PENGKAJIAN KEPERAWATANANAK

A.
Identitas Klien
1. Nama : an.A
2. Umur : perempuan
3. Alamat : semarang
4. Agama : islam
5. Suku Bangsa :indonesia
6. Pendidikan : SD
7. Diagnosa medis :.TB Paru

Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.P

2. Hubungan dengan klien : orangtua

3. Pekerjaan :swasta

4. Pendidikan : SMA

5. Alamat : semarang

B. Keluhan
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sesak nafas, batuk berdahak dan
pilek oleh keluarga klien di bawa ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan anaknya sedang menjalani pengobatan TB
bulan ke 5
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak pernah mengalami
keluhan yang sama dengan yang klien rasakan. Keluarga klien tidak punya
riwayat penyakit keturunan dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit
 menular.
4. Riwayat imunisasi
no jenis imuniasai usia pemberian freku reaksi
ensi pemberian
1 BCG 1 bulan 1x
2 DPT(1,2,3) 2-4 bulan 3x bengkak
3 POLIO(1,2,3,4) 1-4 bulan 4x
4 CAMPAK 9 bulan 1x demam

5 HEPATITIS <7 hari-4 bulan 4x

5. Riwayat psikososial
Ibu pasien mengatakan jika anaknya rewel, ibu sering memberi mainan
untuk menenangkannya dan mengajak jalan-jalan ketempat permainan di
swalayan dekat rumah
6. Riwayat spiritual
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah dapat sholat sendiri dirumah, dan
ibu selalu mengingatkan untuk selalu berdoa agar cepat sembuh
7. Rekasi hospitalisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya agak takut dirawat dirumah
sakit
D. Pengkajian Aktifitas Sehari-Hari

1. Kenyamanan istirahat tidur

b. Ketidaknyamanan

1) Apakah terjadi gangguaan kenyamanan selama sakit ? ya , anak tidak

nyaman dalam bernafas dan sering rewel

2) Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi

ketidaknyamanan ? memberikan minyak telon didada anak dan
memberikan baju dan selimut untuk menghangatkan badan anak

c. Istirahat dan tidur

2) Bagaimana kebiasaan tidur anak sebelum

sakit ? Jelaskan waktu, lama, kualitas tidur, ?

sebelum sakit
 anak tidur siang kurang lebih 1 jam dengan nyenyak, tidur
malam 7-9 jam tidak terbangun

saat sakit

tidak dapat tidur siang dengan nyenyak, tidur malam 7 jam

sering terbangun karena batuk

3) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit ?

Ya ada

2. Hygiene personal

a) Bagaimana kebiasaan anak / keluarga dalam memenuhi kebersihan diri

: mandi, gosok gigi, kuku, cuci tangan sbl makan ? Jelaskan !

 Sebelum sakit

Anak mandi 2 kali sehari , gosok gigi 2 kali , rajin cuci tangan dan
kuku tidak pernah panjang

 Saat sakit

Anak hanya di sibin air hangat, tidak pernah gosok gigi

b) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yg digunakan untuk

perawatan diri ?
Tidak menggunakan perawatan diri dari bahan kimia

c) Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?

Ibu membersihkan dengan cara membasuh area depan kebelakang

d) Bagaimanakah cara membersihkan botol/dot untuk PASi?

Dengan menggunakan sikat khusus botol
3. Keselamatan

a. Pergerakan

1) Adakah kesulitan rentang pergerakan ?anak tidak mengalami

kesulitan dalam bergerak

b.Penglihatan
 1) Adakah gangguan penglihatan ?

Tidak mengalami gangguan pengelihatan

2) Berapa jauh gangguan tersebut ?

Tidak terkaji

3) Bagaimana mengatasinya ?

c. Pendengaran

1) Adakah gangguan pendengaran ? anak tidak mengalami gangguan

pendengaran dapat mendengar dengan baik tanpa menggunakan alat
bantu

d.Cairan

1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama sakit ?

Ada, jumlah cairan yang dimimnum berkurang yang biasanya 4-5

gelas berkurang menjadi 2-3 gelas

2) Minuman apa yang disukai ?

Susu coklat dan air putih

3) Minuman apa yang tidak disukai ?

4) Apakah anak masih minum ASI / PASI? Jelaskan

Tidak, terakhir ibu memberikan asi pada anak umur 1 tahun

5) Apakah anak mempunyai kebiasan minum kopi / soda / yang lain ?

Tidak

6) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ? Bila ada, kapan dan

bagaimana

cara mengatasinya tidak pernah menggeluarkan keringat berlebih

 7) Adakah sumber perdarahan? Tidak

8) Apakah saat ini sedang mentruasi?tidak

e. Nutrisi

1) Adakah keluhan : mual, muntah. Bila ya,kapan, frekuensi, dan

bagaimana cara mengatasinya ? tidak ada keluhan

2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak ? Bila ya,

jelaskan !

Tidak

3) Makanan apa yang disukai anak ?

Biskuit

4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak ? Bila ya jelaskan !

Tidak ada

5) Makanan yang bagaimana yang penting untuk anak ?

Yang memiliki nutrisi

6) Apakah anak melakukan diit khusus ? Bila ya jelaskan !

Tidak

7) Apakah ada masalah dengan diit tersebut ? Bila ya jelaskan !

Tidak

8) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari :

contoh menu dalam 24 jam Pagi :
Nasi,bayam,kerupuk
Siang :

Nasi,sop bakso, tempe

Sore :

Nasi,sayur lodeh, tahu

Makanan selingan diantara waktu makan :
 Biskuit,buah semangka/jeruk/pisang
9) Apakah anak mengkomsumsi makanan tambahan (food supplement) ?
Bila ya jelaskan!
Tidak mengkonsumsi food supplement
10) Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai kebiasaan
merokok?
Ya, ayahnya mempunyai kebiasaan merokok, sehari dapat
menghabiskan 6 batang rokok
11) Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan exercise ?
Ya , anak suka bermain sepeda
f. Eliminasi

1) BAB

a) Adakah keluhan dalam BAB? Bila ada, apa dan

bagaimana cara mengatasinya? Tidak ada keluhan

b) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit

sebelum sakit

BAB 2 kali sehari, konsistensi lunak , b bau khas warna kuning

saat sakit

BAB 1 kali sehari , konsisensi padat, bau khas , warna kuning

c) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar? Bila ya, jelaskan jenis

dan frekuensi penggunaan : tidak

2) BAK

a) Adakah keluhan dalam BAK? Bila ada,apa dan bagaimana cara

mengatasinya?

Tidak ada keluhan

b) Kebiasaan BAK sebelum dan sesudah sakit

Sebelum sakit : BAK 4-5 kali sehari, bau khas , warna jernih

Saat sakit : BAK 3-4 kali sehari , bau khas , warn jernih
g. Oksigenasi

1) Adakah keluhan sesak nafas ?Bila ya,kapan dan bagaimana cara

mengatasinya ?

Ya, dengan cara mengeluh dada dan memberikan minyak telon agar
hangat

h. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit anak aktif bermain dengan teman dan senang bermain sepeda
dan lompat tali , aktivitas tidak terganggu

Saat sakit hanya berbaring dan seluruh aktivitas dibantu oleh orangtuua

i. Seksualitas

1) Bagaimana persepsi anak tentang identitas seksual ?

Ibu mengatakan anak perempuan dapat melakukan aktifitas seperti anak

laki laki normal

2) Bagaimana cara anak mengekspresikan perkembangan

seksual ?

anak sudah malu jika ada anak laki-laki yang dekat dengan nya

3) Adakah ada gangguan dalam menstruasi?tidak

4) Bagaimanakah konsep diri ( harga diri, identitas diri, gambaran diri,

ideal diri, persepsi diri) anak?

harga diri : anak sudah dapat menghormati orang lain

dengan cara bersalaman dan mencium tangannya

identitas diri : anak adalah seorang anak perempuan

gambaran diri : anak dengan tubuh tinggi dan kurus

ideal diri : anak sering berperilaku iseng kepada anak lain

1. Riwayat kehamilan dan persalinan anak

Kelahir Cara Masala Penolong

an ke Ggn Persalinan h Persalinan Masalah Keadaan Anak
Kehamilan Persalin Bayi
an

2 tidak ada normal tidak bidan tidak ada baik

gangguan ada

2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Antropometri :
1) TB :110 cm
2) BB sebelum sakit: 18 kg

3) BB saat ini : 17 kg
4) Lingkar lengan : 17 cm
b. Keadaan umum : lemah
c. Kulit,kuku : kulit bersih , elastis tidak ada lesi dan tidak ada kelainan,
kuku bersih , suhu 380c
d. Kepala : rambut hitam, bersih tidak da benjolan , tekstur halus
e. Leher : tidak ada benjolan , dan tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, limfe, tidak da kaku kuduk
f. Thorax bentuk dada simetris tidak ada benjolan

Pulmonal : pola nafas cepat dangkat , frekuensi 22 x/ menit, terlihat

sesak , menggunakan otot bantu pernafasan, dan cuping
hidung, ada batuk dan sutum , terdengar ada whezzing
Kardio : nadi 90 x/menit
g. Abdomen bentuk simetris, tidak da pembersaran jantung

h. punggung : tidak ada gangguan

1. Urogenital : tidak ada gangguan

j. Ekstre : normal
mitas (1) Ekstrimitas superior (tangan)
 Normal tidak ada gangguan ,kekuatan otot 5 , CRT <2
detik, akral hangat, tidak ada edema

(2)Ekstrimitas inferior (kaki)

Normal tidak ada gangguan ,kekuatan otot 5 , CRT <2

detik, akral hangat, tidak ada edema

k. Status nutrisi( z score )

l. Pemeriksaan DDST
Tanggal pemeriksaan 05-04-2022
Tanggal lahir 18-01-2015
Usia anak 7 tahun 2 bulan 18 hari
(3) Pemeriksaan Penunjang

1. Hari / tanggal :
5 April 2022
Hasil Laboratorium (hematologi / urine analisa) :
pemeriksaan hasil satuan
leukosit 10.04 10^3IU/mL
eritrosit 4.84 10^6/UL
hemoglobin 13.60 g/dL
hematokrit 38.90 %
MCV 80.40 fL
MCH 28.10 pg
MCHC 35.00 g/dL
trombosit 244 10^3IU/mL
RDW 13.00 %
MPV 9.6 fL
PLCR 20.6 %
eosnafil absolute 0.78(H) 10^3IU/mL
basofil absolute 0.05 10^3IU/mL
monosit 6.40(H) %
netrofil limfosit ratio 3.85(H)
glukosa sewaktu 133 (H) mg/dL
kalium 3.69 mmol/L
natrium 136.2 mmol/L
chorida 101.9 mmol/L
(4) Obat – obatan ( program terapi ) :

TANGGAL
No. NAMA DOSIS INDIKASI
OBAT
1 Jenis : Per Rindovect 2x1 untuk mengatasi
oral gangguan pada saluran
pernafasan dimana
terjadi banyak lendir atau
dahak
2 Jenis : inj cefotaxime obat antibiotik yang
Injeksi 2x500mg untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri
inj dexametason antiperadangan yang

2x1/2 amp digunakan pada penyakit

dan kondisi tertentu
3 Jenis :
Supositorial
4 Jenis : Lain infus kaFn 3b 15 untuk mensuplai cairan

– lain tetes/menit dan elektrolit.

nebulizer combivent obat yang digunakan

untuk mengatasi
1 respule + pulmicor penyakit pernapasan
1 respule+naCL 1 oc
2/hr
II. ANALISA DATA
no data penyebab masalah
1 DS : Penumpukan bersihan jalan nafas
- Ibu klien mengatakan anaknya sekret
tidak efektif
batuk disertai dahak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Nadi: 98x/menit
- Penapasan : 22x/menit
- whezzing (+)
2 DS : Perubahan cairan pola nafas tidak
- Ibu klien mengatakan anaknya intrapleura
efektif
sesak
DO :
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah
- terpasang O2 2liter/menit
- Nadi: 98x/menit
- Penapasan : 22x/menit
3 DS : Proses inflamasi Hipertermi
- Ibu klien mengatakan anaknya alveoli
demam
DO :
- Suhu : 38°C
- Nadi : 198x/menit
- Kulit teraba hangat

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dnegan obstruksi sputum

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

IV.RENCANA KEPERAWATAN
N Hari No Tujuan Dan Kriteria Intervensi Ttd
o Tanggal Dp Hasil
1 5-7April 1 Setelah dilakukan latihan batuk efektif (I.01006)
2022 tindakan a) Observasi
keperawatan selama 3x24
jam, (1) Identifikasi kemampuan batuk
maka masalah klien (2) Monitor adanya retensi sputum
bersihan jalan nafas (3) Monitor tanda dan gejala infeksi
efektif saluran napas
dapat teratasi atau (4) Monitor input dan output cairan
berkurang ( mis. jumlah dan karakteristik)
dengan kriteria hasil : b) Terapeutik
Kriteria hasil:
(1) Atur posisi semi-Fowler atau
1. Batuk efektif
Fowler
(skala 5;
(2) Pasang perlak dan bengkok di
meningkat)
pangkuan pasien
2. Produksi sputum
(3) Buang sekret pada tempat sputum
(skala 5; menurun)
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
(2) Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
(3) Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
(4) Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik
(1)
atau ekspektoran, jika perlu
2 5-7April 2 Setelah dilakukan Managemen Jalan Napas (I.01011)
2022 tindakan
keperawatan selama 3x24 a) Observasi
jam,
(1) Monitor pola napas (frekuensi,
maka masalah klien pola
kedalaman, usaha napas)
nafas efektif
(2) Monitor bunyi napas tambahan
dapat teratasi atau
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
berkurang
ronkhi kering)
dengan kriteria hasil :
(3) Monitor sputum (jumlah, warna,
Kriteria hasil:
aroma)
1. dipsnea
 (skala 1; b) Terapeutik
5 April 2022menurun)
2. Penggunaan otot bantu (1) Pertahankan kepatenan jalan napas
napas (skala 1; menurun) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
3. Frekuensi nafas thrust jika curiga trauma cervical)
(skala5; membaik) (2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
(3) Berikan minum hangat
(4) Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
(5) Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
(6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(7) Penghisapan endotrakeal
(8) Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
(9) Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3 5-7April 3 Setelah dilakukan Manjemen hipertermia (I.15506)

2022 tindakan a) Observasi
keperawatan selama 1x8
jam, 1) Identifkasi penyebab hipertermi
maka masalah klien suhu (mis. dehidrasi terpapar
tubuh lingkungan panas penggunaan
dalam rentang normal incubator)
dengan kriteria hasil : 2) Monitor suhu tubuh
Kriteria hasil: 3) Monitor kadar elektrolit
1. mengigil 4) Monitor haluaran urine
(skala 5; b) Terapeutik
menurun)
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2. suhu tubuh (skala 3;
2) Longgarkan atau lepaskan
menurun)
pakaian
3. suhu kulit (skala 5;
3) Basahi dan kipasi permukaan
membaik)
tubuh
4) Berikan cairan oral
5) Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
6) Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
 kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
7) Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
8) Batasi oksigen, jika perlu
c) Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d) Kolaborasi
1) Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

No HARI &
RESPON
TANGGAL No. IMPLEMENTASI TTD
PASIEN
PUKUL DP
1 2 3 4 5
1 5 April 2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi DS :ibu pasien
kemampuan batuk mnegatakan
dapat batuk
DO : - terlihat
lemah
-dapat batuk
2. Mengatur posisi semi DS : anak
fowler bersedia
diposisikan
DO : posisi
semi fowler
terlihat nyaman
3. Monitor sputum DS :
DO:
-sputum
berwarna hijau
kekuningan
- sputum tidak
bisa keluar
banyak hanya
1cc

4. Memonitor bunyi DS :
nafas tambahan DO: terdengar
suara whezzing
RR : 22x/mnt
terlihat sesak
menggunakan
otot bantu
pernafasan dan
cuping hidung

5. monitor kemampuan DS :pasien

 batuk mengatakan
tidak bisa batuk
efektif
DO : terlihat
lemah

6. kolaborasi pemberian DS :
nebulazer pasien
mengatakan
merasa sesak
nafas
DO :
nebulazer
combivent
7. monitor pola nafas,
saturasi, frekuensi,
DO : terlihat
irama
nafas , terpasang
o2 2 ltr
8. monitor suhu tubuh
DS :
DO :
suhu : 37oc
akral teraba
hangat
9. memberikan obat
oral dan iv
DS :
DO:
p.o rindovect
OAT 1x4
inj cefotaxime
inj dexametason
2 6 April 2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi DS :ibu pasien
kemampuan batuk mnegatakan
dapat batuk
DO : - terlihat
lemah
-dapat batuk
2. Mengatur posisi semi DS : anak
fowler bersedia
diposisikan
DO : posisi
semi fowler
terlihat nyaman
3. Monitor sputum DS :
DO:
-sputum
berwarna hijau
kekuningan
- sputum tidak
 bisa keluar
banyak hanya
1cc

DS :
4. Memonitor bunyi DO: terdengar
nafas tambahan suara ronki
RR : 22x/mnt
terlihat sesak
menggunakan
otot bantu
pernafasan dan
cuping hidung

DS :pasien
5. monitor kemampuan mengatakan
batuk tidak bisa batuk
efektif
DO : terlihat
lemah

DS :
6. kolaborasi pemberian pasien
nebulazer mengatakan
merasa sesak
nafas
DO :
nebulazer
combivent

DO : terlihat
7. monitor pola nafas,
nafas , terpasang
saturasi, frekuensi,
o2 2 ltr
irama
DS :
DO :
8. monitor suhu tubuh
suhu : 38oc
akral teraba
hangat

DS :
9. memberikan obat
DO:
oral dan iv
p.o rindovect
OAT 1x4
inj cefotaxime
inj dexametason
3 7 April 2022 1,2,3 1. Mengidentifikasi DS :ibu pasien
kemampuan batuk mnegatakan
dapat batuk
DO : - terlihat
lemah
-dapat batuk
2. Mengatur posisi semi DS : anak
fowler bersedia
diposisikan
DO : posisi
semi fowler
terlihat nyaman
3. Monitor sputum DS :
DO:
-sputum
berwarna hijau
kekuningan
- sputum dapat
keluar 3 cc

DS :
DO: terdengar
4. Memonitor bunyi suara ronki
nafas tambahan RR : 22x/mnt
terlihat sesak
menggunakan
otot bantu
pernafasan dan
cuping hidung

DS :pasien
mengatakan
5. monitor kemampuan sudah bisa batuk
batuk efektif
DO : terlihat
lemah

DS :
pasien
6. kolaborasi pemberian mengatakan
nebulazer merasa sesak
nafas
DO : nebulazer
combivent
7. monitor pola nafas,
saturasi, frekuensi, DO : terlihat
irama nafas , terpasang
o2 2 ltr
 8. monitor suhu tubuh DS :
DO :
suhu : 37oc
akral teraba
hangat

9. memberikan obat DS :
oral dan iv DO:
p.o rindovect
OAT 1x4
inj cefotaxime
inj dexametason

No HARI &
DIAGNOSA RESPON
TANGGAL TTD
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
JAM
1 2 3 4
1 5 april 2022 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya
masih batuk disertai dahak
O:
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- whezzing (+)
TTV:
N : 98x/menit
S : 38°C
RR: 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dan
pertahankan
2 S: Ibu klien mengatakan anaknya
masih sesak
O:
- Klien terlihat sesak napas
- Klien terlihat gelisah

TTV:
N : 98x/menit
S : 38°C
RR: 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dan
pertahankan
3 S: Ibu klien mengatakan anaknya
masih demam
O:
- Kulit teraba hangat
 TTV:
S : 38°C
N : 98x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan dan pertankan
intervensi
2 6 april 2022 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya
batuk dan
dahaknya mulai kerkurang
O:
- Klien terlihat sesak napas
berkurang
- Sekret berkurang
- whezzing (+)
TTV:
N : 100 x/menit
S : 37°C
RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
2 S: Ibu klien mengatakan sesak
anaknya sudah
berkurang
O:
- Klien terlihat sesak napas
berkurang
- Klien tidak terlihat pucat
- Gelisah berkurang
TTV:
N : 100x/menit
S : 37°C
RR: 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 S: Ibu klien mengatakan anaknya
masih demam
O:
- Kulit teraba hangat
TTV:
S : 37°C
N : 100x/menit
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
3 7 april 2022 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak
batuk
O:
- Klien terlihat tidak sesak napas
- Tidak ada sekret
- whezzing (-)
TTV:
 N : 85x/menit
S : 37,2°C
RR: 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 S: Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak sesak
O:
- Klien terlihat tidak sesak napas
TTV:
N : 85x/menit
S : 37°C
RR: 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 S: Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak demam
O:
- Kulit teraba tidak hangat
TTV:
S : 37°C
N : 85x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan