ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. R DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

NAMA : Nur Rowaidah

NIM : 19020110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER

YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL

2019/2020

PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama : Ny. R
b. Tempat/ tgl lahir : Lumajang, 14 Mei 1950
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Golongan darah :-
f. Agama : Islam
g. Status perkawinan : Menikah
h. Alamat : Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang

Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang
c. No. Telp :-
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat pekerjaan : Petani

3. Aktivitas rekreasi : Tidak pernah rekreasi, hanya menonton TV dan
bermain dengan cucu.
4. Riwayat keluarga :
 Genogram

Keterangan : Penjelasan:
: Laki-laki keluarga Ny. R memiliki saudara kandung 5 orang yang terbagi
menjadi 3 perempuan dan 2 laki-laki, Tn. M adalah anak pertama.
: Perempuan
: Menikah Untuk silsilah dari suami Ny. R mengatakan sudah tidak ingat/lupa.

: Serumah Hasil dari pernikahan Tn. S dan Ny. R yaitu memiliki 3 orang anak
1 laki-laki dan 2 perempuan, anak pertama dan terakhir meninggal
: Pasien sejak bayi, sedangkan anak kedua saat ini sudah berkeluarga dan
: Meninggal mempunyai anak 1 dan cucu 1.

a. Saudara/anak kandung: Saudara suami Ny. R tidak terdata, dikarenakan Ny. R

selaku istri sudah lupa. Sedangkan Ny. R memiliki saudara kandung 5 bersaudara.
Sedangkan dari hasil pernakahan Tn. S dan Ny. R memiliki 1 anak yaitu Tn. S
b. Kunjungan keluarga: terkadang dikunjungi oleh anak dan cucunya jika dihari
libur. Jarak rumah dengan anak juga sanngat dekat sekitar ± 1 kilometer.
B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Makan 3x sehari, Ny. R sering memakan, sayur – sayuran
2. Eliminasi :
BAK 2-5x sehari, BAB 1x sehari
3. Personal hygiene
a. Mandi:
Ny. R mandi 2x sehari menggunakan sabun batangan dan air dari PDAM.
b. Oral hygiene:
Ny. R melakukan gosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi dilakukan setiap
pagi hari dan sore hari. Kondisi gigi Tn. M bagian depan masih utuh.
c. Cuci rambut:
Ny. R tiga hari sekali, menggunakan sampo biasanya dilakukan saat pagi hari
d. Kuku dan tangan:
Setiap kuku panjang maka di potong menggunakan gunting, kulitnya kering
keriput dan warnanya sawo matang
e. Istirahat dan tidur :
Istirahat siang kurang lebih 1 – 2 jam, istirahat malam tidur jam 20.00, dan
bangun jam 03.00
f. Kebiasaan mengisi waktu luang :
Ny. R kebiasaan mengisi waktu luang pergi ke sawah
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Ny. R suka mengkonsumsi ikan asin, padahal beliau menderita hipertensi

h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

No Waktu Kegiatan
03.00 Bangun tidur lalu Masak nasi
04.30 Sholat subuh
06.00 Nyapu halaman rumah
07.00 Berangkat ke sawah
11. 00 Pulang dari sawah
12.30 Istirahat dan sholat dhuhur
13.00 Tidur siang
14.00 Makan siang
15.30 Bersih bersih rumah
16.00 Mandi dan Sholat asar
17.28 Sholat magrib
 18.30 Makan malam
19.00 Sholat isyak
20.00 Istirahat malam

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir : Ny. R sering mengeluh gliyeng/pusing
b. Gejala yang dirasakan : pusing seperti berputar-putar
c. Faktor pencetus : kelelahan
d. Timbulnya keluhan : terjadi kapan saja, apabila kurang istirahat
e. Waktu timbulnya keluhan : setiap saat jika merasa capek.
f. Upaya mengatasi : istirahat dirumah

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
b. Riwayat alergi : tidak punya alergi
c. Riwayat kecelakaan : pernah jatuh dari sepedah
d. Riwayat di rawat di rumah sakit : pernah dirawat dirumah sakit selama 1
minggu hari karena jatuh dari sepedah
e. Riwayat pemakaian obat :-

D. AGE RELATED CHANGE

1. Perubahan Fisik
Sistem Persyarafan
 Headache : Ny. R terakhir mengalami pusing 1 minggu yang lalu
 Seizures : Ny. R tidak pernah mengalami kejang
 Syncope : Ny. R tidak pernah mengalami pingsan
 Tic/tremmor : Ny. R pernah tremor saat melakukan aktivitas
 Paralysis : Ny. R tidak mengalami kelumpuhan pada bagian ototnya
 Masalah memori : Ny. R terkadang sering mengalami lupa jika meletakan
barang
Jelaskan : Semua normal namun pada sejak satu bulan yang lalu Ny. R
mengalami pusing, pernah tremor saat melakukan aktivitas.
Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran : Ny. R tidak mengalami penurunan
pendengaran
 Discharge : Ny. R mengatakan tidak pernah ada cairan
pada telinga
 Tinitus : Ny. R pernah mengalami telinganya
berdenging selama beberapa detik dan kemudian hilang dengan sendirinya
 Vertigo : Ny. R tidak pernah mengalami vertigo hanya
mengalami pusing biasa saja
 Alat bantu dengar : Ny. R tidak menggunakan alat bantu dengar
karena pendenganrannya masih normal
 Riwayat infeksi : Ny. R tidak pernah memiliki riwayat infeksi
 Kebiasaan membersihkan telinga: Ny. R membersihkan telinganya setiap minggu
 Dampak pada ADL : Semua aktivitas dikerjakan secara mandiri
Jelaskan
Tn. M tidak mengalami masalah pada sistem pendengaran

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan : Ny. R masih bisa melihat dengan jelas
 Pakai kacamata : meskipun untuk melihat tulisan yang kecil Ny.
R tidak menggunakan kaca mata
 Kekeringan mata : Ny. R tidak mengalami kekeringan mata
 Nyeri : Ny. R tidak pernah merasa nyeri ataupun panas
 Gatal : Ny. R tidak pernah mengalami gatal pada mata
Photopobia : Ny. R tidak mengalami sensitivitas pada
cahaya
 Diplopia : Ny. R mengatakan tidak mengalami
penglihatan ganda
 Riwayat infeksi : Ny. R tidak pernah mengalami infeksi pada
matanya
Jelaskan
Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem penglihatan
Sistem Penciuman
 Rhinorea : Ny. R jarang mengalami flu
 Discharge : Ny. R dapat mencium bau masakan dan bau yang lainnya
 Epistaksis : Ny. R belum pernah mengalami mimisan
 Obstruksi : Ny. R pernah mengalami penyumbatan pada hidung, apabila
sedang flu
 Snoring : Ny. R pernah mengalami mendengkur apabila sedang
keletihan atau tidur dengan posisi miring
 Alergi : Ny. R tidak memiliki alergi
Jelaskan
Ny. R pernah mengalami penyumbatan pada hidung, apabila sedang flu
Ny. R pernah mengalami mendengkur apabila sedang keletihan atau tidur dengan
posisi miring

Sistem gastrointestinal
 Disphagia : Ny. R mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
menelan makanan
 Nausea/vomiting : Ny. R tidak mengalami mual/muntah
 Hemateemesis : Ny. R tidak pernah mengalami muntah darah
 Perubahan nafsu makan : Ny. R selalu rutin makan 3x sehari
 Massa : tidak terdapat benjolan pada perutnya
 Jaundice : tidak terdapat kulit kuning pada Ny. R
 Perubahan pola BAB : Ny. R BAB sebanyak 1x sehari
 Melena : Ny. R tidak pernah mengalami BAB darah
 Haemorhoid : Ny. R tidak mengalami ambien atau hemoroid
Jelaskan
Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem gastrointestinal

Sistem genito urinarius

 Dysuria : Ny. R mengatakan tidak pernah mengalami nyeri saat buang
air kecil
 Frekuensi : Ny. R biasanya BAK 4-5 kali sehari
Hesitancy : Ny. R pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan
karena nantinya akan sembuh dengan sendirinya
 Urgency : Ny. R tidak pernah mengalami berkemih yang mendesak
 Hematuria : Ny. R tidak pernah mengalami kencing darah
 Poliuria : Ny. R tidak pernah mengalami kemih yang berlebihan
 Oliguria : Ny. R pernah mengalami kemih yang sedikit
 Nocturia : Ny. R tidak pernah mengalami berkemih setiap malam hari
 Inkontinensia : Ny. R tidak pernah mengalami ngompol, dan Ny. R masih
bisa menahan kencing
 Nyeri berkemih : Ny. R tidak pernah mngalami nyeri ketika berkemih
 Pola BAK : Ny. R BAK sebanyak 4-5 kali
Jelaskan
Ny. R pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan karena nantinya akan
sembuh dengan sendirinya

Sistem integument
 Lesi/luka : Ny. R tidak terdapat luka
 Pruritis : Ny. R tidak pernah mengalami gatal-gatal
 Perubahan pigmen : tidak terdapat perubahan pigmen pada kulit Ny. R
 Memar : Ny. R tidak pernah mengalami memar pada bagian
tubuhnya
 Pola penyembuhan lesi: apabila terdapat luka biasanya Ny. R hanya
membalutnya dengan kain
Jelaskan
Apabila terdapat luka biasanya Ny. R hanya membalutnya dengan kain

Sistem muskuloskletal
 Nyeri sendi : Ny. R tidak pernah mengalami nyeri sendi
 Bengkak : tidak terdapat bengkak pada tubuh Ny. R
 Kaku sendi : tidak terdapat kaku sendi pada Ny. R
 Deformitas : Ny. R pernah mengalami deformitas pada tulangnya
ketika jatuh dari sepedah
  Spasme : Ny. R tidak mengalami kaku pada otot nya
 Kram : Ny. R tidak pernah mengalami kram
 Kelemahan otot : Ny. R tidak pernah mengalami kelemahan pada
ototnya
 Gaya berjalan : Ny. R gaya berjalannya sedikit membungkuk
 Nyeri punggung : Ny. R tidak mengalami nyeri pada punggungnya
Jelaskan
Ny. R gaya berjalannya sedikit membungkuk

Sistem Kardiovaskuler
 Chest pain : Ny. R tidak pernah mengalami nyeri pada dadanya
 Palpitasi : Ny. R tidak pernah mengalami jantung berdebar
 Dipsnoe : Ny. R tidak pernah mengalami sesak nafas
 Paroximal nocturnal : Ny. R tidak pernah mengalami sesak nafas saat tidur
 Orthopnea : Ny. R tidak pernah mengalami rasa tidak nyaman saat
bernafas sambil berbaring
 Murmur : Tidak terdapat suara murmur
 Edema : Tidak ada pembengkakan pada Ny. R
Jelaskan
Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem kardiovaskuler

2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
Ny. R mengatakan jika sudah tua badan sudah tidak bisa dibuat bekerja lagi
b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,
Ny. R mengatakan merasa masih dibutuhkan, terutama oleh anaknya
c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,
Ny. R mengatakan harus tegar menjalani hidup dengan selalu berdo’a kepada
Tuhan Yang Maha Esa
d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
Ny. R pribadi yang terbuka, beliau selalu mengkomunikasikan permasalahannya
kepada suaminya.
e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
 Ny. R seseorang yang mudah bergaul, dengan siapapun beliau suka bertegur sapa
dahulu.
f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
Ny. R pernah merasa gagal ketika menjadi orang tua karena tidak dapat
mengasuh anakny sampai dewasa. Anak Ny. R telah meninggal dunia sejak bayi.
g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,
Ny. R mengatakan ingin diberi kesehatan dan panjang umur

3. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Dari mana sumber keuangan lansia,
Tn. S selaku suami Ny. R bekerja sebagai petani untuk mencukupi kebutuhan sehari-
hari
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
Waktu luangnya hanya dipakai untuk pergi kesawah
c. Dengan siapa dia tinggal,
Ny. R tinggal dengan Tn. S, anaknya sudah berkeluarga dan mempunyai rumah
sendiri
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
Tn. S selalu mengikuti pengajian rutinan yang digelar setiap malam jumat
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
Ny. R di lingkunganya merasa nyaman- nyaman saja
f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,
Ny. R sering main kerumah tetangga hanya untuk ngobrol-ngbrol biasa. Aktivitas ini
dilakukan setiap hari. Karena jarak antar rumah Ny. R dengan tetangga sangatlah
dekat, sekitar ± 3 meter.
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi
Anak, tetangga, saudara, dll
h. Seberapa besar ketergantungannya,
Ny. R bergantung kepada suami karena suaminya yang mencukupi semua
kebutuhannya
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
Ny. R memiliki hobi beternak, sekarang Tn. S dan Ny. R memiliki sapi 2 ekor atas
kepemilikannya sendiri.
 3. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
Ny. R rutin melakukan kewajiban ibadah sholat 5 waktu
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
Ny. R sekarang sudah berhenti mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian karena
sudah tidak mampu duduk terlalu lama
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,
Cara mengatasi permasalahannya Ny. R sesalu berdoa meminta pertolongan kepada
Tuhan Yang Maha Esa setelah selesai sholat
d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
Ny. R merasa tabah dan ikhlas dalam menjalani kehidupannya

E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)

• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
√
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
√
pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit √

dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, √
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
√
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral
( NGT )

• Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

• Analisis Hasil :
1. Nilai A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke kamar kecil,
mandi dan berpakaian.
2. Nilai B
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
3. Nilai C
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
4. Nilai D
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
5. Nilai E
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
6. Nilai F
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
7. Nilai G
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 8-12 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air mineral
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 2x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 3-4 kali
( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Bisa naik dan turun
tangga dengan baik
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 4-6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien setiap pagi
melakukan senam
didepan rumahnya
setelah itu berjalan-
jalan santai keliling
disekitaran rumah
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: menonton TV
luang dan bermain dengan
 cucu

Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare

(SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumla 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
h h angka baru, semua secara menurun
7 2
Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 dimana mendapatkan
hasil fungsi intelektual utuh

Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)

ITEM TES NILAI NILAI
MAX

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 4
 apa? 5 4
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap 3 2
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 0
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukkan (pensil, buku)
Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”,
7 “bila” 1 1

Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini

dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan
8 3 3
letakkan di lantai”
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah
“Pejamkan mata Anda”

9 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 0

10 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

11 1 0
 TOTAL 30 19

Keterangan :

Skor 24-30 : normal

Nilai 18-23 : gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas
adalah : klien mengalami gangguan kognitif sedang
dengan pendapatan skor 19

Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA/
TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya 1
minat atau kesenangan anda?
 Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya 1
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 0
anda?
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 0
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Tidak 0
daripada anda?
Jumlah 3
Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. R tidak mengalami depresi.
Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership,
Growth, Affection, Resolve) APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
 1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya.

3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 10
• Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat

tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga
sedang

Nilai : 7-10 : Tidak ada disfungsi

keluarga
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 10 sehingga
disimpulkan tidak ada disfungsi keluarga
 Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 15

Keterangan: total nilai 15

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Kesimpulan: total nilai yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 15, sehingga
disimpulkan Ny.R tidak beresiko jatuh

Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton

INDIKATOR TEMUAN NILAI SKOR
Baik 4
KONDISI FISIK Cukup baik 3 4
 Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada 4
KONDISI MENTAL Apatis 3 4
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Dapat berpindah 4
KEGIATAN Berjalan dengan bantuan 3 4
Terbatas dikursi 2
Terbatas ditempat tidur 1
Penuh 4
MOBILITAS Agak terbatas 3 3
Sangat terbatas 2
Tidak atau sulit bergerak 1
Tidak ngompol 4
INKONTINENSIA Kadang - kadang 3 4
Biasanya uirne 2
Kencing dan kotoran 1
Keterangan

Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus

Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus

Skor 12 – 13 :Resiko Sedang

Skor > 14 : Resiko Kecil

Kesimpulan : skor yang didapatkan dari hasil pengkajian < 14 sehingga disimpulkan
Ny. R resiko kecil mengalami dekubitus

Pengkajian tes keseimbangan Sullivan

No Tes Koordinasi Keteranga Nilai
. n
1. Berdiri dengan postur normal Baik 4
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata Baik 4
3. Berdiri dengan kaki rapat Baik 4
4. Berdiri dengan satu kaki Baik 4
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Baik 3
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk Baik 3
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang Baik 3
lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus Baik 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Baik 4
10. Berjalan menyamping Baik 4
11. Berjalan mundur Baik 4
12. Berjalan mengikuti lingkaran Baik 3
13. Berjalan pada tumit Baik 3
14. Berjalan dengan ujung kaki Baik 3
Jumlah Normal 50
Keterangan : Mampu melakukan aktifitas
 4 Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 Tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 Mampu melakukan aktifitas
28-41 Mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 Mampu melakukan bantuan maksimal
14 Tidak mampu melakukan
Kesimpulan : jumlah yang didapatkan dari hasil pengkajian 50 sehingga disimpulkan
Ny. R mampu melakukan aktivitas dengan seimbang

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2. Penerangan dan sirkulasi udara : terang dan sirkulasi udara banyak
3. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
4. Pembuangan air kotor : sudah tertata
5. Sumber air minum : air PDAM
6. Sumber pencemaran : tidak ada
7. Penataan halaman : rapi
8. Privasi : tidak terkaji
9. Resiko injury : tidak ada

Jember, 20 Juli 2020

(Nur Rowaidah)
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Kurang pengetahuan Ketidakefektifan

- Ny. R mengatakan manajemen kesehatan
tidak mengerti Umur ≥ 40 tahun
terkait penyakit
hipertensi yang Degenerasi kolagen
diderita pemb.darah perifer

- Ny. R mengatakan Penurunan elastisitas

mempunyai pemb.darah
riwayat
penyakithipertensi Peningkatan resistensi
aliran darah
- Ny. R mengatakan
biasanya jika Tekanan darah
pusing dibuat meningkat
istirahat
Hipertensi

DO: Kurang pajanan

- TD: 140/90 mmHg informasi
- N : 84X/menit
- S: 37,0 ketidakefektifan
manajemen
kesehatan

2. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Ny.R antara suplai dan (00092)
mengatakan kebutuhan oksigen
biasanya
merasakan Umur ≥ 40 tahun
gliyeng/pusin
g jika kurang Degenerasi kolagen
istirahat pemb.darah perifer
 - Ny.R Penurunan elastisitas
mengatakan pemb.darah
rasa
pusingnya Peningkatan resistensi
seperti aliran darah
berputar
putar Tekanan darah
meningkat
DO:
- Klien Hipertensi
Tampak
lemas Pembuluh darah
- TD: 140/90 mmHg sistemik
- N 84x/menit
Vasokontriksi
- S: 37.0 pemb.darah

Suplai O2 ke jaringan
turun

Mekanisme anaerob

Penurunan ATP

Keterbatasan energi
untuk aktivitas

Fatique

Intoleransi Aktivitas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurang pengetahuan ditandai oleh
Ny. R mengatakan tidak mengerti terkait penyakit hipertensi yang diderita,
Ny. R mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi , Ny. R
mengatakan biasanya jika pusing dibuat istirahat, TD: 140/90 mmHg. N:
84x/menit, S: 37,0

2.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai Ny.R mengatakan biasanya
merasakan gliyeng/pusing jika kurang istirahat, Ny.R mengatakan rasa
pusingnya seperti berputar putar, Klien Tampak lemas, TD: 140/90
mmHg, N: 84x/menit, S: 37,0
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR SERTA
URAIAN AKTIVITAS
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SKOR AWAL DAN SKOR
RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TARGET
(NIC)
KEPERAWATAN
1. 20 – 07– 2020 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pendidikan kesehatan (5510)
1x24 jam, Ketidakefektifan manajemen Aktivitas:
manajemen kesehatan
kesehatan teratasi 1. Tentukan pengetahuan
b.d kurang pengetahuan Kriteria hasil
kesehatan dan gaya hidup
1. Manajemen diri hipertensi (5520)
perilaku saat ini pada
Kode Indikator S.A S.T
3103 Membatasi asupan 2 5 individu, atau kelompok
sasaran
02 garam
2. Berikan pendidikan kesehatan
3102 Menggunakan strategi 2 5
tentang proses penyakit
04 untuk hipertensi
mempertahankan tidur 3. Berikan penjelasan mengenai
pengertian, tanda gejala,
yang adekuat
1. Tidak pernah menunjukkan penyebab dan pencegahan dari
2. Jarang menunjukkan penyakit hipertensi
3. Kadang – kadang menunjukkan 4. Libatkan individu dalam
4. Sering menunjukkan perencanaan dan rencana
5. Secara konsisten menunjukkan implementasi modifikasi
5. Evaluasi pemahaman dari
penjelasan yang sudah
disampaikan
2. 20 – 07 – 2020 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen energi (1400)
1x24 jam, Ketidakefektifan manajemen 1. Monitor TTV pasien ,
kesehatan teratasi (Tekanan Darah, Nadi, Suhu)
Kriteria hasil
2. Kaji status fisiologis pasien
2. Toleransi terhadap aktivitas 0005)
yang menyebabkan kelelahan
Kode Indikator S.A S.T
0005 Tekanan darah sistolik 2 5 sesuai dengan konteks usia
dan perkembangan
04 ketika beraktivitas
3. Berikan intake/asupan nutrisi
0005 Tekanan darah 2 5
untuk memenuhi sumber
05 diastolik ketika energi yang adekuat
beraktivitas 4. Bantu pasien untuk
0006 Kekuatan tubuh bagian 2 5 mengidentifikasi kegiatan
16 atas rumah yang bisa dilakukan
0005 Kekuatan tubuh bagian 2 5 untuk mencegah mengatasi
kelelahan
07 bawah
5. Edukasi pasien untuk
Keterangan: mengenali tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan
1. Sangat terganggu pengurangan aktivitas
2. Banyak terganggu 6. Konsulkan dengan ahli gizi
3. Cukup terganggu mengenai cara meningkatkan
4. Sedikit terganggu asupan energi dari makanan
5. Tidak terganggu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

N Dianosa Tanggal/Ja Implementasi Tanggal/jam Evaluasi

o Keperawatan m
1 Ketidakefektifan 20 juli 2020/ 1. Memberikan pendidikan 24 juli 2020/ S:
manajemen Jam 08.00 Jam 18.00 - Ny. R mengatakan sudah mengerti cara
kesehatan tentang proses
kesehatan b.d mengatasi penyakit hipertensi yang
kurang penyakit hipertensi diderita
pengetahuan - Ny. R mengatakan jika pusingnya
Respon: Ny. R tampak melihat
kambuh langsung merebus daun sirsak
isi leaflet yang diberikan sesuai anjuran yang ada di halaman
rumahnya untuk menurunkan tekanan
2. Memberikan penjelasan
darah tinggi
mengenai pengertian, tanda O:
gejala, penyebab dan pencegahan Klien Tampak lebih sehat dan bugar
TD: 130/90 mmHg
dari penyakit hipertensi A:
Respon: Ny. R tampak Kode Indikator S.A S.T SC
31030 Membatasi 2 5 5
memperhatikan saat materi
2 asupan garam
disampaikan 31020 Menggunakan 2 5 5
3. Melibatkan individu dalam 4 strategi untuk
perencanaan dan rencana mempertahankan
tidur yang
implementasi modifikasi
adekuat
Respon: Ny. R hadir dan tampak P: Tetap jaga pola makannya dan minta
keluarga untuk mengawasi aktivitas pasien
siap menunggu pemateri datang
serta anjurkan untuk melakukan kontrol rutin
sesuai perjanjian yang sudah ke klinik terdekat apabila pusingnya tidak
kunjung sembuh
disampaikan.
4. Mengevaluasi pemahaman dari
penjelasan yang sudah
disampaikan
Respon: Ny. R mengatakan paham
dengan materi yang sudah
disampaikan