly phagi:-
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang: ya, keringat berlebihan: tidak
4) Riwayat bekas aie seni dikelilingi semut:-
k. Sistem Perkemihan
1) Odema palpebra:-, Moon face:-, odema anasarka:-
2) Keadaan kandung kemih: baik
3) Nocturia: tidak, dysuria: tidak, kencing batu:tidak
4) Penyakit hubungan seksual:-
l. Sistem Reproduksi
1) Wanita
a) Payudara : Putting:-, areola mamae:-, simetris
b) Labia mayora dan minora : -, secret: tidak ada secret, bau: -
2) Laki-laki
 a) Keadaan gland penis : Urethra:- kebersihan:-
b) Testis : (sudah turun/ belum):-
c) Pertumbuhan rambut : Kumis:-, janggut:- ketiak:-
d) Pertumbuhan jakun:- perubahan suara:-
m. Sistem Immun
1) Allergi : ( Cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ): cuaca
2) Penyakit yang berhungan dengan perubahan perubahan cuaca : demam
3) Riwayat tansfusi dan reaksi:-

7. Aktifitas Sehari-hari (Sebelum dan sesudah sakit)

a. Nutrisi
1) Selera Makan: sebelum sakit selera makan baik, saat sakit selera makan
menurun
2) Menu makan dalam 24 jam: sebelum sakit, nasi, lauk, sayur. Saat sakit
bubur.
3) Frekwensi makan dalam 24 jam: sebelum sakit 3x sehari, saat sakit 1-2x
sehari
4) Makanan yang disukai dan makanan pantang: makanan yang disukai:
bakso. Makanan pantang: makanan yang berminyak
5) Pembatasan pola makan :-
6) Cara makan ( bersama keluarga / alat makan yang digunakan: bersama
keluarga
b. Cairan
1) Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air mineral
2) Frekuensi minuman : <8 liter/24 jam
3) Kebutuhan cairan dalam 24 jam: <8 liter/24 jam
c. Eliminasi BAB dan BAK
1) Tempat pembuangan : toilet
2) Frekuwensi : ±2 x selama dirawat di rumah sakit
3) Konsistensi : Keras
d. Istirahat tidur
1) Jam tidur siang : jarang tidur siang, Jam tidur malam: 23.00/02.00, jam
mudah tidur:-
 2) Kebiasaan sebelum tidur : mendengarkan murottal
e. Olahraga
1) Program olah raga :-
2) Berapa lama melakukan dan jenisnya:-
f. Personal Hygiene :
1) Mandi : pasien tidak mandi selama di rawat
2) Cusi rambut : pasien tidak cuci rambut selama di rs
3) Gunting kuku frekuwensi : ±2x/minggu, oleh: sendiri
g. Rokok / Alkohol dan obat-obatan
1) Apakah merokok : tidak merokok
2) Apakah minum-minuman keras: pasien tidak minum minuman keras
3) Apakah kecanduan kopi/alkohol: pasien mengatakan tidak kecanduan kopi
ataupun alkohol
4) Apakah mengkonsumsi obat dari dokter: ya
h. Aktivitas / mobilitas fisik
1) Kegiatan sehari-hari: petani dan bekerja nelayan dll
2) Pengaturan jadwal harian :-
3) Penggunan alat bantu untuk aktivitas : cangkul, jaring, perahu
4) Kesulitan pergerakan tubuh : sulit menggerakkan karena lemas

B. Klasifikasi data

Data Subjektif Data objektif

1. pasien mengantakan sulit untuk 1. pasien tampak pucat
tidur 2. pasien tampak lesuh
2. pasien mengatakan terjaga karena 3. kantung mata terlihat hitam
banyak aktivitas yang memakan 4. TTV
waktu istirahatnya TD : 100/70 mmHg
3. pasien mengatakan istirahat tidak R : 21x/menit
cukup N : 76x/menit
4. merasa lelah S : 37,7.c
5. merasa kurang tenaga
6. pada saat melakukan pekerjaan
selalu mengantuk dan tidak fokus
 selama bekerja

C. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Kelebihan aktivitas Gangguan pola tidur
- pasien ↓
mengantakan Stres dan gangguan
emosional
sulit untuk
↓
tidur
Gaya hidup yang tidak
- pasien sehat
↓
mengatakan
Gangguan medis
terjaga karena
↓
banyak
Gangguan lingkungan
aktivitas yang ↓
memakan Gangguan pola tidur
waktu
istirahatnya
- pasien
mengatakan
istirahat tidak
cukup
Do :
- pasien
tampak pucat
- kantung mata
terlihat hitam
- TTV
TD : 100/70
mmHg
R : 21x/menit
N : 76x/menit
- S : 37,7.c
2 Ds : Kurang tidur Keletihan
- merasa lelah ↓
- merasa Gangguan pola tidur
↓
kurang tenaga
 - pada saat Gangguan mental dan
melakukan emosional
pekerjaan ↓
selalu
Gaya hidup yang tidak
mengantuk
sehat
dan tidak
↓
fokus selama
bekerja Efek samping obat-
Do : obatan
- pasien tampak ↓
lesuh
Kondisi lingkungan
↓
Keletihan

D. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola tidur behubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan dengan
Ds :
- pasien mengatakan sulit untuk tidur
- pasien mengatakan terjaga karena banyak aktivitas yang memakan waktu
istirahatnya
- pasien mengatakan istirahat tidak cukup
Do :
- pasien tampak pucat
- kantung mata pasien tampak hitam
- TTV
TD : 100/70 mmHg
R : 21x/menit
N : 76x/menit
S : 37,7.c
2. Keletihan berhubungan dengan gangguan tidur dibuktikan dengan
Ds :
- merasa lelah
- merasa kurang tenaga
- pada saat melakukan pekerjaan selalu mengantuk dan tidak fokus selama
bekerja
Do :
- Pasien tampak lesuh
E. Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria hasil intervensi
Ganggua Membaik 1. setelah dilakukan Dukungan tidur
n pola intervensi keperawatan Tindakan
tidur b/d selama 1x24 jam maka
kurang pola tidur membaik Observasi :
kontrol dengan kriteria hasil : - identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur - keluhan sulit tidur - identifikasi faktor pengganggu tidur
(menurun) (fisik dan/psikologis).
- keluhan sering
terjaga (menurun) Terapiotik :
- keluhan istirahat - tetapkan jadwal tidur rutin
tidak cukup (menurun) - lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi akubresur)

Edukasi :
- jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
-anjurkan menghindari
makanan/minuman yang menganggu
tidur
- anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung subresor terhadap
tidur REM

Keletihan Menurun Setelah dilakukan Edukasi aktivitas/istrahat

b/d intervensi keperawatan Tindakan
gangguan selama 1x24 jam maka
tidur tingkat keletihan Observasi :
menurun dengan - identivikasi kesiapan ndan
kriteria hasil : kemampuan menerima infot
- kemampuan
melakukan aktivitas Terapeutik :
rutin ( meningkat) - sediakan materi dan media
- verbalisasi lelah pengaturan aktivitas dan istirahat
( menurun) - berikan kesempatan kepada pasien
- lesuh (menurun) dan keluarga untuk bertanya

Edukasi :
- jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga secara rutin
F. Implementasi keperawatan

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi TTD

Selasa, 16- Gangguang 09.00 - mengidentifikasi pola aktifitas dan
05-2023 pola tidur tidur, dengan hasil : ( pasien sulit tidur
karena banyak akfitas )
- mengidentifikasi faktor penggangu
tidur dengan hasil : ( pikiran pasien
terganggu karena banyak aktifitas )
- tetapkan jadwal tidur rutin, dengan
hasil : ( pada pkl 13.30 tidur siang) dan
(malam pada pkl 22.00)
- melakukan prosedur dengan
melakukan tingkat kenyamanan, dengan
hasil : ( memijat pasien dan mengatur
posisi yang nyaman )
- jelaskan pentingya tidur cukup selama
sakit dengan hasil : ( karena dengan
menjelaskan pasien bisa tau bahwa tidur
bisa meringankan keletihan dan stres
terhadap psikologis )
- menganjurkan menepati kebiasaan
tidur, dengan hasil : ( agar pasien bisa
patuh terhadap jadwal yang sudah di
buat )
- menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang menganggu
tidur dengan hasil : ( agar pasien tau
bahwa minuman yang mengandung
alkohol dan soda apalagi kanann cepat
saji bisa menggangu pola tubuh dan
pikkiran )
-menganjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung subresor
terhadap tidur REM, dengan hasil :
( seperti obat antangin, faldres,
blackmores, dan dumolid )

Selasa, 16- Keletihan 10.00 - mengidentivikasi kesiapan dan

05-2023 kemampuan menerima info, dengan
hasil : ( agar pasien tau bahwa info
dalam keletihan itu bisa berpengaruh
pada tidur )
- menyediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
 dengan hasil : ( agar pasien tidak cepat
letih dan tau apa penyebab letih
tersebutr)
- memberikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya
dengan hasil : ( agar wawasan atau
keingin tahuan keluarga atau pasien tau
apa penyebab dari keletihan selain
kurang istrahat)
- menjelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga secara rutin
dengan hasil : (agar otot apsien tidak
kaku dan bisa berktivitas di luar tanpa
keletihan cepat )

G. Evaluasi

Hari/tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

Selasa/16 mei Gangguan pola S : - pasien merasa lebih nyaman akan
2023/11.00 tidur tetapi masih mengantuk
O : - pasien masih tampak mengantuk
dan lingkar mata masih hitram
A : gangguang pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- melakukan prosedur dengan
melakukan tingkat kenyamanan
- menganjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung subresor
terhadap tidur REM

Selasa/16 mei Keletihan S : - pasien mengatakan sudah tidak

2023/12.30 merasalelah
O : - pasien sudah tidak tampak lesu
A : keletihan teratasi
P : pertahankan intervensi.