FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari / Tgl : Rabu, 18-06-2020
Jam : 16.00
Nama Mhs : Asep Saeppudin

1. Identitas
a. Nama : Ny. S
b. Tempat tanggal lahir : Jakarta, 16 April 1960
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Janda
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa

2. Riwayat Pekerjaan Dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : ART
c. Sumber pendapatan : Dari anak
d. Kecukupan pendapatan: Cukup

3. Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien tinggal di lingkungan yang bersih, rumah serta ruangan pun

tampak bersih dan rapih, terdapat ventilasi udara dan cahaya matahari bisa
masuk ke dalam rumah, keadaan kamar mandi bersih tidak ada pegangan di
kamar mandi, terdapat kerusakan di lantai kamar mandi, pembuangan air
kotor ke saluran yang besar tidak ada sumbatan, sumber air minum berasal
dari galon kemasan, terdapat pembungan sampah di depan rumah, sumber
pencemaran dari asap kendaraan, privasi pasien terjaga, terdapat risiko injuri
di kamar mandi serta teras depan rumah jika hujan turun.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini

1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :

Nyeri pada bagian tengkuk dan sakit kepala, tubuh terasa lemas,
pasien mengatakan sering BAK pada malam hari.
2) Gejala yang dirasakan :
Sakit kepala ,nyeri pada bagian tengkuk, lemas skala nyeri 5 .
 3) Faktor pencetus :
Hipertensi
4) Timbulnya keluhan :
( ) Mendadak ( √ )Bertahap
5) Upaya mengatasi : Berobat
6) Pergi ke RS/ Klinik pengobatan / dokter praktek / bidan / perawat :
Rumah Sakit dan Klinik
7) Mengkonsumsi obat obatan sendri?, obat tradisional : sesuai anjuran
dokter
8) Lain – lain : Tidak ada

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah di derita : Hipertensi .

2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): Tidak Ada
3) Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
4) Riwayat Pernah di rawat di RS : Tidak Pernah
5) Riwayat pemakaian obat : Obat Hipertensi.

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan tidak merokok . Pasien mengatakan rutin

minum obat Hipertensi.

b. Nutrisi metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3 x/hari. Jenis
makanan macam – macam, makanan yang tidak di sukai sesuatu yang
keras dan sulit di kunyah. Pasien tidak memiliki alergi makanan yang di
hindari yang mengandung banyak garam dan berlemak . Pasien
mengatakan jika memakan makanan yang berlemak dan terlalu asin akan
merasa pusing di sertai nyeri tengkuk.

c. Eleminasi
1) BAK

BAK tidak terhitung, sering BAK pada malam hari, tidak ada
keluhan saat BAK.

2) BAB
BAB 1 kali sehari ketika bangun tidur, konsistensi lembek tidak
ada keluhan saat BAB dan tidak meminum obat pencahar.
 d. Aktifitas pola latihan

Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore. Aktifitas

pasien sehari – hari bersih-bersih rumah, bermain dengan cucu dan
berkumpul bersama anak-anak. Masalah yang sering terjadi cepaat lelah
dan sakit pada bagian kepala tengkuk.

e. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan lama tidur malam 4 – 6 jam, dan 1 jam tidur

siang. Terdapat keluhan saat tidur karena sering BAK malam hari.

f. Pola kognitif persepsi

Pengelihatan normal (kanan/kiri) saat berjalan dan mapu

mengenal wajah seseorang jarak yang cukup jauh. Ketika membaca
membutuhkan alat bantu (kaca mata). Pasien tidak memiliki gangguan
pendengaran dan tidak kesulitan saat membuat keputusan.

g. Persepsi diri – pola konsep diri

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan dirinya walaupun

sudah berusia lanjut hanya sajah tidak dapat melakukan aktifitas yang
berlebih dan mudah lelah.

h. Pola peran – hubungan

Pasien mengatakan tidak ada masalah.

i. Sexualitias
Pasien mengatakan tidak ada masalah.

j. Koping – pola toleransi stress

Pasien mengatakan tidak ada maslaah dan selama ini baik – baik
saja, pasien mengatakan memang sudah waktunya untuk menua dan
istirahat.

k. Nilai – pola keyakinan

Pasien menjalankan sholat 5 waktu dan menerimakan keadaan
dirinya saat ini.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Composmentis

b. TTV : TD : 150/90 mmHg N: 90 x/ Menit S : 36.4°C
RR : 21x/Menit
 c. BB/TB : 65kg / 153cm
d. Kepala
1) Rambut : Bersih, tebal, dan tidak bau
2) Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
simetris
3) Telinga : Bersih, simetris
4) Mulut (gigi dan bibir) : Gigi ompong sebagian, mukosa bibir lembab.
e. Dada : Simetris, tidak ada masalah
f. Abdomen : Normal
g. Kulit : Tampak agak kering dan tidak begitu elastis
h. Ekstremitas atas : Tidak ada masalah
i. Ekstremitas bawah : kulit ekstremitas bawah tampak kering dan
agak menghitam karena gatal, sering kesemutan, terasanya nyeri dan
terasa lemas.

7. Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

a. Fungsi Kognitif SPMSQ : 0 (Fungsi intelektual utuh)

b. Status Fungsional (Katz Indez) :A
c. MMSE : 27 (tidak ada kerusakan kognitif)
d. APGAR Keluarga :8
e. Skala Depresi :3
f. Screening Fall : Moderate to high risk for falling
g. Skala Norton : 16 (Kecil sekali /tak terjadi)