DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP POSTNATAL CARE PADA NY.

D
USIA 32 TAHUN P3003 Ab100 6 JAM POSTPARTUM DENGAN
KEADAAN IBU DAN BAYI BAIK DI PMB YULIS AKTIRANI, S.Tr.Keb

DISUSUN OLEH :
PALUPI ENDAH PRAMESTIWI
NIM.P17312205026

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN MALANG
2020
 SOAP PNC
Nama Pengkaji : Palupi Endah Pramestiwi
Hari/ tanggal : Rabu, 7 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 17.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Yulis Aktriani, S.Tr.Keb

SUBJEKTIF
1. Biodata
IBU SUAMI
Nama : Ny. D Nama : Tn. H
Umur : 32 tahun Usia : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Jl. Gadang Gg 15 RT. 06 RW. 02
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasakan nyeri pada perutnya

3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 29 hari
Lama : 7 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Penol
Tempat Umur Jenis Keada
N ong Penyu Anak
Tahun Persalin Keham Persalin an
o Persal lit JK/BB
an ilan an Anak
inan
1 2008 BPM 9 bulan Normal Bidan Tidak Perempu Sehat
 . ada an/2900
2 2015 BPM 9 bulan Normal Bidan Tidak Perempu Sehat
ada an/3100
3 2020 PMB 9 bulan Normal Bidan Tidak Laki- Sehat
ada laki/3200

5. Riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu yang dapat mempengaruhi masa
nifas (termasuk status HIV dan HbSag)
Ibu tidak sedang sakit dan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
kencing manis, asma, jantung, darah tinggi. penyakit menular seperti penyakit
kuning, batuk lama, penyakit menular seskual, dan HIV/AIDS.

6. Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya

 Status perkawinan : Sah Ya/Tidak, Kawin : 1 kali
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : Rumah Sakit
 Pendanaan persalinan : BPJS
 Budaya yang akan dilakukan saat nifas dan perawatan bayi : tidak ada
 Bentuk dukungan keluarga terhadap ibu nifas : suami membantu untuk
merawat bayi dan membantu pekerjaan rumah.

7. Riwayat Psikologi
Kuesioner EPDS (Terlampir)

8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Makan dan Minum
Ibu mengatakan makan 3 kali  dalam sehari dengan 1 piring nasi
menggunakan sayur, lauk yang bergantian. Minum air putih 6-7 gelas
perhari. 
b. Eliminasi
Ibu mengatakan sejak melahirkan anak ke 2, sudah BAK 1 kali, dan belum
BAB
 c. Aktivitas
Ibu mengatakan sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu, mencuci, memasak, mengurus anak, setrika. Ibu terkadang
dibantu oleh suami saat mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan merawat
bayi serta menjaga anak pertamanya ketika suaminya pulang kerja atau
saat libur. 
d. Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang ±1 jam. Tidur malam mulai pukul 21.00 WIB
sampai 05.00 WIB, sering bangun ketika bayi menangis dan ibu menyusui

DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Cardinal Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,3 0C
Respirasi : 24 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Tidak Oedema. Mata: Sklera putih, konjungtiva
merah muda.
2) Leher : tidak ada bendungan atau pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Dada : aerola hiperpigmentasi, putting susu menonjol
4) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, terlihat linea nigra, striae
albican
5) Genetalia eksterna
Pengeluaran pervaginam berwarna merah, jenis lokea rubra, tidak
terdapat luka yang dijahit pada perineum, tidak ada varises, tidak ada
 oedema, tidaka ada pembesaran kelenjar bartolini/skene, tidak ada
hemoroid
6) Keadaan ekstremitas (atas dan bawah) :
Ekstremitas atas : tidak oedema
Ekstremitas bawah : tidak oedema, tidak varises
b. Palpasi
1) Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,
terdapat pengeluaran kolostrum +/+
2) Abdomen : kontraksi baik, kandung kemih kosong, TFU 2 jari bawah
pusat, diastasis rektus abdominalis 2 jari
3) Ekstremitas :
Atas : tidak teraba oedema
Bawah: tidak teraba oedema, homan sign -/-
c. Auskultasi
Rocnhi (-), wheezing (-)
d. Perkusi
Reflek Patella +/+
4. Pemeriksaan pada bayi
Tanggal lahir: 7 Desember 2020 Pukul: 17.30 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik RR : 49 x/menit
Jenis kelamin : Laki-laki N : 146 x/menit
BB : 3200gram S : 36,4ºC
PB : 49 cm LK : 33 cm
LD : 34 cm
LILA : 11 cm
Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada benjolan, UUB membuka, tidak ada cepal
haematoma, tidak ada caput succedeneum
Wajah : tidak pucat, tidak kuning
Mata : simetris, bersih, sklera putih, konjungtiva merah muda
 Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, tidak ada polip
Mulut : bibir merah, tidak terdapat labiokisis, tidak ada palatokisis, tidak
ada labiopalatokisis
Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen
Dada : tidak ada retraksi dinding dada, bentuk dada datar, tidak ada
ronchi, tidak ada wheezing
Perut : keadaan tali pusat bersih, tidak berbau, tidak kembung, tidak ada
perdarahan tali pusat
Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
Anus : tidak ada atresia ani
Ekstremitas : simetris,tidak ada sindaktil, tidak ada polidaktil, gerakan bayi
aktif
Reflek : sucking (+), moro (+), swallowing (+), rooting (+), babinski (+)

ASSESMENT
P2002 Ab100 6 jam Postpartum dengan keadaan ibu dan bayi baik

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi ibu dan bayi dalam
keadaan baik
a. Pemeriksaan ibu
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Suhu : 36,3°C
4) Pernafasan : 24 x/menit
5) Kontraksi rahim : baik, TFU 2 jari dibawah pusat
6) Lokea : rubra
b. Pemeriksaan bayi
1) RR : 49 x/menit
2) Nadi : 146 x/menit
3) S : 36,4 °C
2. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa nyeri yang dirasakan. Nyeri yang
dirasakan oleh ibu dikarenakan rahim yang berkontraksi. Pada masa nifas,
setelah melahirkan akan terjadi perubahan pada tubuh ibu salah satunya yaitu
rahim ibu.
3. Menganjurkan ibu nutk memberikan ASI esklusif selama 6 bulan karena ASI
mengandung semua bahan/nutrisi yang diperlukan bayi sehingga dapat
memberikan perlindungan terhadap infeksi dan merupakan nutrisi yang baik
untuk tumbuh kembangnya serta meganjurkan ibu untuk menyusui sesering
mungkin (2 jam sekali) meskipun bayi sedang tertidur
4. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan
memperhatikan ‘isi piringku’ yang terdiri dari karbohidrat, protein, lemak, dan
vitamin, asupan air putih sebanyak 3 liter/perhari serta menganjurkan ibu untuk
tidak tarak makan dan makan-makanan tinggi protein agar proses
penyembuhan luka perineum cepat kering.
5. Menganjurkan ibu untuk mencukup kebutuhan tidur atau istirahat. Jika bayi
sedang istirahat/tidur, ibu dapat istirahat juga. Jika istirahat yang dimiliki ibu
kurang ibu dapat kelelahan dan berdampak pada psikologis ibu, sehingga
produksi ASI juga dapat berkurang.
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu perut ibu dan perut bayi
menempel, telinga dan lengan bayi berada sejajar perut ibu, hidung menghadap
ke puting, memasukkian puting ke mulut (bagian areola tertutup sampai tidak
terlihat), menyendawakan bayi setelah menyusu untuk mengeluarkan udara
lambung. Selain itu juga menganjurkan ibu ketika menyusui untuk bagian kaki
jangan menggantung agar tidak terjadi bengkak pada kaki.
7. Menganjurkan kepada ibu dalam penggunaan gurita atau centing pada perut
jangan terlalu kencang agar tidak terjadi bengkak pada kaki, dan agar tidak
menganggu kembalinya uterus atau rahim ke bentuk semula atau ke bentuk
sebelum hamil.
8. Menganjurkan kepada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan alat kelamin
selama masa nifas dengan mengganti 3-4 kali dalam sehari atau jika pembalut
 sudah terasa penuh, menjaga alat kelamin agar selalu dalam keadaan bersih dan
kering agar tidak menimbulkan bakter dan jamur penyebab bakteri
9. Menjelaskan tanda bahaya nifas seperti demam tinggi, terjadi perdarahan, sakit
kepala hebat, bengkak pada wajah, kaki, ataupun pada kaki dan tangan, wajah
terlihat pucat, denyut jantung cepat, gangguan penglihatan, payudara merah,
bengkak, dan mengeluarkan nanah
10. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi selama 30 menit, 15 menit dalam
keadaan bayi terlentang dan 15 menit dalam keadaa tengkurap dengan mata
tertutupi, memandikan bayi pada pagi hari pukul 09.00 atau 10.00 dan mandi
pagi sore pukul 15.00 atau 16.00, melakukan perawatan tali pusat dengan
menggunakan kasa saja tanpa diberikan apapun.
11. Membimbing dan mengajarkan ibu melakukan senam nifas
12. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan 7 hari lagi pada tanggal 14
Desember 2020, atau sewaktu-waktu jika ada keluhan