PENGERTIAN

1. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi kebidanan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan. (A. Aziz Alimul, 2008).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki bidan dalam melakukan
catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang diberikan (A. Aziz Alimun, 2008).
Metode Pendokumentasian Soap
Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun, dkk,2009). Dokumentasi adalah catatan tentang
interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan dan respon pasien
terhadap semua asuhan yang diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan
akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis
dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajement kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajement kebidanan dapat diterapkan dengan metode
SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data Objektif, A adalah
Analysis/Assesment dan P adalah Planning. Merupakan catatan yang bersifat sederhana,
jelas, logis, dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran
penatalaksanaan manajemnet kebidanan.
Manajement kebidanan adalah metode proses berfikir seorang bidan dalam menangani kasus
yang menjadi tanggung jawabnya dan Dokumentasi kebidanan adalah system pencatatan
yang digunakan agar asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, sederhana, jelas dan
logis.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal : 17 Mei 2018 Pukul : 10.00 wib

Subjektif
Bayi Ny.S lahir tanggal 17 Mei 2018 pukul 02.55 wib dengan jenis kelamin perempuan.
Riwayat kehamilan : G3P2A0, usia kehamilan aterm, bayi dalam keadaan sehat.

Objektif
1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Baik Pernapasan :48x/menit Suhu :36,2◦C Berat
Badan : 3000 gram Panjang Badan : 50 cm
2. Pemeriksan Fisik
a. Kepala : tidak ada caput succedenum, lingkar kepala : 33 cm
 b. Mata : mata simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran, sklera putih dan
konjungtiva merah muda, refleks kedip positif.
c. Hidung : pernafasan cuping hidung
d. Mulut : bersih, refleks rooting (+)
e. Telinga : simetris, terbentuk sempurna, tidak ada pengeluaran.
f. Leher : tidak kaku
g. Dada : dada simetris, lingkar dada 32 cm
h. Abdomen : normal, tidak ada pembesaran hepar
i. Tali pusat : dalam keadaan dibungkus dengan kain kassa steril dan tidak ada
perdarahan
j. Kulit : kemerahan dan turgor baik
k. Punggung : tidak ada spinabifida
l. Ekstremitas : atas dan bawah normal, tidak ada polidaktili, dan refleks ka/ki (+)
m. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan, labia minora ditutupi labia mayora
n. Anus : berlubang, tidak ada kelainan, sudah BAB dan BAK
Analiss
Neonatus (6 jam) normal

Penatalaksanaan
1. Rawat gabung ibu dan bayi dan mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi stiap
30 menit sekali dan melihat warna kulit bayi
2. Mengukur antropometri bayi, perempuan, BB 3000 gram, PB 50 cm, anus ada
3. Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara memberikan pakaian yang
hangat dan bersih.
4. Bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi segera dan bayi mau menghisap,
bayi dibungkus dengan kain bedong.
5. Memberikan injeksi Vit K 1 jam setelah bayi lahir melalui intramuskuler
6. Memberikan salep mata gentamisin kepada bayi 1jam setelah bayi lahir
7. Memberikan injeksi HB 0 sebanyak 0,5 cc secara im.
8. Merencanakan bayi dimandikan 6 jam setelah bayi lahir
9. Melakukan perawatan tali pusat saat atau setelah bayi dimandikan atau bila diperlukan.

ASUHAN BAYI 3 HARI

Tanggal : 20 April 2018 Pukul : 10.00 wib
Subjektif
Bayi dalam dalam keadaan sehat

Obektif
KU bayi baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, suhu 36,4◦C, P : 40x/menit BB : 3000
gram, bayi tidak sianosi, reflek isap baik, abdomen tidak kembung, tali pusat belum putus,
tidak ada perdarahan, tanda-tanda infeksi tidak ada, BAKdan BAB (+).
Analisis
Neonatus 3 hari dengan keadaan baik.
Penatalaksanaan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi
2. Mengingatkan ibu agar menjaga tali pusat agar tetap dalam keadaan kering dan bersih
3. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan memakai baju dan dibungkus
dengan kain bedong. Serta didekatkan dengan ibunya.
4. Mengingatkan ibu kembali agar tetap memberikan ASI sesring mungkin dan setelah
selesai menyusui agar bayi disendawakan dengan cara punggung dimassase agar bayi
tidak muntah.
5. Mengingatkan ibu untuk tidak memberikan bayi makanan atau minuman apapun selain
ASI sampai bayi berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang diberikan.

ASUHAN BAYI 28 HARI

Tanggal :15 Mei 2018 Pukul : 10.00 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat, pergerakan bayi kuat dan bayi menyusui dengan baik.

Objektif
KU bayi baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, suhu 37◦C , P : 40 x/menit, BB 3400
gram, bayi tidak sianosis, refleks isap baik, abdomen tidak kembung, tali pusat sudah putus,
tidak ada perdarahan, tanda infeski tidak ada, BAB/BAK (+)
Analisis
Neonatus 28 hari dengan keadaan baik.

Penatalaksanaan
1. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi
2. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan memakai baju.
3. Mengingatkan ibu kembali untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan tanpa
diberikan makanan pendamping sampai 6 bulan, selanjutnya ditambah dengan MP-ASI
sampai usia 2 tahun tanpa memberhentikan ASI.
4. Memberikan bayi imunisasi lanjutan (BCG dan Polio 1)

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK PRA SEKOLAH

UMUR 4 TAHUN
DI PUSKESMAS WAWOROPE

No RM : 123456
Masuk tgl/jam : 18-09-2022/10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Waworope
Pengkajian Tgl/jam : 18-9-2022 /10.05 WIB
SUBYEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : An. B
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 25 April 2011
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S / Tn. a
Umur : 35 tahun / 40 tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ Petani
Suku/bangsa : Indonesia / Indonesia
Alamat : Desa waworope
Telp : 081340744677
3. Alasan datang/keluhan
Ibu mengatakan ingin mengetahui tumbuh kembang anaknya.

4. Status imunisasi : lengkap

5. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 piring sedang
Jenis : Nasi, Lauk, Sayur, Buah
Makanan pantang : tidak ada
Pola minum : 8 gelas air putih dan 1 gelas susu sehari
Masalah : tidak ada
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi : 6x sehari, konsistensi : cair, warna: kuning jernih, Keluhan: tidak ada
2) BAB
Frekuensi : 1x sehari, konsistensi : lembek, warna : kuning, Keluhan : tidak ada
c.Istirahat
Siang : 1–2 jam/hari, malam : 7-8 jam/hari, Keluhan : tidak ada
d. Aktivitas : bermain bersama teman sebayanya
 e. Personal higiene : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 1x/hari, Ganti pakaian
2x/hari, potong kuku 1x/minggu

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis
PB : 100 cm
BB : 16 Kg
LILA : 17 Cm
LK : 50 Cm
LD : 55 Cm
Vital sign : N: 88x/menit S: 37oC P : 20x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan

Muka : tidak ada odema, tidak pucat,

Mata : simetris, tidak ada secret, sclera putih, konjungtiva merah muda

Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip,

Hidung :tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada stomatitis

Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi dengan baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan vena jugularis

Ekatremitas Atas (Kanan & Kiri): jari tangan tidak ada kelainan, tidak terdapat

Polidaktili/sidaktili, tidak ada odema, tidak

terdapat turgor kulit, kuku bersih tidak pucat

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nyeri tekan,

detak jantung normal, tidak ada wezzing

Abdomen : Inspeks tidak ada luka, tidak ada kelainan.

Auskultasi : bising usus 24x/menit

 Genetalia : jumlah testis ada dua, terdapat lubang uretra, tidak ada kelainan, anus

berlubang

Ektremitas Bawah (Kanan & Kiri) : simetris, jari-jari lengkap, tidak oedem, tidak

Ada kelainan
3. Pemeriksaan penunjang/data perkembangan anak (jika ada)
a. Motorik halus : anak dapat melakukan kegiatan yang menggunakan motorik halus
seperti membuat lingkaran menggambar orang, dll.
b. Motorik kasar : anak dapat melakukan kegiatan yang menggunakan motorik kasar
seperti melompat dengan 1 kaki dan berdiri dengan 1 kaki selama beberapa detik.
c. Bahasa :anak memiliki kemampuan komunikasi yang baik.
d. Personal social : anak memiliki hubungansosial yang baik dengan lingkungannya
seperti berinteraksi (bermain) dengan teman sebaya.

ASSESMENT
Anak Prasekolah sehat umur 4 tahun

PENATALAKSANAAN
Tanggal 19 September 2022 jam 10.05
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ( N: 88 X/M S: 370C P: 20 X/M) kepada ibu dan
keluarga bahwa anak dalam keadaan pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Ibu
mengerti.
2. KIE tentang stimulasi tumbuh kembang usia 4 tahun (menghitung beberapa benda
(misal 5 kubus)). Ibu mengerti dan dapat mengulang penjelasan bidan.
3. KIE tentang gizi seimbang (Nasi, Sayur, Lauk, buah, Susu). Ibu mengerti.
4. Menginformasikan tentang kunjungan ulang jika ada keluhan/ masalah. Ibu mengerti.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BALITA 31 BULAN

DI PUSKESMAS WAWOREPE
No RM : 123456
Masuk tgl/jam : 15-09-2022/10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Waworope
Pengkajian Tgl/jam : 15-9-2022 /10.05 WIB
SUBYEKTIF
6. Identitas Bayi
Nama : By. R
Umur : 31 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 11 Desember 2019
7. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N/ Tn.
Umur : 26 tahun / 40 tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ Karyawan BUMN
Suku/bangsa : Indonesia / Indonesia
Alamat : Desa waworope
Telp : 082349061220
8. Alasan datang/keluhan
Ibu datang ke posyandi untuk melakukan penilaian tes tumbuh kembang pada anaknya

9. Status imunisasi : lengkap

10. Pola Kebutuhan Sehari-hari

b. Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 piring sedang
Jenis : Nasi, Lauk, Sayur, Buah
Makanan pantang : tidak ada
Pola minum : 5 gelas air putih dan 1 gelas susu sehari
Masalah : tidak ada
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi : 6x sehari, konsistensi : cair, warna: kuning jernih, Keluhan: tidak ada
2) BAB
Frekuensi : 2x sehari, konsistensi : lembek, warna : kuning, Keluhan : tidak ada
c.Istirahat
Siang : 1–2 jam/hari, malam : 7-8 jam/hari, Keluhan : tidak ada
 d. Aktivitas : bermain bersama teman sebayanya
e. Personal higiene : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 1x/hari, Ganti pakaian
2x/hari, potong kuku 1x/minggu

OBYEKTIF
3. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis
PB : 79 cm
BB : 11,5 Kg
LILA : 17 Cm
LK : 48 Cm
LD : 46 Cm
LP : 42 Cm
Vital sign : N: 110x/menit S: 36,5oC P : 26x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan

Muka : tidak ada odema, tidak pucat,

Mata : simetris, tidak ada secret, sclera putih, konjungtiva merah muda

Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip,

Hidung :tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada stomatitis

Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi dengan baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan vena jugularis

Ekatremitas Atas (Kanan & Kiri): jari tangan tidak ada kelainan, tidak terdapat

Polidaktili/sidaktili, tidak ada odema, tidak

terdapat turgor kulit, kuku bersih tidak pucat

Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nyeri tekan,

detak jantung normal, tidak ada wezzing

Abdomen : Inspeks tidak ada luka, tidak ada kelainan.

 Genetalia : jumlah testis ada dua, terdapat lubang uretra, tidak ada kelainan, anus

berlubang

Ektremitas Bawah (Kanan & Kiri) : simetris, jari-jari lengkap, tidak oedem, tidak

Ada kelainan
3. Pemeriksaan penunjang/data perkembangan anak (jika ada)
a. Motorik halus : anak dapat melakukan kegiatan yang menggunakan motorik halus
seperti membuat lingkaran menggambar orang, dll.
b. Motorik kasar : anak dapat melakukan kegiatan yang menggunakan motorik kasar
seperti melompat dengan 1 kaki dan berdiri dengan 1 kaki selama beberapa detik.
c. Bahasa :anak memiliki kemampuan komunikasi yang baik.
d. Personal social : anak memiliki hubungansosial yang baik dengan lingkungannya
seperti berinteraksi (bermain) dengan teman sebaya.

ASSESMENT
Keadaan umum baik balita 31 bulan

PENATALAKSANAAN
Tanggal 15 September 2022 jam 10.05
1. Melakukan pendekatan pada anak dan keluarga, agar dapat melakukan tes tumbuh
kembang dengan baik, ibu dan anak dapat bekerja sama dan tindakan yang dilakukan
berjalan dengan baik.
2. Memberikan penjelasan mengenai tes tumbuh kembang yang dilakukan, tes tumbuh
kembang dilakukan untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan anak dan dapat
mengetahui adanya kelainan pada pertumbuhan dan perkembangan anaknya, ibu
mengerti tentang penjelasan yang di berikan.
3. Melakukan tes KPSP (Kuesioner Pra Skring Perkembangan) dan CHAT (deteksi dini
autis).
4. Tes KSP pra skrining perkembangan dan CHAT (deteksi dini autis) pada anak sesuai
dengan tumbuh kembang di usianya yang sekarang.
5. Memberitahu pada ibu dan keluarga untuk mengecek tumbuh kembang anaknya, ibu
mengerti dan akan datang pada tanggal yang telah diberitahukan.
.