ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN

1. 1. Identitas Klien
1. Nama

: Ibu S

2. Umur

: 67 tahun

3. Jenis Kelamin
4. Suku
5. Agama
6. Pendidikan

: Perempuan
: Jawa
: Islam
: SMA

7. Status Perkawinan

: Belum menikah

8. Tanggal Pengkajian

: 9 Juni 2007

9. Alamat

: Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya
berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika
istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan
kurang paham mengenai penyakit hipertensi 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S
mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan
berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S mengatakan di
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah

: 160/110 mmHg

2. Nadi

: 84 kali/menit

3. Suhu

: 36.6 oC

4. Respirasi

: 20 kali/menit

5. Berat badan

: 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni
panti lainnya agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata
di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d.
Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari,
tidak sakit saat BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak
adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot
tangan pada saat meremas agak lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu

putih dan minyak wangi/parfum.

 Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan

benda-benda yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat

merasakan goresan kapas pada pipi kanan.

Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan

menggerakkan kepalanya
Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit
tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit
berkuang. 7. Pengkajian Psikososial & Spiritual a. Psikososial Ibu S
mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan
bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi
Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah
SWT. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index

No. Kegiatan

Mandiri

1.
2.
3.
4.
5.
6.

a
a
a
a
a
a

Mandi
Berpakaian
Ke Kamar Kecil
Berpindah Tempat
BAK/BAB
Makan/Minum

Bantuan
Sebagian

Bantuan
Penuh

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau

bantuan aktif dari orang lain. b. Barthel index

No. Kegiatan
1.
2.

Makan/Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur/sebaliknya
3.
Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
menyisir rambut)
4
Keluara masuk kamar mandi (menyeka
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5.
Mandi
6.
Jalan-jalan di permukaan datar
7.
Naik turun tangga
8.
Memakai baju
9.
Kontrol BAK
10. Kontrol BAB
Jumlah

Dengan
Bantuan
0

Mandiri

15

10

0
0
0
0
0
0
0

15
5
10
10
10
10
100

10

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan

sebagian Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian
Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
10

Salah

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No.
1.

Aspek Kognitif Nilai Mhs

Orientasi
5

Nilai Klien
5

2.

Orientasi

3.

Registrasi

4.

Perhatian &
Kalkulasi

5.

Mengingat

6.

Bahasa

Kriteria
Menyebutkan dengan benar R
Tahun R Musim R Tanggal R
Hari R Bulan
Menyebutkan dengan benar R
Negara Indonesia R Propinsi
Jabar R Kota Bogor R Panti
Sukma Raharja
Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut R Objek meja R Objek
kursi R Objek lampu
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap R 100 R 93 R
86 R 79 R 72
Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2 R Objek kursi R
Objek gelas R Objek sendok
Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya! R Objek R Objek
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: R Tak ada jika R
Dan atau R Tetapi (bila benar
nilai 1) Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R
Lipat dua R Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 R Tutup mata

anda Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar: R Tulis satu
kalimat R Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil :

1. Nilai lebih dari 25

= aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. Nilai 8-22
3. Nilai kurang dari 17

= kerusakan aspek fungsi mental ringan

= terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA

No.
1.

Data Senjang
DS:

Ibu S mengatakan
sakit kepala

Sakit kepalanya
berdenyut-denyut

Kadang Ibu S
merasakan ada yang
kaku di kuduknya.

DO:

Ibu S tampak sering

memegangi
kepalanya

TD :160/110
mmHg

Nadi : 84 x/menit

Kemungkinan Penyebab Masalah

Arteri besar kehilangan
Nyeri kepala
kelenturannya dan menjadi
kaku Pembuluh darah tidak
dapat mengembang
Pembuluh darah menjadi
sempit Peningkatan
tekanan darah Peningkatan
tekanan vaskular serebral
Nyeri kepala

2.

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20
x/menit

DS: Ibu S mengatakan

kurang tahu mengenai
penyakit hipertensi DO:

Hipertensi Kurang terpapar Kurang

informasi tentang hipertensi pengetahuan tentang
Kurang pengetahuan
hipertensi
tentang hipertensi

Ibu S tampak sering

bertanya tentang
penyakit tekanan
darah tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang hipertensi
D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana
Tujuan
20 1. Nyeri kepala
Tupan:
Mei
berhubungan
Nyeri
2007
dengan peningkatan kepala
tekanan vaskular hilang
serebral DS:
Tupen :
Penurunan
tekanan
Ibu S
mengatakan darah
sakit kepala
Tgl

No. Diagnosa
Dx Keperawatan

Sakit
kepalanya
berdenyutdenyut

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x kriteria hasil yang
diharapkan:

Ibu S melaporkan nyeri

kepala hilang

Tidak ada kaku kuduk

TD <140/100 mmHg

Nadi 80 x/menit

Mempertahanakan tirah

Intervensi

Kompres hangat
pada dahi

Anjurkan
meminimalkan
aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit
kepala: mengejan
saat BAB, batuk
panjang,
membungkuk

Kolaborasi : rujuk
pasien ke

Rasional

Me
nye

Kadang Ibu
S
merasakan
ada yang
kaku di
kuduknya.

baring selama fase akut

puskesmas untuk
pemberian analgetik
atau penurun
tekanan darah

Meminimalkan
stimulasi/
meningkatkan
relaksasi

Menurunkan
tekanan vaskular
serebral dan
memperlambat
respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan
sakit kepala

Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala

DO:

Tgl

TD :
160/110
mmHg

Nadi : 84
x/menit

Rencana
Tujuan
Kurang pengetahuan Tupan :
tentang hipertensi
Pengetahuan
berhubungan dengan Ibu S tentang
kurang terpapar
hipertensi
informasi tentang
adekuat
hipertensi DS:Ibu S Tupen :
mengatakan kurang Pengetahuan
tahu mengenai
Ibu S
penyakit
bertambah
hipertensi DO:

No. Diagnosa
Dx Keperawatan

20
2.
Mei
2007

Ibu S tampak
sering
bertanya

Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah dilakukan
intervensi selama
Kaji tingkat
3x kriteria hasil
pengetahuan klien
yang diharapkan:
Berikan pendidikan
Ibu S
kesehatan tentang cara
mengatakan
mencegah dan
paham
mengatasi hipertensi
mengenai
penyakitnya
Evaluasi tingkat
pengetahuan klien

Memudahkan dalam
menentukan intervensi

Rasional

Men
pen
tent
yan

Men
man
mem
pen
dide

tentang
penyakit
tekanan darah
tinggi

selajutnya

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal
9 Juni
2007

9 Juni
2007

No.
1.

Implementasi

Evaluasi
S:

Menganjurkan tirah
baring selama fase
akut

Mengompres hangat
pada dahi

O:
Menganjurkan
meminimalkan
aktivitas yang dapat
TD :160/110 mmHg
meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat
BAB, batuk panjang,
Nadi : 84 x/menit
membungkuk
A: Masalah belum teratasi P:
Kolaborasi : rujuk pasien ke
puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
S: Ibu S mengatakan hipertensi
adalah penyakit tekanan darah
Mengkaji tingkat
lebih dari 140/90 mmHg O: Ibu S
pengetahuan klien
tampak mengerti mengenai
masalah kesehatan hipertensi A:
Memberikan
pendidikan kesehatan Masalah teratasi sebagian P:
tentang cara mencegah Ingatkan kembali klien mengenai
cara mencegah dan mengatasi
dan mengatasi
hipertensi
hipertensi

2.

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien

Ibu S mengatakan sakit

kepala

Sakit kepalanya berdenyutdenyut

1 0 Digg1 StumbleUpon0
Posted by nurse inthedark
E m a i l T h i s B l o g T h i s ! S h a r e t o Twi t t e r S h a r e t o Fac e b o o k S h a r e t o P i n t e r e s t