FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA NEONATUS

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 00-00-0000 00 0-0
0000-00-00-00

Waktu pelayanan : 13-02-2023

Tempat pelayanan : RSIA Cahaya Bunda

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama : By Ibu “SA”
Umur/tanggal lahir : 3 hari (10-02-2023)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Anak ke- : III
No Telp/HP : 083817329xxx
Alamat rumah : Jalan Mawar Tabanan

2. Alasan dirawat:
Bayi kuning sampai lutut (Kremer III)

3. Riwayat prenatal
Selama kehamilan ibu pernah mengalami hipertensi hingga 150/100
mmHg dan diberikan terapi nifedipin.

4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan : 39-40 minggu
b. Persalinan dilaksanakan secara Seksio Sesaria. Persalinan ditolong
oleh dokter SpOg. Tidak ada komplikasi selama persalinan.
c. Kondisi bayi saat dilahirkan : kondisi anak saat dilahirkan yaitu
benafas spontan, menangis kuat, gerak aktif. APGAR score 1 menit 8,
5 menit 9.
1
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : dilakukan
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB 2800 gram, PB 50 cm,
LK 32 cm, LD 31cm.
c. Kondisi atau penyulit yang dialami : pada hari ke-3 bayi mengalami
kuning/ikterus
d. Bila ada penyulit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah
dilakukan : Fototerapi double LED 6 jam dan pemeriksaan darah

6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi

serta tindakan orang tua terkait penyakit anak : tidak ada

7. Riwayat imunisasi : bayi “SA” sudah mendapatkan imunisai HB 0 saat

umur 1 hari (11-02-2023) dan tidak ada efek samping.

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : PASI
2) Frekuensi minum : 2 kali dalam 2 jam
3) Jumlah minum : 10-20 ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan : tidak ada
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali dalam sehari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna feses : kuning kecoklatan
d) Masalah : tidak ada masalah
2) Buang air kecil
a) Jumlah dalam sehari : 40 ml
b) Konsistensi : cair
c) Masalah : tidak ada masalah
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari : bayi lebih banyak tidur dan
menangis/terbangun saat lapar
b) Masalah : tidak ada masalah
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima
2) Rencana pengasuhan anak dominan dilakukan oleh : Ibu dan Suami
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
2
 3) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak : tidak ada
4) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak : tidak ada
g. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit : orang tua mengetahui,
seperti demam, anak rewel dan tidak mau nyusu
2) Asuhan dasar anak : orang tua mengetahui,
seperti memberi minum pada anak, membersihkan anak

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum : baik
b. Warna kulit : kuning
c. Kesadaran : compos mentis
d. Tanda vital : Suhu 370C, RR 40 kali per menit, HR 130 .kali per
menit
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: 2730 gram
b. Panjang badan: 50 cm
c. Lingkar kepala: 32cm
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih
b) Kondisi : tidak mudah dicabut
3) Ubun-ubun : datar
4) Sutura : normal
5) Kelainan kongenital pada kepala : tidak ada
6) Mata
a) Edema : normal
b) Konjungtiva : merah muda
c) Sclera : putih
d) Kelainan kongenital : tidak ada
7) Hidung
a) Nafas cuping hidung : tidak ada
b) Pengeluaran pada hidung : tidak ada
c) Kelainan kongenital : tidak ada

3
 8) Mulut
a) Mukosa mulut : lembab
b) Lidah : bersih
c) Gigi neonatal : tidak ada
d) Kelainan kongenital : tidak ada
9) Telinga
a) Simetris
b) Kebersihan : bersih
c) Kelainan kongenital : tidak ada
10) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b) Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
c) Bendungan vena jugularis : tidak ada
d) Kelainan kongenital : tidak ada
11) Reflex-reflex
a. Reflex Morrow: ada
b. Reflex Glabella : ada
c. Rooting Reflex : ada
d. Sucking reflex : ada
e. Swallowing reflex : ada
f. Tonic neck reflex : ada
g. Gallant Reflex : ada
h. Grasp Reflex : ada
b. Dada dan aksila
1) Tarikan intercostal: tidak ada
2) Suara nafas : normal
3) Payudara : simetris
4) Pengeluaran payudara: tidak ada
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila: tidak ada
6) Kelainan lain yang ditemukan: tidak ada
c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris
2) Peristaltic usus : tidak ada
3) Distensi : tidak ada
4) Tali pusat : kering
5) Kelainan yang ditemukan : tidak ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi perempuan
a) Labia mayor : sudah menutupi labia minor
b) Pengeluaran pada vulva : tidak ada
c) Kelainan pada genetalia : tidak ada
2) Lubang anus : ada
4
 e. Ekstremitas
1) Oedema: tidak
2) Kuku : merah muda
3) Teraba dingin : tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal
5) Kelaianan pada jari : normal
f. Punggung
1) Kelainan : tidak ada
Bila ada sebutkan : -
4. Pemeriksaan Penunjang (13-02-2023)
Bilirubin total:11.17gr/Dl, bilirubin direct: 0.71 gr/dL, bilirubin indirect: 10.46
gr/dL

C. ANALISIS
1. Diagnosis
Neonatus Aterm umur 3 hari dengan Ikterus Kremer III

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada orang tua bayi mengenai kondisi bayi dan
terapi yang akan diberikan kepada bayi, orang tua paham dan bersedia
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A, fototerapi double LED selama
6 jam
3. Menyiapkan bayi untuk dilakukan fototerapi, bayi dan alat fototerapi
sudah siap
4. Menaruh bayi dalam box fototerapi, bayi sudah di dalam box fototerapi
5. Mengobservasi kondisi bayi, kondisi bayi stabil
6. Memberi minum kepada bayi secara on demand setiap 2 jam sekali, bayi
mampu minum 30 ml
7. Mengevaluasi eliminasi bayi, bayi sudah BAB dan BAK

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf

13/02/2023 S:
Pukul 19.30 O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
relek hisap kuat, Suhu 370C, RR 37x/menit, R
139x/menit
A : Neonatus Aterm umur 3 hari dengan ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
5
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf
normal
2. Memberikan minum kepada bayi setiap 2 jam
secara ondemand, bayi mampu minum 50 ml
sekali minum
3. Mengganti popok bayi dan mengevaluasi
eliminasi bayi, sudah dilakukan dan bayi sudah
BAB dan BAK

14/02/2023 S : bayi sudah selesai di fototerapi dan dalam

Pukul 07.30 perawatan box
O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
relek hisap kuat
A : Neonatus Aterm umur 4 hari dengan riwayat
ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
normal
2. Memberikan minum secara on deman pada
bayi, bayi mampu minum sebanyak 30 ml
3. Mengganti popok bayi dan mengevaluasi
eliminasi bayi, bayi sudah BAB dan BAK
4. Memandikan dan membersihkan bayi, bayi
sudah mandi, bersih dan hangat
5. Melakukan pengambilan sampel darah bayi,
kadar birilubin bayi sudah dalam batas normal
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A,
bayi sudah dibolehkan pulang

S:
14/02/2023 O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
Pukul 13.30 mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
relek hisap kuat
A : Neonatus Aterm umur 4 hari dengan riwayat
ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
normal
2. Memberikan minum secara on deman pada
bayi, bayi mampu minum sebanyak 30 ml
3. Mengganti popok bayi dan mengevaluasi
eliminasi bayi, bayi sudah BAB dan BAK

6
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf
S:
14/02/2023 O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
Pukul 19.30 mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
relek hisap kuat
A : Neonatus Aterm umur 4 hari dengan riwayat
ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
normal
2. Memberikan minum secara on deman pada
bayi, bayi mampu minum sebanyak 30 ml
3. Mengganti popok bayi dan mengevaluasi
eliminasi bayi, bayi sudah BAB dan BAK

S:
O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
15/02/2023 mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
Pukul 07.30 relek hisap kuat
A : Neonatus Aterm umur 5 hari dengan riwayat
ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
normal
2. Memberikan minum secara on deman pada
bayi, bayi mampu minum sebanyak 30 ml
3. Mengganti popok bayi dan mengevaluasi
eliminasi bayi, bayi sudah BAB dan BAK
4. Memandikan dan membersihkan bayi, bayi
sudah mandi, bersih dan hangat
5. Melakukan pengambilan sampel darah bayi,
kadar birilubin bayi sudah dalam batas normal
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A,
bayi sudah dibolehkan pulang

S : bayi sudah siap untuk pulang dan sudah dijemput

keluarga (bapak)
O : kondisi bayi stabil, gerak aktif, tangis kuat, minum
15/02/2023 mau, muntah tidak ada, distensi abdomen tidak ada,
Pukul 13.30 relek hisap kuat, Suhu 36.90C, RR 137x/menit, R
36x/menit
A : Neonatus Aterm umur 5 hari dengan riwayat
ikterus
P:
1. Mengobservasi kondisi bayi dan vital sign,
kondisi bayi baik dan vital sign dalam batas
7
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf
normal
2. Memberikan KIE kepada keluarga mengenai
cara perawatan bayi seperti:
- Menyusui bayinya secara on demand
minimal 2 jam, keluarga paham dan
bersedia
- Menjaga kehangatan bayinya selalu,
keluarga paham dan bersedia
- Mengukur suhu bayi setiap 6 jam, keluarga
paham dan bersedia
- Merawat tali pusat agar tetap kering dan
bersih, keluarga paham dan bersedia
5. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya pada
bayi, keluarga paham
6. Merapikan alat-alat bayi, sudah rapi
7. Melengkapi berkas kepulangan bayi “Ibu MF”,
sudah dilengkapi
8. Kunjungan anak ke poliklinik anak yaitu pada
18-02-2023, keluarga paham dan bersedia

Mengetahui Tabanan, 15 Februari 2023

Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Ni Luh Gede Mei Friyati, A.Md. Keb Ni Wayan Budiari

P07124222085

Menyetujui
Pembimbing Institusi

Dr. Ni Wayan Ariyani, SST., M. Keb

197411252003122002