ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA

LANSIA NY.S DENGAN HIPERTENSI

DI DESA NGLONDONG RT 5 RW 1 KECAMATAN PARAKAN

KELOMPOK 1

DISUSUN OLEH:

DINI SUBEKTI

070117B022

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA
LANSIA NY.S DENGAN HIPERTENSI
DI DESA NGLONDONG RT 5 RW 1 KECAMATAN PARAKAN

Hari/Tanggal/jam pengkajian : Kamis, 25 Oktober 2018 Jam 11.00 WIB

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Nglondong RT 05/ RW 01, Parakan
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa medis/masalah KDM : Hipertensi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Nglondong RT 05/RW 01, Parakan
Hub. Dengan Klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sering mengalami pusing dan merasa kelelahan.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ny.S mengatakan bahwa sering menderita pusing. Ny.S
 mengatakan sering periksa di Puskesmas parakan dan hasilnya tekanan
darah Ny.S cenderung tinggi. Ny.S mengatakan sering kelelahan apabila
terlalu banyak beraktivitas. Ny.S mengatakan sudah 6 bulan ini mengikuti
program prolanis di Puskesmas Parakan. Ny.S mengatakan bahwa dirinya
sebelumnya tidak mengetahui bahwa dirinya memiliki hipertensi. Ny.S
mengatakan awalnya sering mengalami pusing dan nyeri ditengkuk,
kemudian diajak tetangganya mengikuti prolanis dipuskesmas parakan.
Saat dilakukan pengkajian tekanan darah Ny.S yaitu 170/110 mmHg.
Pasien mendapatkan obat captopril,amlodipin namun pasien
mengkonsumsinya hanya saat merasa pusing saja, apabila pasien tidak
pusing pasien tidak mengkonsumsi obat tersebut. Pada saat pengkajian
tekanan darah 170/100mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,3c dan pernafasan
23x/menit.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui mempunyai riwayat
hipertensi. Semenjak 6 bulan yang lalu Ny. S sudah memeriksakan diri ke
Puskesmas parakan dan mengikuti program prolanis. Pasien belum pernah
dirawat di RS. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
Diabetus Militus. Pada saat pengkajian GDS 92 mg/dl dan asam urat 5,6
mg/dL.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit hipertensi seperti dirinya serta tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus. Pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat
kesehatan orang tuanya karena tidak pernah memeriksakan kondisinya.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien
tinggal dalam keluarga dan rumah sederhana. Rumah pasien tertata rapi,
 pencahayaannya cukup baik dan jendela rumah di buka setiap pagi. Setiap
harinya pasien menghabiskan waktu di saat pagi hari mengantarkan dan
menunggui cucunya bersekolah. Siang-sore harinya kadang kesawah atau
membantu anaknya membuat snack untuk dijual.

G. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan jarang pergi liburan dan sekarang hampir tidak pernah.
Tapi menurutnya berkumpul bersama keluarga di rumah sudah membuat
pasien senang.

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber Pendapatan : anak
Sumber support sosial : keluarga

I. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Pukul 20 . 00 – 04.00 WIB (Malam)
Pukul 14.00 – 16.00 WIB (Siang)

J. TINJAUAN PER SISTEM (HEAD TO TOE)

Keadaan Umum/tingkat kesadaran : komposmetis
Tekanan darah :170/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,7 derajat celcius

1. Kulit dan Kuku

Inspeksi
Warna Kulit : Coklat muda
Warna kuku : Normal, putih kemerahan
Lesi kulit : Tidak terdapat lesi pada kulit pasien
Jaringan parut : Tidak terdapat jaringan parut pada kulit
 Distribusi rambut : Distribusi rambut merata dan terdapat uban
Kebersihan kuku : Kuku NY.S tampak bersih
Kelainan pada kuku : Tidak terdapat clubbing fingers
Bulla(lepuh) : Tidak ada bula pada kulit NY.S
Ulkus : Tidak terdapat ulkus pada tubuh NY.S
Palpasi
Tekstur kulit : Sedikit kasar/kering
Turgor kulit : Menurun
Pitting edema : Tidak ada pitting edema
Capilarry refill time :< 3 detik
2. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepal
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Putih
Kulit kepala : Cukup bersih
Distribusi rambut : Merata
Kerontokan rambut : Tidak ada
Benjolan di kepala : Tidak terdapat benjolan di kepala
Temuan yang Lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Temuan yang lain (keluhan) : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
Kelopak mata ptosis : Tidak
Konjungtiva : Merah Muda
Sklera : Putih
Iris : Kecoklatan
Kornea : Jernih
Pupil : Isokor
 Peradangan : Tidak ada peradangan
Katarak : Tidak
Ketajaman penglihatan : Ketajaman penglihatan klien sudah mulai
berkurang
Gerak bola mata : Pergerakan bola mata sama
Medan penglihatan : Cukup luas, namun tidak bisa melihat pada
jarak yang cukup jauh
Alat bantu penglihatan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Buta warna : Pasien tidak mengalami buta warna
Temuan lainnya : Tidak ada
Palpasi
Kelopak mata : Tidak ada nyeri
Temuan yang lain : Tidak ada
4. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
Lesi : Tidak ada lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Kebersihan lubang telinga : Cukup bersih, sedikit ada serumen
Kebersihan telinga luar : Bersih
Membran timpani : tampak mengkilap
Test Arloji : NY.S masih mendengar suara arloji yang
di dekatkan ke telinganya meskipun kurang
jelas
Tes bisikan bilangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi :
Daun telinga : Tidak ada nyeri dan bentuk daun telinga
 kanan dan kiri simetris
Prosessus mastoideus : Tidak ada nyeri saat ditekan
Temuan yang lain : Tidak ada
5. Hidung dan Sinus
Inspeksi
Bentuk hidung : Bentuk hidung simetris
Warna kulit hidung : Coklat muda
Lubang hidung : Cukup bersih
Temuan yang lain : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada peradangan
Penciuman : Tidak terganggu
Palpasi :
Mobilitas septum hidung :Tidak ada dan septum hidung tampak
simetris
Sinusitis : Tidak ditemukan tanda-tanda sinusitis
Temuan lainnya : Tidak ada
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : Merah muda
Bibir pecah-pecah : Tidak ada
Mukosa : Mukosa bibir lembab
Kebersihan gigi : Cukup bersih
Gigi berlubang : Ada di pangkal gigi
Gusi berdarah : Tidak ada gusi berdarah
Kebersihan Lidah : Bersih
Pembesaran tonsil : Tidak terlihat pembesaran tonsil
Temuan yang lain : Tidak ada
7. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Leher NY.S simetris
 Palpasi
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Kaku kuduk : Pasien tidak merasakan kaku kuduk
Temuan yang lain : tidak ada
8. Payudara
Inspeksi
Bentuk : Payudara kanan dan kiri tampak sama
Kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
Posisi puting : Menonjol
Tampilan payudara : Bersih dan tidak berkerut kulitnya
Palpasi
Benjolan : Tidak teraba benjolan
Temuan yang lain : Tidak ada
9. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Simetris antara kanan dan kiri
Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan bentuk
Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Temuan yang lain : Tidak ada
10. Pernafasan ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
Inspeksi
Pengembangan dada : Simetris antara kanan dan kiri
Pernafasan : Normal, yaitu 22 x/menit
Retraksi interkosta : Tidak terlihat retraksi interkosta
Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
Taktil fremitus : Getaran sama antara paru kanan dan kiri
Pengembangan dada : Pengembangan dada saat inspirasi dan
ekspirasi sama antara paru kanan dan kiri
 Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Terdengar Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
Temuan Lainnya : tidak ada
11. Kardiovaskuler ( Inspeks , Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
Inspeksi
Titik implus maksimal : Tampak pada ICS ke 5 midklavikula
sinistra
Palpasi
Titik implus maksimal : Terlihat di ICS ke 5 midklavikula sinistra
Katup aorta : Terdengar bunyi jantung ke 2
Katup pulmonal : Terdengar bunyi jantung ke 2
Katup trikuspid : Terdengar bunyi jantung ke 1
Katup bikuspidalis : Terdengar bunyi jantung ke 1
Perkusi terdengar pekak
Batas jantung : batas atas jantung dari ICS 2 batas bawah
jantung ICS 5, batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri
jantung linea midclavica sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung : S1 dan S 2 terdengar reguler dan normal (
lup dub)
Temuan yang lain : Tidak ada
12. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi )
Inspeksi
Bentuk abdomen : buncit
Auskultasi
Peristaltik usus : 18 x/ menit
Perkusi
Ginjal : Redup
Hati : Pekak
Limfa : Pekak
 Abdomen : Tympani
Usus : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran

Temuan yang lain : Tidak ada

13. Perkemihan : Tidak ada nyeri tekan di vesika urinaria
Warna urin : Kuning jernih
Jumlah urin : Frekuensi BAK NY.S yaitu 4-5 kali sehari.
Jumlah urin kurang lebih 800 cc – 1000 cc
Nyeri saat BAK : NY.S tidak merasakan nyeri saat BAK.
Hematuria : Tidak terdapat kencing darah
Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada
Perasaan tidak lampias : Tidak mengalami anyang-anyangan
Mengompol : NY.S tidak mengompol
Tidak bisa BAK : BAK lancar, tidak ada keluhan sulit BAK
Temuan lainnya : Tidak ada
14. Muskuloskeletal
Tidak ada nyeri pada persendian
Inspeksi
Lesi kulit : Tidak ada lesi/luka pada kulit
Adanya tremor : Tidak ada tremor
Palpasi
Tonus otot ekstremitas kanan atas : Normal
Tonus otot ekstremitas kiri atas : Normal
Tonus otot ekstremitas kanan bawah: Normal
Tonus otot ekstremitas kiri bawah : Normal
Kekuatan ekstremitas kanan atas : Skala 5
Kekuatan ekstremitas kiri atas : Skala 5
Kekuatan ekstremitas kanan bawah : Skala 5
Kekuatan ekstremitas kiri bawah : Skala 5
Keterangan :
 1. = Lumpuh
2. = Melawan gravitasi dengan sokongan
3. = Melawan gravitasi tapi tidak ada tahan
4. = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5. = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak : Maksimal

Edema kaki : Tidak teraba odema pada kaki
Refleks Bisep : Kanan = + Kiri = -
Refleks Patella : Kanan = + Kiri = -
Refleks Achilles : Kanan = + Kiri = -
Keterangan :
Refleks positif = Normal
Deformitas sendi : Tidak terdapat deformitas sendi pada
ekstremitas kanan dan pada ekstremitas kiri tampak kontraktur dan
mengalami deformitas

Nyeri ekstremitas : NY.S mengatakan tidak ada nyeri pada

ekstremitas

Temuan yang lain : Tidak ada

15. SSP (N I – XII)
a. Olfaktori : Pasien mampu membedakan aroma
kopi, vanila
b. Optikus : Penglihatan masih jelas dan lapang
pandang luas
c. Okulomotorius : Pasien mampu menggerakkan
kelopak mata
d. Throklear : Pasien mampu menggerakkan mata
dan bola mata
 e. Trigeminus : Pasien mampu mengunyah dan
mengerangkan rahang, mampu membedakan sensasi halus dan
tajam di wajah
f. Abdusen : Pasien mampu menaikturunkan
mata dan menggerakkan bola mata
g. Facialis : Pasien mampu menggerakkan alis
ke atas dan ke bawah, tersenyum, dan mampu membedakan rasa
asin, asam, pahit, manis di ujung lidah
h. Auditorius : Pasien masih mampu mendengar
dengan baik, namun pasien tidak bisa menjaga keseimbangan tubuh
i. Glosofaringeal : Reflek menelan pasien baik,
mampu membedakan rasa asin, asam, pahit, manis di pangkal lidah
j. Vagus : Pasien mampu menelan dengan
baik
k. Aksesoris : Pasien mampu melawan tahanan
pada kepala dan bahu, mampu menggerakkan leher
l. Hipoglosus : Pasien mampu menjulurkan lidah
dan menggerakkannya ke samping kanan, kiri dan ke atas dan ke
bawah
16. Sistem Endokrin
Pembesaran tiroid : Tidak terlihat pembesaran kelenjar
tiroid
Riwayat penyakit metabolik : Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit metabolik seperti DM dan
lainnya.
Temuan lainnya : Tidak ada
17. Sistem Integumen : Kulit lembab, keriput, turgor kulit
menurun
18. Genetalia
Kebersihan : Tampak bersih dan tidak berbau
Haemoroid : Pasien mengatakan tidak ada haemoroid
 Hernia : Pasien mengatakan tidak ada hernia
Kesan : Genetalia bersih dan tidak ada kelainan
Temuan lainnya : Tidak ada

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi pasien baik, komunikasi pasien koheren. Sikap
klien terhadap perawat maupun orang lain baik, hubungannya dengan
orang lain juga baik dan harapan pasien yaitu pasien bisa memenuhi
ADL nya secara mandiri tanpa merepotkan keluarganya.
a. Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
- Mampu berinteraksi
- Mampu kejasama
b. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya :
NY.S sering berinteraksi dengan teman sebayanya
c. Stabilitas emosi
Emosi pasien masih stabil, jika marah atau kesal masih mampu
mengontrol emosinya
d. Frekuensi kunjungan keluarga ( jika lansia tinggal sendiri )
Anak pasien bergantian yang datang ke rumah dan keluarga yang
jauh berkunjung saat lebaran
e. Pertengkaran dengan teman
NY.S tidak pernah bertengkar dengan temannya yang ada di sekitar
rumahnya. NY.S berhubungan baik dengan teman sebayanya
f. Curiga terhadap teman
Pasien tidak pernah memiliki rasa curiga kepada temannya
g. Harapan klien
NY.S mengatakan ingin selalu diperhatikan oleh keluarganya, ingin
agar pasien bisa bergerak normal lagi sehingga pasien mampu
memenuhi ADL nya secara mandiri tanpa merepotkan keluarganya.
Temuan lainnya : Lansia tinggal dengan keluarga anaknya
2. Sosial Ekonomi
a. Pekerjaan : Saat ini pasien tidak bekerja dan pasien banyak
tiduran di tempat tidur karena kelemahan ekstremitasnya.
b. Penghasilan : Pasien tidak mempunyai penghasilan sendiri, anaknya
kadang memberikan NY.S uang
c. Asuransi kesehatan : Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan
kesehatan dari BPJS, sumber pembiayaan pengobatan dari BPJS,
jumlah keluarga klien yaitu 2 orang dan sumber bantuan pasien
adalah anaknya.
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah pasien mengalami kesulitan tidur ? : tidak,
kebutuhan tidur pasien terpenuhi. Jam tidur malam pasien j. 21.00-j.
04.00
b. Apakah klien merasa gelisah ? : tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? : tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? : iya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
: tidak
b. Ada atau banyak pikiran ?
: tidak
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain ?
: tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
: tidak
e. Cenderung mengurung diri ?
: tidak
Bila lebih dari atau sama dengan jawaban “ya” maka masalah emosional
 (+).
Interprestasi : Emosional pasien tidak stabil

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Termasuk/kategori manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Modifikasi dari Bartel Indeks

Dengan
No KRITERIA Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi 3 x sehari
Jumlah 1 porsi
habis
Jenis nasi, sayur
dan lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi 4 – 6
x/hari, Jumlah 0,6 -
0,8 liter
Jenis :
Pagi minum air
hangat dan teh
manis
Siang-malam : air
putih
3 Berpindah dari 10 15 Pasien berjalan
kursi roda ke sendiri
tempat tidur/
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Mandiri
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Mandiri
(mencuci pakaian,
menyukai tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5 15 Mandiri
7 Jalan dipermukaan 0 5 Dengan pegangan
datar
8 Naik turun tangga 5 10 Tidak pernah
dilakukan
9 Menggunakan 5 10 Di bantu oleh
pakaian anaknya
10 Kontrol Bowel 5 10 Frekuensi 2 hari
(BAB) sekali

Konsistensi lembek,
warna kuning
kecoklatan
11 Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi 5x sehari
(BAK) Warna kuning
jernih
12 Olahraga/ latihan 5 10 Klien tidak bisa
melakukan olahraga
13 Rekreasi/ 5 10 Tidak pernah
pemanfaatan waktu melakukan rekreasi
 luang

Keterangan:
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan: Dari hasil pengkajian pada klien didapatkan
hasil pasien termasuk dalam kategori mandiri dengan nilai 130

SKOR NORTON
KONDISI
ASPEK YANG DI KAJI SKOR
NY.S
Kondisi fisik umum
a. Baik 4 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran
a. Komposmentis 4 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1

Aktivitas
a. ambulan 4 4
b. ambulan dengan bantuan 3
c. hanya bisa duduk 2
d. tiduran 1
Mobilitas
a. bergerak bebas 4
 b. sedikit terbatas 3 4
c. sangat terbatas 2
d. tidak bisa gerak 1
Inkontinensia
a. tidak ada 4 4
b. kadang – kadang 3
c. sering inkontinensia urin 2
d. tidak bisa gerak 1
SKOR 20

Kategori skor :
16-20 : kecil sekali kemungkinan terjadi dekubitus / tak terjadi
12-15 : kemungkinan terjadi kecil
<12 : kemungkinan besar terjadi
Interprestasi / kesimpulan : Berdasarkan pengkajian skor norton di atas
dapat disimpulkan bahwa pada pasien tidak terjadi atau kecil sekali
kemungkinan terjadi dekubitus (skor 20)

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi Tingkat Intelektual Dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner), Pfeiffer E, 1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
N0 PERTANYAAN BENAR/SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? Benar
2 Hari apa sekarang ? Benar
3 Apa nama tempat ini ? Benar
4 Di mana tempat anda ? Benar
5 Berapa umur anda ? Benar
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? Benar
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Benar
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Benar
9 Siapa nama ibu anda ? Benar
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 Benar
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
JUMLAH SALAH 0

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
Interpretasi / kesimpulan : Dari hasil pengkajian status mental pasien
didapatkan hasil fungi intelektual pasien utuh dengan skor 0
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE (Mini Mental
Status Exam); Fostein MF, 1975 :
No Aspek Kognitif Nilai Maks Nilai klien Kriteria
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun √
o Musim √
o Tanggal √
o Hari √
o Bulan √
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang
o Negara Indonesia
o Provinsi……………√
o Kota………………..√
o Panti wredha…… X
 o Wisma…………….X
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
o Objek jam √
o Objek buku √
o Objek bulpoin √
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali.
o 93 √
o 86 √
o 79 √
o 72 √
o 65 √
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada nomor 2
(registrasi) tadi bila benar 1 point
untuk masing-masing objek.
NY.S bisa mengulangnya.
5 Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien (misal jam tangan atau
pensil). √
Minta pada klien untuk
mengulangi kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila
 benar, nilai 1 point. Pernyataan
benar 2 buah : tidak ada jika,
tetapi,
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda. Lipat dua dan
taruh dilantai”
o Ambil kertas √
o Lipat dua √
o Taruh dilantai √
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

o Tutup mata anda √

Perintahkan pada klien untuk
menulis 1 kalimat dan menyalin
gambar

o Tulis satu kalimat √

o Menyalin gambar √
Total Nilai 24

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil : Dari hasil pengkajian pada klien didapatkan
kesimpulan bahwa klien memiliki aspek kognitif dari fungsi mental baik
(skor > 23)
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
 NO Pertanyaan Jawaban yang sesuai

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Ya

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Tidak
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak
4 Apakah anda merasa sering bosan? Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Tidak
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan Tidak
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya
hidup anda?
8 Apakah anda sering tidak berdaya? Tidak
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan Tidak
daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang Ya
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Tidak
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orng lain lebih baik Tidak
keadaanya dari pada anda?

Skor <5 : tidak depresi

Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
 Interpretasi/kesimpulan :Dari hasil pengkajian didapatkan
kesimpulan klien tidak mengalami depresi
(skor <5)

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Pasien tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : NY.S makan 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : NY.S menghabiskan (1 porsi)
makan yang disajikan
Makanan tambahan : Tersedia makanan tambahan
seperti buah, roti
Makanan yang dikonsumsi pasien setiap harinya nasi, sayur dan lauk.
2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : Pasien mengatakan sudah minum banyak yaitu (>
6) gelas sehari yaitu kira – kira (0,6 -0,8 liter)
Jenis minuman : Pagi minum 1 gelas air hangat dan 1 gelas teh
manis
Siang-malam : 4 gelas air putih
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 6-7 jam
Gangguan tidur berupa : Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang : Santai dan melihat TV
4. Pola Eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : tidak ada
5. Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 4-5 kali sehari
warna urin : Kuning jernih
 gangguan BAK : tidak ada
6. Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan yaitu dengan mengantar
cucunya kesekolah serta pergi keladang.
7. Pola Pemenuhan Personal Hygiene
Mandi : NY.S mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore hari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi : Ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 2x sehari
Keramas : 2 x dalam seminggu
Kebersihan kuku : kuku tampak bersih, tidak ada kelainan.
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 25 Oktober 2018
Pemeriksaan GDS hasil 98 mg/dl
Pemeriksaan asam urat hasil 5,4 mg/dl

P. PROGRAM TERAPI
Terapi oral tgl 25 Oktober 2018
 Captopril 2x12,5mg
 Vitamin B12 2x1tab
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Data Subjektif : Kurang terpajan Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan informasi dan Pemeliharaan
merasakan tidak enak badan pengetahuan Kesehatan (D.00214))
- Pasien mengatakan sulit
tidur
- Pasien mengatakan sering
kelelahan.
- Data Objektif :
1. Klien terlihat ekspresi
kurang rileks
2. Tekanan darah 170/100
mmHg
3. Pasien mengkonsumsu
captopril 5mg/hari
4. Pasien tampak kelelahan
5. Pasien tampak menahan
nyeri
6. Nadi : 88x/menit

2 Ds : Kesiapan peningkatan
manajemen kesehatan
1. Klien mengatakan sudah
6 bulan terakhir
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
mengalami tekanan (D.0112)
darah tinggi
2. Klien mengatakan setiap
bulan rutin kontrol ke
pelayanan kesehatan
3. Klien mengatakan
mengkomsumsi obat
yang di berikan tenaga
kesehatan.
4. Klien mengatakan ingin
meningkatkan
pengetahuan tentang
cara-cara untuk
mengurangi kekakuan
ekstremitas sebelah kiri
5. Klien mengatakan ingin
mencegah kekambuhan
penyakit
Do: -

1. Pasien aktif
mengikuti program
prolanis di
puskesmas parakan.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan NOC Intervensi NIC

1 Setelah dilakukan tindakan Behaviour Modification

keperawatan selama 3x24 jam,
1. identifikasi motivasi klien untuk
diharapkan keluarga mampu
berubah
memelihara lingkungan rumah yang
2. bantu klien memperkuat motivasinya
sehat dengan mengetahui pentingnya
3. hindari memperlihatkan pelecehan
pemeliharaan kesehatan serta
terhadap perjuangan pasien
keluarga menggunakan
4. mengubah perilaku menjadi lebih kecil
fasilitas/pelayanan kesehatan yang
(berhenti merokok, atau mengurangi
ada di masyarakat dengan kreteria
rokok)
hasil :
5. identifikasi bahwa kebiasaan klien akan
Knowledge : Health Behaviour
berubah
1. Pola tidur normal
6. fasilitasi keterlibatan penyedia layanan
2. Efek samping rokok terhadap
kesehatan
kesehatan
3. Menggunakan penggobatan tanpa Environmental Management
resep yang aman 7. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
4. strategi untuk menghindari pasien
paparan bahaya lingkungan 8. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
5. layanan promosi kesehatan 9. Identifikasi ketidaknyamanan yang ada
6. layanan proteksi kesehatan di lingkungan pasien
10. Jauhkan keluarga dari bahaya
lingkungan
11. Ajarkan penggunaan tekhnik non
farmakologi
Ajarkan teknik pijat hipertensi.
Jurnal :
PENGARUH TERAPI PIJAT
REFLEKSI TERHADAP
Dx Tujuan NOC Intervensi NIC

PENURUNAN TEKANAN
DARAH PADA LANJUT USIA
DENGAN HIPERTENSI (The
Effectiveness Of Reflexology
Massage In Lowering The Blood
Pressure In Elderly With
Hypertension)

2 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan kesadaran kesehatan :

keperawatan peningkatan kesadaran
 Ciptakan lingkungan perawatan
kesehatan selama (3x24) jam,
kesehatan di mana pasien dengan
tindakan personal untuk berjalan dari
permasalahan memahami aksara dapat
satu tempat ke tempat lain secara
mencari bantuan tanpa merasa malu
mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
atau merasa tercela
Kriteria hasil yang diharapkan atau  Pertimbangan pengalaman pasien
skala target outcome terkait dengan system perawatan
kesehatan termasuk promosi kesehatan,
di pertahankan pada skala 1 dan
perlindungan kesehatan,pencegahan
ditingkatkan ke skala 4
penyakit, perawatan kesehatan dan
skala 1-5 ( Sangat terganggu, banyak, pemeliharaan serta system navigasi
cukup, sedikit, tidak) perawatan kesehatan
Jurnal :
 Memantau tekanan darah
Tekanan darah pada penderita stroke
 Berpartisipasi dalam olahraga
non hemoragi dengan terapi musik
yang direkomendasikan
 Berikan pendidikan kesehatan atau
 Membatasi asupan garam
konseling mengenai terapi
 Memantau serangan stroke yang
komplementer tentang
berulang
 Ajarkan pembuatan jus tomat
 Menggunakan kelompok
Dx Tujuan NOC Intervensi NIC

pendukung Pengaruh pemberian jus tomat

terhadap Hipertensi pada lansia di
Panti Wreda Sosial Tresna Unit
Abiyoso Yogyakarta.
Ajarkan pembuatan jus melon
Tindakan keperawatan Hari 1 :

Hari/ No
Implementasi Respon Nama
Tangggal
Dx

Kamis, 25 1 1. Mengobservasi TTV pasien R/ T : 170/100 mmHg, N : 88 x/mnt, T : 36,7 derajat Dini
Oktober 18 celcius, RR : 20 x/menit

Jam 11.00
WIB

2. Mengkaji keluhan utama pasien R/ pasien mengeluh nyeri kepala menjalar kebagian
tengkuk leher.

3. Mengkaji pengetahuan pasien tentang R/ pasien belum paham tentang hipertensi, hanya
hipertensi pasien sudah mengikuti program prolanis di
puskesmas parakan yang dilakukan setiap 1 bulan
sekali.

4. Mengkaji pengetahuan klien tentang R/ Klien tahu cara mengatakan nyeri timbul apabila
penyebab nyeri yang dirasakan pasien kelelahan.
 5. Mengkaji tanda (karakteristik nyeri) R/ Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah kelelahan
beraktivitas , nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri
dibagian kepala menjalar keleher, skala nyeri 4, hilang
timbul.

6. Mengajarkan pijat hipertensi untuk R/ Klien dapat melakukan bagaimana cara pijat
mengurangi rasa nyeri yang bertujuan hipertensi. Klien mengatakan lebih enakan setelah
menurunkan tekanan darah. dilakukan pijat hipertensi.

Kamis, 25 2 1. Menciptakan lingkungan perawatan R/ Lingkungan perawatan pasien tertata rapi dan bersih
Oktober 18 kesehatan

Jam 12.00

2. Mempertimbangkan pengalaman pasien R/ Pasien rutin control di tenaga kesehatan dan tiap
terkait dengan system perawatan kesehatan hari rutin minum obat anti hipertensi. Pasien telah
termasuk promosi kesehatan, perlindungan mengikuti program prolanis di puskesmas parakan
kesehatan,pencegahan penyakit, perawatan selam 6 bulan terakhir.
kesehatan dan pemeliharaan serta system
 navigasi perawatan kesehatan

Tindakan keperawatan Hari 2 :

Hari/ No
Implementasi Respon Nama
Tanggal Dx

Jumat, 26 1 1. Melakukan review kembali tentang pijat R/ Pasien tampak bisa melakukan bagaimana cara pijat Dini
Oktober hipertensi. hipertensi.
2018

14.00

Jumat , 26 1 2. Mengobservasi TTV pasien R/ T : 160/100 mmHg, N : 88 x/mnt, T : 36,7 derajat

Oktober 18 celcius, RR : 20 x/menit
Jam 11.00
WIB

3. Mengkaji keluhan utama pasien R/ pasien mengeluh nyeri kepala menjalar kebagian
 tengkuk leher.

4. Mengkaji pengetahuan pasien tentang R/ pasien belum paham tentang hipertensi, hanya
hipertensi pasien sudah mengikuti program prolanis di
puskesmas parakan yang dilakukan setiap 1 bulan
sekali.

5. Mengkaji pengetahuan klien tentang R/ Klien tahu cara mengatakan nyeri timbul apabila
penyebab nyeri yang dirasakan pasien kelelahan.

6. Mengkaji tanda (karakteristik nyeri) R/ Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah kelelahan
beraktivitas , nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri
dibagian kepala menjalar keleher, skala nyeri 4, hilang
timbul.

2 1. Memberikan pendidikan kesehatan atau R/ Klien mengatakan akan meminta tolong anaknya
konseling terkait perawatan tekanan darah untuk membuatkan jus tomat setiap harinya.
pasien tentang manfaat dan cara
pembuatan jus tomat
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ No
Evaluasi (SOAP) Nama
Tanggal
Dx

Jumat, 26 1 S : Pasien mengatakan tidak nyaman dirasakan setelah kelelahan beraktivitas Dini
Oktober Subekti
O : Pasien tampak kelelahan
2018
Pasien kadang memegang tengkuk lehernya
12.30 WIB
Pasien ekspresi kurang rileks

Tekanan darah 170/100 mmHg

Nadi : 88x/menit

A : Gangguan ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan belum teratasi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

  Monitor TTV pasien
 Ajarkan pasien tentang mengurangi rasa nyeri dengan teknik non farmakologi
 Ajarkan klien tentang cara melakukan pijat hipertens

S : Pasien mengatakan Rutin kontrol tiap bulan ke tenaga kesehatan

Pasien mengatakan aktif dalam mengikuti program prolanis dipuskesmas parakan setiap bulan
2
O: pasien rutin mengkonsumsi obat antihipertensi (captopril 25mg)

Lingkungan pasien tertata rapi.

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 88x/menit

A: Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan sudah teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

 Berikan pendidikan kesehatan atau konseling terkait perawatan tekanan darah pasien tentang
manfaat dan cara pembuatan jus tomat
 Hari/ No
Evaluasi TTD
Tanggal Dx

Sabtu, 27 1 S : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah kelelahan beraktivitas sudah mulai berkurang
Oktober
O : Pasien tampak lebih segar
2018
Pasien sudah melakukan pijat hipertensi
14.00
Pasien sudah mengkonsumsi juss tomat setiap hari

Tekanan darah 150/100 mmHg

Nadi : 88x/menit

A : masalah ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

 Monitor TTV pasien

 Ajarkan pasien tentang mengurangi rasa nyeri dengan teknik non farmakologi
 Ajarkan klien tentang cara melakukan pijat hipertensi
 S : Pasien mengatakan paham tentang cara perawatan tekanan darah
2
O: Pasien tampak minum captopril 25 mg setelah makan

Lingkungan pasien tertata rapi

TD : 160 / 100 mmhg

N : 88 x / mnt

S : 36,5 derajat celsius

RR : 22 x/mnt

Pasien sudah mengkonsumsi jus tomat setiap hari 2 kali, pagi hari dan sore hari

A: Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan teratasi

P : Pertahankan intervensi keperawatan