ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA DI RT 10/ RW 01

KELURAHAN KUNCEN
KEC. UNGARAN KAB. SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ADE ILA WAHYU NUR’AINI

071191012

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITS NGUDI WALUYO
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN
KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN KESEHATAN DIRI DI RW 01 RT 10
KUNCEN, KEC. UNGARAN

I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian : Senin, 4 Desember 2019 Jam 10.00 WIB
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : RT 10/RW 01 Kuncen, Ungaran
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :SMP

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 10/RW 01 Kuncen, Ungaran
Hub dengan Klien : Suami

B. Keluhan Utama
Ny. S mengatakan sering nyeri serta pegal dan berat pada bagian leher hingga
bahu

C. Riwayat kesehatan Sekarang

Saat pengkajian Ny.S mengatakan sering nyeri dan pegal pada daerah leher
hingga bahu. Upaya yang dilakukan selama ini Ny. S memeriksakan diri ke
apotik dan minum obat yang dibeli di apotik. Ny. S tinggal bersama suaminya di
rumah. Semua kebutuhan Ny.S seperti makan, minum, mandi dan aktifitas

2
 lainnya dilakukan secara mandiri. Ny.S mengatakan sering kolesterolnya tinggi.
Pasien mengatakan mengetahui masalah penyebabnya karena pola makannya,
tetapi pasien hanya tau penanganan dengan minum obat saja. Pasien belum
mengetahui tentang pencegahan dan pengobatan selain nonfarmakologi.
D. Riwayat kesehatan dahulu
Ny.S mengatakan pernah kadar kolesterolnya 399 mg/dl. Ny.S pernah masuk
ke rumah sakit karena sakit typus dan pernah jatuh lalu terluka pada salah satu
kakinya.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

F. Riwayat lingkungan hidup

Ny.S tinggal berdua dengan suaminya di rumah di RT 10 RW 01 Kuncen,
Ungaaran. Rumahnya sudah berdinding tembok dan lantai lantai sudah berubin.
Terdapat 7 ruang. Terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga,
terdapat dapur serta kamar mandi. Terlihat rapi dan bersih serta pencahayaannya
cukup.

G. Riwayat rekreasi
Ny. S setiap hari dirumah dan mengisi waktu luangnya dengan duduk didepan
rumah, tiduran dan kadang bermain bersama cucunya.

H. Sumber /sistem pendukung yang digunakan

1) Sumber pendapatan : Ny.S mengatakan sumber pendapatan keluarganya dari
suaminya.
2) Sumber support sosial : Ny.S mengisi waktu luang dengan duduk didepan
rumah, tiduran dan kadang bermain dengan cucunya.

I. Deskripsi Hari Khusus

Ny. S mengatakan selama ini tinggal bersama suaminya, kedua anaknya sering
mengunjungi mereka ketika anak-anaknya libur kerja.

3
Tinjauan Persistem
1. Keadaan umum/ tingkat kesadaran :
Keadaan umum Ny. S tampak baik. Kesadaran composmentis. Ny. S
mengatakan sering nyeri serta pegal pada bagian bahu, rasanya nyerinya
hilang timbul.
Pada saat pemeriksaan didapatkan :
TTV: Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 78 x/ menit
Suhu: 36,5’C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Kulit dan Kuku
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, warna kuku baik, tidak ditemukan lesi, tidak ada
pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan parut, distribusi rambut merata,
kuku pendek, tidak ada kelainan pada kuku, tidak ada lepuh/ bulla, tidak
ditemukan adanya ulkus.
Palpasi:
Tekstur kulit halus, turgor kulit baik, tidak ada pitting edema, CRT < 2
detik , suhu perifer hangat
3. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal. Bersih, warna rambut sebagian sudah
memutih,kulit kepala bersih, distribusi rambut normal, sedikit ada
kerontokan,tidak ada benjolan.
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan dan pasien mengeluh sering pusing.
4. Mata
Inspeksi :
Kondisi Mata : tidak ditemukan ptosis ,kedua mata simetris, iris kecoklatan,
Konjungtiva merah muda, skera putih, kornea jernih, pupil isikor, tidak
ditemukan peradangan, tidak ditemukan katarak, sudah mengalami
perubahan dalam penglihatan, gerakan bola mata normal (tidak ditemukan
adanya nistagmus /pergerakan secara spontan), Ny. S masih mampu melihat
pada jarak kurang lebih 5 m saat pemeriksaan. Buta warna tidak terkaji.

4
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
5. Telinga
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri simetris, warna sama dengan bagian kulit lainnya
(sawo matang), tidak ada lesi dan peradangan, telinga bagian dalam dan
bagian luar bersih. Membran timpani: tidak ada perdarahan, peradangan
maupun serumen atau kotoran.
Test bisikan bilangan : Ny.S mampu menyebutkan kembali angka “tujuh
enam” pada telinga kanan dan kiri. Pendengarannya normal Test Arloji :
terdengar pada telinga kanan dan kiri.
Palpasi :
Daun telinga dan Prosessus mastoideus tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung dan sinus
Inspeksi :
Tidak ada kelainan bentuk tulang hidung, warna kulit hidung sama dengan
warna kulit lainnya (sawo matang), tidak ada peradangan, lubang hidung
simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran berupa darah, sekret dll.
Penciuman tidak mengalami gangguan.
Palpasi :
Batang hidung dan jaringan lunak tidak mengalami nyeri tekan, tidak
terdapat massa.
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir merah muda, simetris, lembab, tidak ada kelainan kongenital,
pembengkakan, lesi atau ulkus. Gigi :bersih warna kuning dan jumlah
giginya tidak lengkap. Gusi bersih, tidak ada lesi tumor atau pembengkakan.
Lidah merah muda dan bersih. Tidak mengalami pembesaran tonsil.
Palpasi:
Tidak ada pembengkakan, tumor dan nyeri tekan.
8. Leher
Inspeksi:
Simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya (sawo matang)
tidak ada jaringan parut, massa dan pembengkakan.

5
 Palpasi :
Pasien mengatakan pegal dab berat pada leher belakang dan pundaknya
9. Payudara
Inspeksi :
Ny. S mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan yang berhubungan dengan
payudara. Bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan. Posisi puting
menonjol.
Palpasi :
Tiada ada benjolan pada area payudara.
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada simetris dan tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang.
11. Pernapasan
Frekuensi 20 x/menit irama reguler dan simetris.
Inspeksi: Tidak ada retraksi, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
12. Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak tampak iktus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm di ICS 4 dan ICS 5 midklavikula Nadi
perifer teraba, frekuensi : 78 x/memit
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
13. Gastrointestinal
Ny. S mengatakan suka makan sayur, tahu, tempe, dan kadang-kadang
makan ikan, tidak ada alergi makanan dan minuman, tidak ada mual dan
muntah. Porsi makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk. Pola BAB
frekuensi 1-2x/ hari , konsistensi lembek. BB: 68 Kg, TB: 150 cm
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka,
Auskultasi : peristaltic 16 x/mnt
Perkusi : kuadran I pekak, kuadran II timpani, kuadran III timpani dan
kuadran IV timpani.

6
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
14. Perkemihan
Warna urin kuning jernih, Ny. S tidak ada keluhan dalam BAK misalnya
nyeri saat BAK, hematuria, rasa terbakar saat BAK, perasaan tidak lampias,
ataupun tidak bisa BAK.
15. Muskuluskeletal
Inspeksi : tidak ditemukan adanya lesi dan tremor
Palpasi: Tonus otot : Ekstermitas atas : Kanan : 5, Kiri: 5
Ekstermitas Bawah: Kanan: 5, Kiri : 5Kekuatan otot : Ekstermiats atas:
Kanan: 5, Kiri 5
Ekstermitas bawah : Kanan: 5 Kiri: 5
Rentang gerak maksimal dan tidak terdapat edema pada ekstermitas
Keterangan : 5 : dapat melawan gravitasi dengan kekuatan penuh.
16. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis , GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5 , Ny. S tidak mampu
berorentasi terhadap waktu tetapi mampu berorentasi terhadap orang dan
tempat.
Fungsi saraf Pusat (SSP) :
a. NC1 ( Olfaktori / penciuman : Ny. S mampu membedakan wangi
minyak kayu putih dan parfum.
b. NCII ( Optikus / penglihatan ): Ny. S mampu melihat dan mengenal
orang dalam jarak 5 m.
c. NCIII ( okulomotorius/ gerakan ekstraokuler mata,kontriksi-dilatasi
pupil) : pupil isiokor kanan dan kiri
d. NCIV (throklear ) : Ny. S mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
e. NCV (trigeminus) : reflek kornea baik saat diberikan sentuhan ringan
pada kornea,mampu merasakan sentuhan ringan dan nyeri pada bawah
f. NCVI (abdusen): Ny. S mampu menggerakan bola mata kesamping
g. NCVII (Facialis) : tampak simetris saat Ny. S di minta tersenyum,
mengembungkan pipi, menurunan dan menaikan alis mata
h. NCVIII (Auditori) : Ny. S mampu mendengar kata-kata yang
dibicarakan dengan nada yang lembut.

7
 i. NCIX (glosofaringeal): Ny. S mampu membedakan rasa asam, asin atau
manis. Dan tidak ada gangguan pada lidah .
j. NCX (vagus) : Ny. S mampu bersuara , reflek gag/muntah (+)
k. NCXI (aksesorius): Ny. S mampu mengangkat bahu, mampu
memalingkan kepala kesisi yang di tahan saat pemeriksaan.
l. NCXII (hipoglosus) : Ny. S mampu menggerakan lidahnya dari satu sisi
ke sisi lain.
17. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
18. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, warna kuku pucat, tidak ditemukan lesi, tidak ada
pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan parut, distribusi rambut merata,
kuku tampak panjang, tidak ada kelainan pada kuku, tidak ada lepuh/ bulla,
tidak ditemukan adanya ulkus. Tekstur kulit halus, turgor kulit baik, tidak ada
pitting edema, CRT < 2 detik, suhu perifer hangat.
19. Genitalia dan Anal
Inspeksi :
Daerah genetalia dan anal tampak bersih, tidak ada haemoroid.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan hernia

J. Pengkajian psikososial, ekonomi dan spiritual

1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain : mampu berinteraksi, Kebiasaan berinteraksi
dengan teman : sering, Stabilitas emosi : stabil, Frekuensi kunjungan
keluarga : sering dikunjungi oleh kedua anak-anaknya.
2. Sosial ekonomi
Ny.S sekarang tidak bekerja karena kondisinya yang sudah tua. Kebutuhan
sehari-hari diperoleh oleh pendapatan suaminya. Ny. S memiliki kartu
kesehatan yaitu BPJS. Jika Ny. S sakit upaya yang dilakukan periksa ke
apotik dan membeli obat diapotik.
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Ny. S mengalami kesulitan tidur ? tidak

8
 b. Apakah Ny. S sering merasa gelisah ? tidak
c. Apakah Ny. S sering mengurung dan menangis sendiri ? tidak
d. Apakah Ny. S sering was-was atau khawatir ? tidak

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ? tidak
b. Ada atau banyak pikiran ? tdak
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain ? tidak ada
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? tidak ada
e. Cenderung mengurung diri ? tidak

Masalah emosional (-)

Interprestasi : pasien Ny. S tidak mengalami gangguan emosional

K. Pengkajian Fungsional Klien

1. Indeks KATZ
Ny.S termasuk kategori A (mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah dan mandi)
Modifikasi dan Barthel indeks

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur, ikan,
tahu, tempe.
2 Minum 5 10 Frekuensi 6-7 gelas/ hari
Jenis ; air putih dan teh
3 Berpindah dari kursi roda 10 15 Mandiri
ke tempat tidur
4 Personal toilet ( cuci 0 5 Frekuensi 2x/hari pagi
muka, menyisir rambut ,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Semua kegiatan dengan
( mencuci pakian, mandiri
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 10 Mandiri
7 Jalan di permukaan datar 0 10 Mandiri
8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10 Konrtol Bowel 5 10 Frekuensi 1-2x/hari

9
 Konsistensi lembek
11 Kontrol Bleder 5 10 Frekuensi 5-6x/hari warna
kuning jernih
12 Olaraga /latihan 5 10 Mandiri
13 Rekreasi /pemanfaatan 5 10 Mandiri
waktu luang
Keterangan :

130 : Mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 :ketergantungan total
Interpretasi hasil pemerikasaan: jumlah 130 : Ny. S termasuk kategori mandiri
tanpa pengawasan

2. Skor NORTON

Aspek yang dikaji Score

Kondisi Fisik
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran
a. Composmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktivitas
1. Ambulan 4
2. Ambulan dengan bantuan 3
3. Hanya bisa duduk 2
4. Tiduran 1
Mobilitas
1. Begerak bebas 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
1. Tidak ada 4
2. Kadang-kandang 3
3. Sering inkontinensia urin 2
4. Inkontinemsia urin dan alvi 1
SCORE 20
Keterangan score ;

16-20 : kecil sekali atau tak terjadi

10
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi
Kesimpulan: Jumlah 20 : kecil sekali atau tidak terjadi dekubitus

11
 3. Skore braden

Parameter Temuan Skore

Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori pada 1 4. Tidak ada gangguan 4
sensori atau respon pada bagian ½ atau 2 ekstremitas atau sensori, berespon penuh
terhadap stimulus permukaan tubuh berespon pada perintah terhadap perintah verbal
nyeri atau hanya berespon verbal tapi tidak selalu
pada stimuli nyeri mampu mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembapan 1. selalu terpapar 2. sangat lembab 3. kadang lembab 4. kulit kering 4
oleh keringat atau
urin basah
Aktivitas 1. terbaring 2. tidak bisa berjalan 3. berjalan dengan atau tanpa 4. dapat berjalan sekitar 4
ditempat tidur bantuan ruangan
Mobilitas 1. tidak mampu 2. tidak dapat merubah 3. dapat membuat perubahan 4. dapat merubah posisi 4
bergerak posisi secara tepat posisi tubuh atau ektrmitas tanpa bantuan
dan teratur dengan mandiri
Nutrisi 1. tidak dapat 2. jarang mampu 3. mampu menghabiskan 4. mampu menghabiskan 4
menghabiskan menghabiskan ½ lebih dari ½ makanannya porsi makannya, tidak
1/3 porsi porsi makanannya memerlukan
makannya, atau intake cairan suplementasi nutrisi
sedikit minum, kurang dari jumlah
puasa atau optimum
minum air

12
 putih, atau
mendapat infus
lebih dari 5
hari
Pergeseran 1. tidak mampu 2. membutuhkan 3. tidak membutuhkan 3
dan gesekan mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badannya sendiri, mengangkat mengangkat tubuhnya
atau spastik, tubuhnya
kontraktur atau
gelisah
Total skore 23

Keterangan skore :

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-19 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan: Jumlah 19 : Ny. S mengalami kerusakan aspek fungsi mental baik

13
A. Pengkajian Status Mental klien
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (short Portable Mental
Status Quesioner)

Instrusksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dengan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa Sekarang ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir(minimal tahun lahir )? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Berapa 20-3?tetap mengurangi 3 dari tiap √
angka baru semua secara menurun berurutan
.
Jumlah 5 5
Interpretasi Hasil
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual Sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual Berat
Kesimpulan : Ny. S meliliki fungsi intekektual utuh

2. MMSE ( Mini Mental status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi
mental

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o kognitif Max Klien

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

- Tahun

14
 - Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang ?
√ negara Indonesia
√ Provinsi jawa tengah
√ Kab Semarang
√ Ungaran
√ Kuncen RT 10/ RW 01
2 Registras 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1 detik
i untuk menggunakan masing masing obyek
kemudian tanyakan kepada klein mengenai
obyek tadi.
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
Registras 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1 detik
i untuk menggunakan masing masing obyek
kemudian tanyakan kepada klein mengenai
obyek tadi.
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
3 Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemuadian dikurangi 7 sampai 5 kali
kalkulasi - 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Menging 3 3 Minta klien unuk menyebutkan dua obyek
at pada no 2 bila benar untuk masing masing
point 1
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
5 Bahasa 9 9 Tunjukan satu benda dan tantakan pada
pasien
√ Jam Tangan
Minta klien untuk mengulangi kata tidak ada
jika dan atau tetapi bila benar 1 point
√ tidak ada jika
√ Dan
√ Atau
√ tetapi
Minta klien untuk mengikuti peritah berikut
terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai
- Ambil kertas

15
 - Lipat dua
- taruh di lantai
Perintah klien untuk hal berikut
- Tutup mata anda
- Aktifitas sesuai perintah tutp mata
Total Nilai 30
Interpretasi Hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan: >23 Ny.S memiliki aspek kognitif dan fungsi mental baik

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrumen

No Pertanyaan Jawaban yang

Sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Tidak
dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4 Apakah anda merasa sering bosan? Tidak
5 Apakah anda mempunyi semangat yang baik setiap Ya
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan Tidak
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bawah kehidupan anda sekarang Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Tidak
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda anda tidak Tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Tidak
keadaannya dari pada anda ?

16
 Total Score 5
Keterangan
Score 5-9 :kemungkinan Depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi / kesimpulan : Jumlah 5 : Ny.S mengalami kemungkinan depresi

4. Pengkajian kecemasan hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nilai 0 : tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 : gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala sangat berat
Penilaian derajat kecemasan skore
< 14 : tidak ada kecemasan
14-20 : kecemasan ringan
21-27 : kecemasan sedang
28-41 : kecemasan berat
42- 56 : kecemasan berat sekali/ panik

N Pernyataan 0 1 2 3 4 Skore
o
1 Perasaan cemas 0
a. cemas
b. firasat buruk
c. takut akan fikiran sendiri
d. mudah tersinggung
2 Ketegangan 0
a. merasa tegang
b. lesu
c. tidak bisa istirahat tenang
d. mudah terkejut
e. mudah menangis
f. gemetar
g. gelisah
3 Ketakutan 0
a. pada gelap
b. pada orang asing

17
 c. ditinggal sendiri
4 Gangguan tidur 1
a. sukar tidur
b. terbangun malam hari
c. tidur tidak nyenyak
d. bangun dengan lesu
e. banyak mimpi-mimpi (mimpi burk)
5 Gangguan kecerdasan 1
a. sukar konsenttrasi
b. daya ingat menurun
c. daya ingat buruk
6 Perasaan depresi (murung) 1
a. hilangnya minat
b. sedih
c. bangun dini hari
d. perasaan berubah-ubah
7 Gejala somatik/ fisik otot 1
a. sakit dan nyeri otot-otot
b. kaku
c. kedutan otot
d. gigi gemerutuk
e. suara tidak stabil
8 Gejala somatik/ fisik (sensorik) 0
a. tinitus (telinga berdering)
b. penglihatan kabur
c. muka merah atau pucat
d. merasa lemas
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh 1
darah)
a. takikardia ( denyut jantung cepat)
b. berdebar-debar
c. nyeri dada
d. denyut nadi mengeras
e. rasa lesu/ lems seperti mau pingsan
10 Gejala respiratori (pernafasan) 1
a. rasa tertekan atau sempit didada
b. rasa tercekik
c. sering menarik nafas
d. nafas pendek atau sesak
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) 1
a. sulit menelan
b. perut melilit
c. gangguan pencernaan
d. nyeri sebelum/sesudah makan
e. rasa penuh dan kembung
f. mual dan muntah
g. BAB lembek atau konstipasi
12 Gejala urogenital (perkemihan) 0
a. Sering BAK
b. Tidak dapat menahan air seni

18
13 Gejala autonom 0
a. Mulut kering
b. Muka merah
c. Mudah berkeringat
d. Kepala terasa berat
14 Tingkah laku 0
a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetar
d. Kerut kening
e. Muka tegang
f. Otot tegang/mengeras
Jumlah skore 7

Interprestasi : hasilnya : 7 : Ny.S tidak mengalami kecemasan

B. Pengkajian Prilaku Terhadap kesehatan

Kebiasaan merokok : Ny. S tidak mengkonsumsi rokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Kebutuhan nutrisi : frekuensi makan 3x sehari, jumlah makanan yang
dimakan 1 porsi habis, nasi, sayur dan lauk tidak ada makan tambahan.
BB : 64 kg TB : 150 cm
2. Pemenuhan kebutuhan cairan: frekuensi >6 gelas , jenis minuman air putih dan
teh
3. Kebiasaan tidur : jumlah waktu tidur 8 jam Ny.S tiak mengalami kesulitan
dalam memulai tidur
4. Pola Eliminasi BAB: frekuensi 1-2x/ hari, konsistensi lembek, tidak ada
gangguan BAB
5. Pola eliminasi BAK: Ny. S BAK 5x/ hari, warna urin kuning jernih, tidak ada
gangguan BAK.
6. Pola aktifitas : Ny.S melakukan pekerjaan rumah tangga dan kadang bermain
atau menjaga cucunya

19
 7. Pola pemenuhan personal hygiene: mandi 2x sehari, memakai sabun, berganti
pakian bersih setiap kali mandi.

C. Pemeriksaan penunjang (-)

-
D. Program Terapi
-

II. ANALISA DATA

NO Hari / tgl Data Kemungkinan Masalah Paraf

penyebab
1 Rabu Data Subyektif Kegagalan Ketidakefektif Ade Ila
Ny. S mengatakan sering pegal melakukan an manajemen
4/12/2019
dan terasa berat pada bagian tindakan untuk kesehatan diri
10.00 leher hingga bahu. Ny.S mengurangi (Domain 1.
mengatakan mempunyai riwayat faktor risiko Promosi :
hiperkolesrolemia. kesehatan ,
Ny.S juga mengatakan masih Kelas. 2.
sering makan makanan Manajemen
gorengan, makan daging yang kesehatan.
berlemak dan bersantan. 00078)

Data Obyektif:
- Pasien tampak memegang
bagian yang pegal yaitu
leher hingg bahu
- Hasil pengecekan tanda-
tanda vital
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit

20
 Suhu: 36,5oC
RR: 20 x/menit
- Hasil cek kolesterol :
385mg/dl
2 Rabu Data Subyektif : Kurang sumber Defisensi Ade Ila
Ny.S mengatakan jarang pengetahuan dan pengetahuan
4/12/2019
olahraga semenjak kakiknya kurang berhubungan
10.00 jatuh kemudian untukkegiatan informasi dengan kurang
sehar- hari bermaian dengan sumber
cucu, bersih-bersih rumah dan pengetahuan
setelah itu menonton tv atau (Domain 5.
ngobrol dengan tetangga Persepsi/Kogni
Data Obyektif: si, Kelas 4.
- Ny.S tampak antusias Kognisi.
meeritakan kegiatan sehari- 00126)
hari

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri (Domain 1. Promosi : kesehatan ,
Kelas. 2. Manajemen kesehatan. 00078)
2. Defisensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
(Domain 5. Persepsi/Kognisi, Kelas 4. Kognisi. 00126)
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl Tujuan dan criteria hasil Intervensi TTD

Dx /Jam NOC NIC Nama

1 Rabu 4 NOC NIC: Ade

Desem (1622) Perilaku Patuh : (5614) Pengajaran : Peresepan Ila
ber Diet yang Disarankan Diet
2019 Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan
1x24 jam di harapkan pasien pasien mengenai diet yang
dapat mengatasi nyerinya disarankan
dengan 2. Kaji pola makan pasien saat ini
KH: dan sebelumnya, termasuk
1. (162201 ) Berpartisipasi makanan yang disukai dan
dalam menetapkan tujuan pola makan saat ini
diet yang bisa dicapai 3. Ajarkan pasien nama-nama

21
 dengan professional makanan yang sesuai dengan
kesehatan diet (jurnal: Mengendalikan
2. (162202) Memilih Kadar Kolesterol pada
makanan dan cairan yang Hiperkolesterolemia) (jurnal:
sesuai dengan diit yang Pengaruh Pemberian Jus
ditentukan Tomat dan wortel terhadap
3. (162204 ) Memilih porsi penurunan kadar kolesterol
yang sesuai dengan diet pada pasien
yang ditentukan hiperkolesterolemia
4. (162207) Menghindari
makanan dan minuman
yang tidak diperbolehkan
dalam diet
2 Rabu NOC: NIC:
4 (1805)Pengetahuan: (5612) Pengajaran : peresepan
Desem Perilaku Kesehatan Latihan
ber Setelah di lakukan tindakan 1. Informasikan pasien mengenai
2019 keperawatan selama 1x24 tujuan, manfaat dari latihan
jam di harapkan pasien yang diresepkan.
mengetahui cara mengatasi 2. Instruksikan pasien
penyakitnya dengan bagaimana melakukan latihan
KH: yang diresepkan. (jurnal:
- (180502) 1.pengaruh senam bugar
manfaat olahraga teratur lanjut usia terhadap kadar
kolestrol 2. Pengaruh senam
bugar lansia terhadap kadar
kadar HDL dan LDL di PBLU
manado 3. Pengaruh senam
bugar lansia Indonesia
terhadap penurunan kadar
kolesterol

22
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

No Hari, Tanggal Impementasi Evaluasi Formatif TTD

.
1. Rabu, 4 1. Membangun DS : Ny. S Ade Ila
Desember hubungan terapeutuk mengatakan bahwa
20159 yang didasarkan pada bersedia untuk
rasa saling dilakukan pengkajian
menghargai dan DO: klien tampak
percaya antara klien antusias ketika
dan perawat:ucapan bercerita.
salam, menjelaskan
tujuan, kontrak waktu
DS: klien mengatakan
2. Mendorong klien
mempunyai riwayat
mengungkapkan dan hiperkolesterolemia
meluapkan perasaan dan sering pegel-
yang sedang di
pegel pada daerah
alaminya : mengajakbahu hingga
Ny. S untuk sharingleher.klien juga
tentang perasaan yang
mengatakan jarang
dialaminya saat iniolahraga setelah
terhadap seluruh
kakinya sakit dan
anggota keluarganya.
kegiatannya lebih ke
bersih-bersih rumah,
bermain bersama
cucu dan menonton tv
atau mengobrol
dengan tetangganya
dan belum mengerti
aktivitas yang
membantu
mengurangi
kolesterol.
3. Melakukan DO: klien tampak
pengecekan tanda – memegang daerah
tanda vital pasien yang serng pegal-
pegal

DS: klien mengatakan

bersedia di lakukan
pengecekan tanda-
tanda vital
DO:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR: 20 /menit
Kadar Kolesterol:
385mg/dl

23
2. Jum’at,, 6 1. Melakukan DS: Ny. S
Desember pendidikan kesehatan mengatakan paham
2019 mengenai diet dan mengetahui apa
kolesterol yang tepat saja makanan yang di
dan memberikan jus pantang dan
wortel dan tomat yang diperbolehkan lalu
membantu penurunan akan mulai
kolesterol mengurangi makanan
yang berminyyak dan
berlemak
DO: klien tampak
antusias ketika
dilakukan pendidikan
kesehatan, dan klien
aktif bertanya
DS: klien mengatakan
2. Melakukan bersedia untuk
pengecekan tanda- dilakukan intervens
tanda vital seta selanjutnya dan
mengontrak waktu dilakukan pengecekan
untuk intervensi tanda-tanda vital
selanjutnya DO:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit
3. Senin, 9 1. Melakukan DS: klien mengatakan
Desember pendidikan paham dengan
2019 kesehatan tentang gerakan senam bugar,
senam bugar untuk kemudian akan
penurunan kolesterol mencobanya dirumah
DO: klie tampak
mengikuti instruksi
dan antusias dalam
melakukan gerakan

2. Melakukan DS: Klien bersedia d

pengecekan tanda- cek tanda-tanda
tanda vital vitalnya
DO:
TD: 130/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit
4. Kamis, 19 1. Melakukan evaluasi DS: klien mengatakan
Desember mengenai diet masih mengingat dan
2019 kolesterol dan sudah mulai
konsumsi jus mengurangi makanan
worteldan tomat yang berminyak dan
bersama Bu Umi berlemak

24
 DO: klien tampak
antusias dalam
menyebutkan materi
diet kolesterol

DS: klien mengatakan

2. Mengevaluasi sudah melakukan
kembali gerakan senam bugar setap
senam bugar bangun tidur
bersama dengan Bu DO:klien tampak
Umi mempraktekkan
gerakan senam bugar

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Rabu, 4 1. Ketidakefektifan S : klien mengatakan Ade
Desember manajemen mempunyai riwayat Ila
2019 kesehatan diri hiperkolesterolemia dan sering
(Domain 1. pegel-pegel pada daerah bahu
Promosi : kesehatan , hingga leher.klien juga
Kelas. 2. Manajemen mengatakan jarang olahraga
kesehatan. 00078) setelah kakinya sakit dan
2. Defisensi kegiatannya lebih ke bersih-
pengetahuan bersih rumah, bermain
berhubungan dengan bersama cucu dan menonton tv
kurang sumber atau mengobrol dengan
pengetahuan tetangganya dan belum
(Domain 5. mengerti aktivitas yang
Persepsi/Kognisi, membantu menurunkan
Kelas 4. Kognisi. kolesterol.
00126 O: klien tampak memegang
daerah yang serng pegal-pegal
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR: 20 /menit
Kadar Kolesterol: 385mg/dl
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengecekan
TTV setiap kunjungan
rumah
- Lakukan intervensi
yang tepat
- Lakukan evaluasi
tindakan
Jum’at, 6 1.Ketidakefektifan S: Ny. S mengatakan paham Ade Ila
Desember manajemen kesehatan dan mengetahui apa saja

25
2019 diri (Domain 1. Promosi makanan yang di pantang dan
: kesehatan , Kelas. 2. diperbolehkan lalu akan mulai
Manajemen kesehatan. mengurangi makanan yang
00078) berminyak dan berlemak.
O: klien tampak antusias
ketika dilakukan pendidikan
kesehatan, dan klien aktif
bertanya
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Senin, 9 2.Defisensi pengetahuan S: klien mengatakan paham Ade Ila
Desember berhubungan dengan dengan gerakan senam bugar,
2019 kurang sumber kemudian akan mencobanya
pengetahuan (Domain 5. dirumah
Persepsi/Kognisi, Kelas O: klien tampak mengikuti
4. Kognisi. 00126 instruksi dan antusias dalam
melakukan gerakan
TD: 130/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 20 x/menit
A: Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
Kamis, 19 1.Ketidakefektifan S: klien mengatakan masih Ade Ila
Desember manajemen kesehatan mengingat dan sudah mulai
2019 diri (Domain 1. Promosi mengurangi makanan yang
: kesehatan , Kelas. 2. berminyak dan berlemak. Dan
Manajemen kesehatan. klien mengatakan sudah
00078) melakukan senam bugar setap
2.Defisensi pengetahuan bangun tidur.
berhubungan dengan O: klien tampak antusias
kurang sumber dalam menyebutkan materi
pengetahuan (Domain 5. diet kolesterol. klien tampak
Persepsi/Kognisi, Kelas mempraktekkan gerakan
4. Kognisi. 00126 senam bugar
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

26