ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI

PADA NY.”T” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 05 FEBRIARI 2022

No. Registrasi : 061xxx

Tanggal masuk : 05 Februari 2022, Pukul 07.30 Wita

Tanggal partus : 05 Februari 2022, Pukul 11.46 Wita

Tanggal pengkajian : 05 Februari 2022, Pukul 13.55 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

Langkah I Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami

Nama Istri/suami : Ny .“T” / Tn .“S”

Umur : 27 Tahun / 23 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 1Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Minasaupa Blok K8

B. Data Biologis/Fisiologi

1. Keluhan

Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada perineum

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbul setelah melahirkan

b. Sifat keluhan hilang timbul

c. Nyeri dirasakan bila duduk dan bergerak

d. Lokasi keluhan pada daerah perineum

e. Pengaruh pada fungsi tubuh tidak bebas bergerak dan nyeri

pada saat BAK

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius

b. Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti

Hepatitis, Malaria dan Human Immunodificency Virus (HIV)

b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti

Jantung,Diabetes Melitus (DM) dan Hipertensi

5. Riwayat reproduksi

a. Menarche : 16 tahun

b. Siklus : 28-30 hari

c. Lamanya haid : 5-7 hari

d. Dismenorhoe :Tidak ada

6. Riwayat obstetri

a. Riwayat kehamilan

1) P1A0

2) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Tanggal 27 April 2021

3) Tafsiran Persalinan (TP) 03 Februari 2022

4) Ibu memeriksakan kandungannya sebanyak 4 kali

b. Riwayat persalinan

1) Kala I : Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 05 Februari

2022, pukul 07.30 Wita dengan keluhan sakit perut tembus

belakang mulai dirasakan sejak tanggal 04 Februari 2022,

dengan pengeluaran lendir dan darah

2) Kala II : Dengan adanya his yang adekuat ditambah dengan

kekuatan ibu mengedan, pada pukul 11.46 Wita bayi lahir

spontan, presentase belakang kepala (PBK), langsung

menangis, APGAR score (A/S) 8/10, jenis kelamin perempuan

dengan BB: 3.200 gram, PB: 47 cm

3) Kala III : Tanggal 05 Februari 2022 pukul 12.00 Wita plasenta

lahir lengkap, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar,

mendapatkan jahitan perineum tingkat II

4) Kala IV: Keadaan umum ibu dan bayi baik, kontraksi uterus

baik, teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat, kandung

kemih kosong
7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Tabel 1. Pola Nutrisi/Cairan

Nutrisi/cairan Selama hamil Selama nifas

Frekuensi makan 3-4 kali sehari 1-2 kali sehari

Frekuensi minum 8-9 kali sehari 7-8 kali sehari

(Sumber: Data Primer)

Tabel 2. Eliminasi

BAB/BAK Selama hamil Selama nifas

BAB : Frekuensi 1 kali sehari Tidak pernah

Konsistensi Lunak Belum diketahui

BAK :Frekuensi 6-7 kali sehari 3 kali sehari

Warna Kuning muda Kuning muda

(Sumber: Data Primer)

Tabel 3. Istirahat/tidur

Tidur/istirahat Selama hamil Selama nifas

Tidur siang 1-2 jam sehari 1 jam sehari

Tidur malam 6-7 jam sehari 4-5 jam sehari

(Sumber: Data Primer)

 Tabel 4. Personal Hygiene

Personal hygiene Selama hamil Selama nifas

Mandi 2 kali sehari Belum bisa dikaji

Cuci rambut 3 kali seminggu Belum bisa dikaji

Sikat gigi 2 kali sehari Belum bisa dikaji

Ganti pakaian dalam Setiap kali basah Belum bisa dikaji

(Sumber: Data Primer)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,3 0C

d. Pernafasan : 22 x/menit

4. Inspeksi

a. Kepala : Kulit kepala bersih, rambut tampak hitam dan

tidak rontok

b. Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum pada wajah,

ekpresi wajah tampak meringis jika bergerak

c. Mata : Conjungtiva merah muda, sclera berwarna

putih,simetris kiri dan kanan

 d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak

ada secret

e. Gigi dan mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada caries,

keadaan gigi teratur dan bersih

f. Leher : Tidak nampak adanya pembesaran vena

Jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid

g. Payudara : Simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk

dikedua payudara dan Hyperpigmentasi pada

areola mammae

h. Abdomen : Tampak strea livida

i. Genetalia : Tampak pengeluaran lochia rubra, tidak ada

varices, tampak luka jahitan yang sudah mulai

mengering pada perineum

j. Ekstremitas : Tidak terlihat adanya oedema dan varices

5. Palpasi

a. Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah : Tidak ada oedema

c. Hidung : Tidak ada nyeri tekan

d. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis,

kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

e. Payudara : Colostrum ada saat dipencet, tidak ada

benjolan

f. Abdomen : Tinggi fundus uteri (TFU) 1 jari bawah pusat,

 kontraksi uterus baik

g. Genetalia : Nyeri tekan pada daerah perineum

6. Perkusi

Refleks patella positif (+) kiri dan kanan

Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : Ny “T” umur 27 tahun, P1A0 postpartum hari

pertama

Masalah Aktual : Nyeri luka jahitan perineum

Langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial

Langkah IV Tindakan Segera/ Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter untuk terapi pengobatan

Langkah V Rencana Tindakan/Intervensi

Tanggal 05 Februari 2022

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

3. Ajarkan ibu cara membersihkan vulva

4. Lakukan kompres perineum dengan air hangat untuk meredakan rasa

sakit dan ketidak nyamanan

5. Lakukan prawatan payudara pada ibu

6. Ajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

b. Gizi seimbang dan zat besi

c. Personal hygiene

d. ASI ekslusif dan mamfaat ASI

9. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas

10. Jelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

11. Pemberian obat oral

Langkah VI Tindakan/Implementasi

Tanggal 05 Februari 2022

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : tindakan telah dilakukan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,30C

d. Pernafasan : 22 x/menit

3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi uterus dan

pengeluran lochea
 Hasil : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras

bulat dan bundar, pengeluaran lochea rubra

4. Lakukan kompres perineum dengan air hangat untuk meredakan rasa

sakit dan ketidak nyamanan

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

5. Melakukan perawatan payudara pada ibu

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

6. Mengajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

Hasil : Ibu bisa menyusui bayinya dengan baik dan benar

7. Menganjurkan pada ibu cara menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

Hasil: Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

Menganjurkan ibu menggerakan tubuh dari satu tempat ke tempat

lain yang harus dilakukan secara bertahap dan langsung setelah

melahirkan, minimal 8-24 kali setelah persalinan

b. Gizi seimbang dan zat besi

Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi

baik seperti protein ( ikan, daging, tahu, tempe ), zat pengantar

(vitamin dan mineral), zat besi (sayuran, kacang-kacangan).

c. Personal hygiene

Menganjurkan ibu untuk tetap bersih, segar dan wangi. Merawat

perineum dengan baik menggunakan antiseptik (PK/Denthol) dan

 selalu di ingat bahwa membersihkan perineum dari arah depan ke

belakang. Jaga kebersihan diri secara keseluruhan untuk

menghindari infeksi, baik pada luka jahitan maupun kulit.

d. ASI ekslusif dan mamfaat ASI

Sebagai cairan alami yang diproduksi tubuh ibu melahirkan, ASI

adalah makanan terbaik untuk bayi. Namun juga untuk ibu. ASI

dapat meningkatkan daya tahan tubuh serta membantu

mengembalikan kondisi hormone ibu setelah melahirkan.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukanya tentang penjelasan yang

diberikan

9. Menjelaskan pada ibu tanda - tanda bahaya masa nifas

1) Perdarahan

2) Bengkak pada wajah

3) Penglihatan kabur

4) Sakit kepala disertai mual

5) Peningkatan suhu tubuh

6) Dara nifas berbau menyengat

Hasil : Ibu mengerti dan mengetahui tanda bahaya nifas

10. Menjelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

1) Kalor (panas)

2) Dolor (nyeri)

3) Rubor (merah)

4) Tumor (bengkak)
 5) Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

Hasil : Ibu mengerti tanda-tanda infeksi dan mampu mengulangi

beberapa diantaranya

11. Pemberian obat oral

Hasil : Ibu telah meminum obat

a. Cefadroxil 1 Tab 2x1

b. Asam mefenamat 1 Tab 3x1

c. SF (Febus Sulfate) 1 Tab 1x1

Langkah VII Evaluasi

Tanggal 05 Februari 2022

1. Postpartum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan

a. Keadaan umum ibu baik

b. TFU 1 jari bawah pusat

c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

d. Pengeluaran lochea rubra

2. Ibu mengerti tentang nyeri yang dialami

3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum, ditandai dengan tidak

adanya tanda-tanda infeksi

4. Pengeluaran ASI lancar dan bayi nampak puas saat disusui

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POSTNATAL FISIOLOGI

PADA NY.”T” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RS UMUM BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 05 FEBRUARI 2022

No. Registrasi : 061xxx

Tanggal masuk : 05 Februari 2022, Pukul 07.30 Wita

Tanggal partus : 05 Februari 2022, Pukul 11.46 Wita

Tanggal pengkajian : 05 Februari 2022, Pukul 13.55 Wita

Nama Pengkaji : Faizah Ayu Lestari Darwis

A. Identitas Istri/Suami

Nama Istri/suami : Ny .“T” / Tn .“S”

Umur : 27 Tahun / 23 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Minasaupa Blok K8

B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini anak pertama dan tidak pernah abortus

2. Ibu mengeluh nyeri luka perineum

3. Ibu mengatakan ASI-nya lancer

C. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,3 0C

d. Pernapasan : 22 x/menit

4. Inspeksi

a. Payudara : Simetris kiri dan kanan,puting susu

terbentuk dikedua payudara dan

Hyperpigmentasi pada areola mammae

b. Abdomen : Tampak strea livida

c. Genetalia : Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak ada

varices, tampak luka jahitan yang sudah mulai

mengering pada perineum

d. Ekstremitas : Tidak terlihat adanya oedema dan varices

 5. Palpasi

a. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis,

kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid

b. Payudara : Colostrum ada saat dipencet, tidak ada

benjolan

c. Abdomen : Tinggi fundus uteri (TFU) 1 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik

d. Genetalia : Nyeri tekan pada daerah perineum

D. Analisa (A)

Diagnosa : Ny “T” umur 27 tahun, P2A0 postpartum hari

pertama dengan rupture perineum tingkat II

E. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 05 Februari 2022

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil :Tindakan telah dilakukan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,3 0C

d. Pernafasan : 22 x/menit
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi uterus dan

pengeluran lochea

Hasil : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras

bulat dan bundar, pengeluaran lochea rubra.

4. Lakukan kompres perineum dengan air hangat untuk meredakan

rasa sakit dan ketidak nyamanan.

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

5. Melakukan prawatan payudara pada ibu.

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

6. Mengajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

Hasil : Ibu bisa menyusui bayinya dengan baik dan benar

7. Menganjurkan pada ibu cara menyusui bayinya secara ondemand

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

Menganjurkan ibu menggerakan tubuh dari satu tempat ke tempat

lain yang harus dilakukan secara bertahap dan langsung setelah

melahirkan, minimal 8-24 kali setelah persalinan.

b. Gizi seimbang dan zat besi

Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung

gizi baik seperti protein ( ikan, daging, tahu, tempe ), zat

pengantar (vitamin dan mineral), zat besi (sayuran, kacang-

kacangan).
 c. Personal hygiene

Menganjurkan ibu untuk tetap bersih, segar dan wangi. Merawat

perineum dengan baik menggunakan antiseptik (PK/Denthol) dan

selalu di ingat bahwa membersihkan perineum dari arah depan ke

belakang. Jaga kebersihan diri secara keseluruhan untuk

menghindari infeksi, baik pada luka jahitan maupun kulit.

d. ASI ekslusif dan manfaat ASI

Sebagai cairan alami yang diproduksi tubuh ibu melahirkan, ASI

adalah makanan terbaik untuk bayi. Namun juga untuk ibu. ASI

dapat meningkatkan daya tahan tubuh serta membantu

mengembalikan kondisi hormone ibu setelah melahirkan.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukanya tentang penjelasan

yang diberikan.

9. Menjelaskan pada ibu tanda - tanda bahaya masa nifas

a. Perdarahan

b. Bengkak pada wajah

c. Penglihatan kabur

d. Sakit kepala disertai mual

e. Peningkatan suhu tubuh

f. Dara nifas berbau menyengat

Hasil : ibu mengerti dan mengetahui tanda bahaya nifas

10. Menjelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

a. Kalor (panas)

b. Dolor (nyeri)

c. Rubor (merah)

d. Tumor (bengkak)

e. Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

Hasil : Ibu mengerti tanda-tanda infeksi dan mampu mengulangi

beberapa diantaranya

11. Pemberian obat oral

Hasil : Ibu telah meminum obat

a. Cefadroxil 1 Tab 2x1

b. Asam mefenamat 1 Tab 3x1

c. SF (Febus Sulfate) 1 Tab 1x1