PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 01 Juli 2020
Jam pengkajian : 08.00 WIB
Tempat pengkajian : BPM Neng putri

a. Data Subyektif
1) Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. R
Umur : 25 th Umur : 27 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : batujajar, Bandung Alamat : batujajar, Bandung
No. Telpn : 082345126777 No. Telpn : 082346126788

2) Keluhan Utama:
Ibu merasa perut mules, badan pegal-pegal, lelah dan mengantuk.

3) Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:

a) Pola Nutrisi Setelah Melahirkan:
(1) Makan: Setelah melahirkan makan 3 kali sehari, jumlah 1 piring dengan
nasi, lauk dan sayur.
(2) Minum: Sehari 400 cc dalam sehari.

b) Pola Eliminasi Setelah Melahirkan:

(1) BAK : ibu sudah BAK kea mar mandi ditemani oleh suami
(2) BAB : ibu belum BAB setelah melahirkan

4) Istirahat Setelah Melahirkan:

a) Tidur : Tidur ± 1-5 jam selama semalam
b) Keluhan : Merasa mengantuk dan kurang tidur

5) Aktivitas : Sudah bisa berjalan tanpa bantuan.

b. Riwayat Laktasi
Tidak ada

c. Data Psikologis
1) Ibu merasa senang telah melahirkan anak ke 2 nya dengan normal.
2) Respon orang tua terhadap bayinya dan peran orang tua
3) Merasa bahagian dengan kehadiran anaknya yang diharapkan oleh ibu dan suaminya
serta sudah siap mengasuh anaknya.
4) Dukungan keluarga
5) Sudah ada pembagian tugas dengan suaminya

d. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmetis
c) Keadaan Emosional : Baik
d) Tanda – Tanda Vital :
(1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
(2) Nadi : 76 kali per menit
(3) Pernafasan : 17 kali per menit
(4) Suhu : 36,5 °C

2) Pemeriksaan Fisik
a) Payudara :
(1) Tidak ada pembengkakan, kedua payudara teraba lunak, puting susu
menonjol, ASI keluar namun belum lancar
(2) Keluhan : Puting susu ibu lecet dan merasa sakit saat menyusui.
b) Perut :
(1) Fundus Uteri : 1 jari dibawah pusat
(2) Kontraksi Uterus : Teraba keras
(3) Kandungan Kemih : Teraba kosong
c) Vulva dan Perineum : Pengeluaran lokhea berwarna merah (Rubra ± 30 cc) , tidak
ada kemerahan, tidak ada nanah dan oederma pada luka jalan lahir.
d) Ekstremitas : Tidak adaa oederma,nyeri dan kemerahan pada kedua tangan dan
kaki.

2. Analisa
a. Diagnosa : Ny. S umur 25 tahun masa nifas dengan 3 jam postpartum normal
dengan G2P0O1
b. Masalah Ibu : merasa perut mules, badan pegal-pegal, lelah, dan mengantuk
c. Kebutuhan : Ibu membutuhkan eliminasi dan kebersihan diri, perawatan
payudara, nutris ibu nifas baru melahirkan, dan perlu istirahat yang baik.

3. Penatalaksanaan :
Tanggal : 01 juli 2020
Waktu : 08.00 WIB
Tempat pengkajian : BPM Neng putri
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan normal
b. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis.
c. Memberitahu Ibu untuk mendapatkan istirahat.
d. Memberikan konseling kepada Ibu mengenai seluruh asuhan pada bayi, tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari seperti:
1. Tali pusat tetap dijaga kebersihannya. Biarkan tali pusat dalam kedaan terbuka atau
tidak perlu diisi kasa, alkohol atau apapun. Ikat popok dibawah tali pusat, untuk
menghindari tali pusat terkena kotoran bayi.
2. Jaga kehangatan bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi bersentuhan langsung
dengan benda dingin, misalnya lantai, atau tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi
dekat jendela, atau kipas angin. Segera keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi
basah, untuk mengurangi penguapan, dan jaga lingkungan sekitar bayi tetap hangat.
3. Perawatan bayi sehari-hari seperti: hanya berikan ASI saja kepada bayi sampai usia 6
bulan. Segera ganti popok bayi setelah BAK atau BAB. Keringkan bayi segera setelah
mandi. Jangan menggunakan bedak pada badan bayi untuk mencegah iritasi.
e. Memberikan konseling tentang gizi Ibu nifas meliputi:
1. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari.
2. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral  dan
vitamin yang cukup.
3. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali
menyusui).
4. Tablet zat besi harus diminum untuk menambahkan zat gizi setidaknya selama
40 hari pasca postpartum.
5. Minum kapsul vit A (200.000) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya
melalui ASI.

4. Evaluasi
Tanggal : 01 juli 2020
Waktu : 08.00 WIB
a. Ibu mengetahui kondisi kesehatannya
b. Ibu akan melakukan istirahat dengan baik
c. Ibu mengetahui cara perawatan bayi dan akan mengurusnya dengan baik
d. Ibu dapat menjelaskan kembali dan bersedia untuk melakukan kebersihan
diri sesuai anjuran
e. Ibu bisa menjelaskan kembali secara ringkas dan bersedia melakukan
anjuran tentang nutrisi ibu nifas dan menyusui secara teknik menyusui
dengan benar
f. Ibu telah mengetahui gizi pada ibu nifas sesuai aturannya.
S:
a. Sakit perut merasa mulas, badan pegal-pegal, lelah dan mengantuk
b. Eliminasi :
BAK : sudah BAB: belum

O:
a. Tanda – Tanda Vital:
KU : Baik Tanda- Tanda Vital    
TD : 110/70 mmHg          
Nadi : 76 kali/menit
Pernafasan : 17 kali/menit
Suhu : 36,5 C
b. Fundus Uteri : Pertengahan pusat dam simphisis, teraba keras.
c. Lokhea : Berwarna coklat (serosa ± 2 cc), dan ganti pembalut 2 kali sehari
d. Eliminasi : Tidak terlihat menonjol pada tepi atas simphisis dan kandung kemih
teraba kosong.
e. Episiotomi : Tidak ada oederma, tidak ada luka pada jalan lahir telah menyatu
dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
f. Ekstermitas : Tidak ada oederma, tidak ada nyeri dan tidak ada kemerahan pada
tangan dan kaki.

A:
a. Diagnosa : Ny. A umur 25 tahun masa nifas dengan 3 jam postpartum
normal.
b. Masalah : Merasa perut mulas, badan pegal-pegal, lelah, dan
mengantuk.
c. Kebutuhan: Ibu membutuhkan istirahat yang cukup dan baik.

P:
Tanggal: 01 juli 2020
Waktu : 08.00 WIB
a. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan ibu mengetahui kondisi
kesehatannya.
b. Memberitahu ibu untuk mengatur aktivitas antara waktu istirahat dan
waktu mengatur bayi agar tenaga ibu pulih. Ibu mengerti dan bersedia
mengikuti anjuran.
c. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan payudara
dengan metode demonstrasi, cara memeras ASI , cara penyimpanan dan
cara pemberian ASI payudara dan perasan ASI.
d. Menganjarkan ibu untuk melakukan perasat Hoffman secara teratur.
e. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.