ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

HIPERTENSI PADA TN. M

Dosen Pembimbing :
Ibu Lisna Agustina, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Di susun oleh :
ALDI RIANTO
201560311004

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1 & NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MEDISTRA INDONESIA
BEKASI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Tn. M
b. Tempat/tanggal Lahir : Sunda, 17 Desember 1957
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Suku : padang
g. Tanggal pengkajian :02 Februari 2021

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini
b. Pekerjaan sebelumnya
c. Sumber pendapatan
d. Kecukupan pendapatan
: Wiraswasta ( dagang sembako )
: Wiraswasta ( dagang sembako )
: di peroleh dari dagang sembako
: Tn M mengatakan pendapatannya cukup untuk
keluarga

3. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan

Keadaan ruangan rumah tn. M cukup bersih dan rapih. Penatalaksaan

barang-barang pun tersusun rapih sesuai tempatnya.

2. Penerangan

Penerangan di dalam kamar baik.

3. Sirkulasi udara

Sirkulasi udara di kamar cukup baik dan mempunyai 2 jendela dan 2

Ventilasi

4. Keadaan kamar mandi dan wc

Keadaan kamar mandi bersih karena di bersihkan setiap pagi.

 5. Pembuangan air kotor

Untuk pembuangan air kotor ada salurankan ke selokan ( got )

6. Sumber air minum

Sumber air minum yaitu air masak sendiri

7. Pembuangan sampah

Pembuangan sampah ke tempa sampahnya langsung. Sampah di

angkut tiap minggu sekali oleh petugas sampah

8. Sumber pencemaran

tidak ada sumber pencemaran di dekat rumah tn.M

9. Penataan halaman ( kalau ada )

Tidak ada halaman untuk menanamkan tumbuhan.

10. Privasi

Tn. M mengatakan tidak ada yang di sembunyikan.

11. Risiko injuri

Tn. M mengatakan matanya sudah kabur yang bisa menyebabkan yang

bisa menyebabkan resiko jatuh pada tn.M

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Tn. M mengatakan sering sakit kepala, sering pusing, nyeri tengguk terasa
berat dan kaku di bagian belakang leher dan berat badan terasa berat.
2. Gejala yang dirasakan
Tn. M mengatakan sering sakit kepala, sering pusing, lemes, nyeri tengguk
terasa berat dan kaku di bagian belakang leher , berat badan terasa berat, tangan
terasa kesemutan,dan sulit tidur
3. Faktor pencetus : Hipertensi
4. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√) Bertahap
 5. Upaya mengatasi :Istirahat dan minum herbal

6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat

: ke dokter praktik
7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu)
: mengkonsumsi obat tradisional serti daun seledri dan jahe
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah diderita :
Tn. M tidak memiliki penyakit yang di deritas di masa lalunya
2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) :
Tn.M tidak memiliki alergi apapun
3. Riwayat kecelakaan :
Tn. M tidak memiliki riwayat kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
Tn.M tidak pernah di rawat di Rs
5. Riwayat pemakaian obat :
Tn.M tidak ada riwayat pemakaian obat
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Composmentis
b. TTV :
I. TD : 160/110 mmHg
II. S : 36,5 0c
III. N : 65 x/mnt
IV. R : 17 x/mnt
c. BB/TB : 80 kg / 167 cm
 d. Kepala :

1) Rambut : warna rambut Warna rambut putih, rambut pendek dan bersih,
tidak adanya lesi dan udem di kepala.

2) Mata : klien mengalami mata kabur saat melihat, tidak menggunakan

kacamata, tidak mengalami nyeri ataupun bengkak pada mata
3) Telinga : simetrsi ki / ka tidak ada serumen. Tidak ada gangguan
pendengaran.
4) Mulut dan tenggorokan: mulut dan gigi kurang bersih, gigi tidak lengkap,
bibir agak kering , nafas bau , tenggorokan nyeri (-) benjolan(-)
pembesaran kelenjar thyroid(-) kesulitan mengunyah dan menelan(-)

e. Payudara : -
f. Sistem pernafasan : Klien tidak mengalami batuk, sesak nafas, tidak ada bunyi nafas
tambahan, ataupun asma.
g. Sistem kardiovaskuler : Klien tidak mengalami nyeri ddaa, sesak nafas, tidak terdengar bunyi
murmur, tidak terdapat edema, varises maupun parastesi
h. Sistem gastrointestinal : Klien tidak mengalami nyeri dada, sesak nafas, tidak terdengar
bunyi murmur, tidak terdapat edema, varises maupun parastesia
i. Sistem perkemihan : Klien tidak mengalami disuria, hematuria, poliura, oliguria,
nokturia, nyeri saat berkemih, batu kemih maupun infeksi
j. Sistem genitoreproduksi: Tidak ada luka pada genitalia, tidak terdapat nyeri dan infeksi
k. Sistem muskuloskeletal : Klien tidak mengalami kekakuan otot pada tulangnya.
l. Sistem saraf pusat : Klien memiliki masalah memori jangka panjang saat ditanya
dengan SPMSQ interprestasi hasil klien mengalami kerusakan
intelektual ringan dengan skor 5 salah dimana klien tidak bisa
menjawab pertanyaan berkaitan dengan masa lampau
m. Sistem endokrin : Pada pemeriksaan endokrin tidak terjadi perubahan pigmentasi kulit,
rambut beruban, tidak mengalami polifagi, poliuri, polidipsi.
 6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikosial
Tn. M berkomunikasi baik dengan anaknya dan istrinya. Tn.M juga berinteraksi baik
dengan tetangga rumahnya. Dan Tn.M bersikap ramah ke tetangganya. Tn.M
mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin segera melakukan aktivitas seperti biasa
tanpa hambatan

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a) Apakah klien mengalami sukar tidur? YA

b) Apakah klien sering merasa gelisah? YA
c) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK
d) Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir? YA

PERTANYAAN TAHAP 2

a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA
b) Ada masalah atau banyak pikiran? TIDAK
c) Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? TIDAK
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? TIDAK
e) Apakah cenderung mengurung diri? TIDAK

MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual
Keluarga tn.M khususnya tn.M memiliki kepercayaan agama yaitu islam. Tn.M selalu
mengikuti kegiatan keagamaan di rumahnya seperti pengajian yang di adakan seminggu
sekali dan selalu shalat 5 waktu di mushollah. Tn. M mengatakan jika mempunyai masalah
selalu berserah diri dengan cara berdoa kepada Allah S.W.T
7. Pengkajian fungsional
klien KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi
√
Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian

mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu

bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri

2 Berpakaian
√
Mandiri :

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri

atau sebagian

3. Ke kamar kecil √

Mandiri :
 Masuk dan keluar dari kamar
kecil kemudian membersihkan
genitalia sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk

ke kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah √

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat

tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun

dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan

5. Kontinen
√
Mandiri

BAB dan BAK seluruhnya

terkontrol sendiri

Bergantung

Inkontinensia parsial atau total;

pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers
 6 Makan
√
Mandiri

Mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil

makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui
parenteral (NGT)

Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori
di atas)
8. Modifikasi dari Barthel
Indeks
Termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O
BANTUAN
.
1 Makan 10 Frekuensi : 2x sehari
Jumlah :
setengah porsi
Jenis : padat
( nasi, lauk-
pauk dan
sayur)
2 Minum 10 Frekuensi : 2
liter/perhari ( 8
gelas/sehari)
Jumlah : -
Jenis :-
3 Berpindah dari kursi 15
roda ke tempat tidur
dan sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 5 Frekuensi : 2 kali/
hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi : 2x
sehari

7 Jalan di permukaan 5
Datar
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan 10
pakaian
10 Kontrol bowel 10 Frekuensi : -
 (BAB)
Konsistensi : normal
11 Kontrol bladder 10 Frekuensi : -
(BAK) Warna : kuning
jernih
12 Olahraga/latihan 10 Frekuensi :
1x/minggu
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaata 10 Jenis :
n waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
a.130 : Mandiri
b.60-125 : Ketergantungan sebagian
c.55 : Ketergantungan total
 9. Pengkajian Status Mental Gerontik
i. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
dalam interpretasi.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama Ibu Anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Interpretasi hasil :
a.Salah 0 -2 : Fungsi intelektual

utuh

b.Salah 3 -4 : Kerusakan

intelektual ringan
c.Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual
sedang
d.Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual
berat
 10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
◘ Tahun
◘ Musim
◘ Tanggal
◘ Hari
◘ Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota Bekasi
◘ PSTW……
 ◘ Wisma…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
◘ Obyek pulpen
◘ Obyek guntik
◘ Obyek kertas
3 Perhatian 5 5 Minta klien mengeja 5 kata dari
dan belakang, misal “BAPAK”
kalkulasi  K
 A
 P
 A
 B

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
 Pulpen
 Gunting
 Kertas
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
◘ (misal jam tangan)
◘ (missal pensil)
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai.”
◘ Ambil kertas di tangan anda
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar.
◘ Tulis satu kalimat
◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 23
Interpretasi hasil :
26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental

ringan

11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang

1.10: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 11. Pengkajian Keseimbangan
1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang
perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1

bila menunjukkan kondisi berikut ini.

• Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan
mata terbuka (1)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
• Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
terbuka Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
(1)
• Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis)
dengan mata tertutup (1)
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
• Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan
mata tertutup Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke
tengah kursi
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan
• Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
(1)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi- sisinya.
• Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi- sisinya.
• Perputaran leher (klien sambil berdiri) (0)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki;
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
• Gerakan menggapai sesuatu ( 1 )
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan . (0)
• Membungkuk (0)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)

dari , memegang objek untuk bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang
keras untuk bangun (0)
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di
tentukam Ragu-ragu, tersandung, memegang
objek untuk pegangan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (0)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien) (1)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping
klien) Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang
sakit (0)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di
observasi dari samping kiri klien) (0)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik (0)
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan. (0)

Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di interpretasikan sebagai berikut
:
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik

Interpretasi :
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah 11-
19 detik : Resiko jatuh sedang 20-
29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi
12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)
Nama Penderita :
Kondisi Fisik Umum :
a) Baik 4
b) Lumayan 3
c) Buruk 2
d) Sangat buruk 1

Kesadaran :
a) Komposmentis 4
b) Apatis 3
c) Sopor 2
d) Koma 1
Aktifitas :
a) Ambulan 4
b) Ambulan dengan 3
bantuan
c) Hanya bisa duduk 2
d) Tiduran 1
Inkontinen :
a) Tidak 4
b) Kadang-kadang 3
c) Sering Inkontinesia urin 2
d) Inkontinensia alvi & 1
urin

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi
13. APGAR KELUARGA
Selalu Kadang- Tidak
No Item Penilaian
(2) kadang (1) pernah (0)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga karena mereka
akan membantu saya pada
waktu saya membutuhkan
pertolongan
2. P : Partnership √
Saya puas dengan cara
keluarga membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
3. G : Growth √
Saya puas dengan
keluarga menerima dan
mendukung keinginan
saya dalam
melakukan aktifitas
4. A : Afek √
Saya puas dengan cara
keluarga merespon saat
saya emosi, seperti marah,
sedih ataupun jatuh cinta
 5. R : Resolve √
Saya puas dengan cara
keluarga menyediakan
waktu bersama-sama
untuk menyelesaikan
masalah
Jumlah 2 4

Interpretasi :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan √
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan √
dan minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap √
saat
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan √
terjadi pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar √
hidup anda
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya √
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi √
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini √
menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan √
anda saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √
harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik √
keadaanya dari pada anda

Interpretasi :

Skor 0-5 = normal

Skor ≥ 6 = Despresi
 ANALISA DATA

No
. Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. DS :
Nyeri Akut
 Tn. M mengatakan sering sakit kepala ( Nanda, 00132 )
 Tn. M mengatakan sering pusing
 Tn M mengatakan tengkuk bagian leher
terasa berat

DO :
 Nyeri hilang timbul
 Skala nyeri 3
 Lama nyeri 2 menit
 TD : 160/110 mmHg
 Nadi : 65x/mnt
2. DS : Risiko Perfusi serebral Tidak efektif
( SDKI, D.0017)
 Tn M mengatakan kepala terasa pusing
 Tn M mengatakan kepala sering sakit
 Tn M mengatakan tengkuk terasa kaku
dan berat
 Tn M mengatakan tangan terasa
kesemutan
D0 :
 Tn M tampak lemas
 TD : 160/110 mmHg
 Nadi : 65x/mnt
 Pernafasan : 17x/mnt
 Suhu : 36,5 0c

3 Ds :
Risiko Jatuh
 Tn. M mengatakan berat badannya ( Nanda, 00155 )
terasa berat jika darah tingginya naik
  Tn. M mengatakan matanya sudah
kabur jika tidak menggunakan
kacamata untuk beraktivitas
 Tn. M mengatakan sulit tidur
DO :
 Tn M tampak terlihat kurang tidur
 Tn. M tampak matanya tidak bisa lihat
dari jarak jauh harus jarak deket atau
menggunakan kacamata
 Tn M mudah lelah
4. DS : Defisien Pengetahuan
( Nanda , 00126 )
 Tn M mengatakan tidak mengatahui
tentang hipertensi
 Tn M mengatakan tidak tahu gejala
hipertensi
 Tn M mengatakan tidak tahu
pencegahannya
 Tn m mengatakan tidak tahu bahaya dan
komplikasi hipertensi
DO :
 Tn M tampak diam saat di beri
pertanyaan mengenai hipertensi
 Tn M tampak kebingungan saat ditanya
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Keluhan Skor

1 Nyeri akut b.d Agens Cidera Fisik

2 Risiko Perfusi serebral Tidak efektif b.d Hipertensi

3 Risiko jatuh b.d Hambatan Mobilitas

4 Defisien Pengetahuan b.d Kurang Informasi

 NURSING CARE PLAN (NCP)
Diagnosa Keperawatan
No Kriteria Batasan NOC NIC
Karakteristik
Dx.Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
1 DS : Setelah di lakukan keperawatan
Nyeri Akut Nanda, 1605 1) Managemen 1400
 Tn. M mengatakan sering selama 3x24 perjam di harapkan nyeri
00132
sakit kepala nyeri berukurang dengan kriteria
 Manajemen
 Tn. M mengatakan sering hasil : 160502 nyeri
pusing  Melakukan
1) Kontrol nyeri pengkajian
 Tn M mengatakan tengkuk nyeri secara
bagian leher terasa berat  Mampu mengenali komprehensif(d
160501 urasi,frekuensi
kapan nyeri terjadi
,faktor
DO :  Mampu pencetus)
 Memberikan
 Nyeri hilang timbul menggambarkan factor 160503
mengenai
 Skala nyeri 3 penyebabnya. nyeri, seperti
penyebab nyeri,
 Lama nyeri 2 menit  Mampu menggunakan
 Mengurangi
pencegahan faktor yang
 TD : 160/110 mmHg 160505 dapat
 Nadi: 65x/mnt  Mampu menggunakan menyebabkan
tindakan pengurangan pencetus nyeri
 Memberikan
( nyeri ) tanpa analgesik obat untuk
 Mampu mengenali apa mengurangi
yang terkait dengan penyebab nyeri
 gejala nyeri seperti penurun
tekanan darah
tinggi
160509  Terapi
kompres air
hanget

2 DS : Setelah di lakukan keperawatan

Risiko Perfusi serebral SDKI, SIKI, 1) Pemantauan SLKI,
 Tn M mengatakan kepala selama 3x24 perjam di harapkan L.06053 neurologis L.06197
Tidak efektif D.0017
terasa pusing Perfusi serebral meningkat
 Monitor tanda-
 Tn M mengatakan kepala dengan kriteria hasil : tanda vital
sering sakit  Monitor
1) Status neurologis keluhan sakit
 Tn M mengatakan tengkuk kepala
 Sakit kepala berkurang  Tingkatan
terasa kaku dan berat
 Pandangan kabur teratasi frekuensi
 Tn M mengatakan tangan  Tekanan darah sistolik pemantauan
teratasi neurologis
terasa kesemutan
 Frekuensi nadi teratasi
D0 : 2) terapi rendam
 Tn M tampak lemas kaki air
hanget
 TD : 160/110 mmHg
 Nadi : 65x/mnt
 Pernafasan : 17x/mnt
 Suhu : 36,5 0c
3 Ds :
Risiko Jatuh Nanda, Setelah di lakukan keperawatan 1912 1) Managemen 6486
 Tn. M mengatakan berat 00155 selama 2x24 perjam di harapkan lingkungan:
badannya terasa berat jika
tidak terjadi lagi risiko jatuh keselamatan
darah tingginya naik 191201
dengan kriteria hasil :  Identifikasi
 Tn. M mengatakan matanya kebutuhan
sudah kabur jika tidak 1) Kejadian jatuh 191202 keamanan
pasien
menggunakan kacamata
 Mampu mengatasi jatuh berdasarkan
untuk beraktivitas 191209 fungsi fisik dan
saat berdiri kognitif
 Tn. M mengatakan sulit ( riwayat
 Mampu mengatasi jatuh
tidur perilaku di
saat berjalan masa lalu
DO :  Identifikasi hal-
 Mampu mengatasi jatuh
 Tn M tampak terlihat saat ke kamar mandi hal yang
memnahayakan
kurang tidur di lingkungan
 Tn. M tampak matanya  Modifikasi
lingkungan
tidak bisa lihat dari jarak untuk
jauh harus jarak deket atau meminimalkan
bahan bahaya
menggunakan kacamata dan beresiko
 Tn M mudah lelah  Monitor
lingkungan
terhadap
terjadinya
 perubahan
status
keselamatan
4 DS : Setelah di lakukan keperawatan
Defisien Pengetahuan Nanda , 1854 1) Pendidikan 5510
 Tn M mengatakan tidak selama 1x24 jam di harapkan Kesehatan
00126
mengatahui tentang pengetahuannya sudah mengerti
hipertensi dengan masalah penyakitnya
185416
 Tn M mengatakan tidak tahu dengan kriteria hasil :
 Targetkan
gejala hipertensi sasaran yang
1) Pengetahuan diet yang 185417
 Tn M mengatakan tidak tahu sehat beresiko tinggi
dan rentang
pencegahannya  Dapat mengetahui Porsi 185418 usia yang akan
 Tn m mengatakan tidak tahu protein harian yang di mendapat
rekomendasikan manfaat besar
bahaya dan komplikasi  Dapat mengetahui Porsi 185419 dari pendidikan
hipertensi buah-buahan harian kesehatan
yang di rekomendasikan  Identifikasi
DO : factor internal
 Dapat mengetahui Porsi 185422
 Tn M tampak diam saat di sayuran harian yang di atau eksternal
rekomendasikan yang dapat
beri pertanyaan mengenai meningkatkan
 Dapat mengetahui Porsi
hipertensi susu harian yang di atau
rekomendasikan mengurangi
 Tn M tampak kebingungan motivasi untuk
 Mampu menstrategikan
saat ditanya untuk meningkatkan berperilakus
kepatuhan diet sehat
 Hindari
penggunaan
 teknik dengan
menakut-nakuti
sebagai strategi
untuk
memotivasiora
ng agar
mengubah
perilaku
kesehatan atau
gaya hidup
 Berikan
ceramah untuk
menyampaikan
informasi
dalam jumlah
besar, pada saat
yang tepat
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Tanda

Keperawatan Evaluasi tangan
1 Nyeri akut b.d 12 Februari 1. Manajemen nyeri Subjek :
Agens Cidera 2021 / Jam  Tn.M mengatakan nyeri di bagian tengkuk
a. Melakukan pengkajian nyeri ( Numeric Rating di belakang leher berkurang
Fisik 16.30 WIB
Scale) secara komprehensif (durasi,frekuensi  Tn M mengatakan sudah tidak meringis
kesakitan di bagian tengkuknya
,faktor pencetus” usia dan makanan”)
b. Memberikan mengenai nyeri, seperti penyebab Objektif :
 Ekspresi terlihat ceria dan normal
nyeri ( pola makan, factor usia,)
 Nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 2
c. Mengurangi faktor yang dapat menyebabkan
pencetus nyeri( pola makan,factor usia)
Analisis :
Masalah teratasi sebagian
d. Memberikan obat untuk mengurangi penyebab
nyeri seperti penurun tekanan darah tinggi Perencanaan :
Intervensi di lanjutkan
2. Mengajarkan Terapi kompres air hanget
dengan suhu 390c dengan menggunakan
thermometer air yang bertujuan untuk
meredakan rasa nyeri
2 Risiko Perfusi 12 Februari 1. Pemantauan neurologis Subjek :
serebral Tidak 2021 / Jam  Tn.M mengatakan sakit kepala berkurang
efektif b.d 16.30 WIB  Melakukan monitor tanda-tanda vital  Tn M mengatakan pusing berkurang
Hipertensi  Melakukan monitor keluhan sakit kepala  Tn M mengatakan kesemutan tangannya
tidak terasa lagi
 Memberikan tingkatan frekuensi untuk  Tn M mengatakan tekuk tidak terasa kaku
pemantauan neurologis ( sakit kepala) lagi dan tidak terlalu berat lagi
2. Mengajarkan terapi rendam kaki air Objektif :
hanget dengan suhu 390c - 400c dengan  Tn M tampak tidak lemas lagi
 Tekanan darah menurun dari 160/110
menggunakan thermometer air untuk mmHg menjadi 150/95mmHg
 mempelancarkan peredaran darah dan  Nadi : 65x/mnt
 Pernafasan : 17x/mnt
menstabilkan aliran darah  Suhu : 36,5 0c

Analisis :
Masalah teratasi sebagian

Perencanaan :
Intervensi di lanjutkan
3. Risiko jatuh b.d 12 Februari 1) Managemen lingkungan: keselamatan Subjek :
Hambatan 2021 / Jam  Tn M mengatakan tidak jatuh lagi
Mobilitas 16.30 WIB  Melakukan identifikasi kebutuhan  Tn M mengatakan sering memakai kacamata
keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik  Tn M mengatakan sudah memakai sandal
dan kognitif ( riwayat perilaku di masa lalu untuk menghindari licin
 Melakukan identifikasi hal-hal yang Objektif :
membahayakan di lingkungan  Terdapat penerangan terang di dalam
 Memodifikasi lingkungan untuk rumah
meminimalkan bahan bahaya dan beresiko  Lantai kering, tidak licin terdapat
pegangan pada dinding
 Melakukan monitor lingkungan terhadap
 terdapat keset di depan kamar mandi
terjadinya perubahan status keselamatan  Tn M menggunakan kacamata
 Terdapat keset di depan kamar mandi
 Tn M memakai sandal anti licin

Analisis :
Masalah teratasi

Perencanaan :
Intervensi di pertahankan
4 Defisien 11 Februari 1) Pendidikan Kesehatan Subjek :
Pengetahuan b.d 2021/ jam  Tn M mengatakan memahami proses penyakit
Kurang Informasi 10.00 WIB  Melakukan sasaran yang beresiko tinggi  Tn M mengatakan paham mengenai pengertian
dan rentang usia yang akan mendapat hipertensi, penyebab, diet sehat hipertensi,
manfaat besar dari pendidikan kesehatan dahn tanda gejala penyakit hipetensi
 Tn M mengatakan paham mengenai
 Mengindetifikasi factor internal
kondisinya
( dalam keluarga ) atau eksternal ( tetangga Objektif :
 rumah ) yang dapat meningkatkan atau  Tn M memperhatikan perawat yang
mengurangi motivasi untuk berperilakus sedang menyampaikan materi mengenai
sehat hipertensi
 Memberitahukan untuk mengindari  Terdapat kontak mata selama proses
penggunaan teknik dengan menakut- diskusi
 Tn M mengangguk ketika mengerti
nakuti sebagai strategi untuk memotivasi
Analisis :
orang agar mengubah perilaku kesehatan Masalah teratasi
atau gaya hidup
 Memberikan penyuluhan untuk Perencanaan :
menyampaikan informasi yang tepat sesuai Intervensi di pertahankan
penyakitnya.
DOKUMENTASI