ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE( INC )FISIOLOGIS

PADA NY “A” DENGAN GESTASI 41 MINGGU 4 HARI

DI PUSKESMAS TALAGA

20 JUNI 2019

No. medrec : -

Tanggal Masuk : 20 JUNI 2019, pukul 10.30 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 JUNI 2019, pukul 10.35 WITA

Nama Pengkaji : Nur aida

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ A ” /Tn. “ K “

Umur : 23 tahun / 27 tahun

Lama nikah : ± 5 tahun

Suku : Buton / Buton

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT/ wirausahaan

Alamat : talaga 1
2. Alasan datang : Ibu mengatakan telah mendapat tanda-tanda
persalinan.
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa nyeri perut tembus
belakang yang disertai dengan pelepasan lendir bercampur darah
4. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : sejak tanggal 20 juni 2019, pukul 09.40 WITA
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Faktor pencetus : pengaruh kontraksi
d. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : menggangu
e. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat ditempat tidur
sambil mengelus-elus perutnya, berjalan-jalan dan menarik nafas
panjang.
f. Keluhan yang menyertai : tidak ada.
5. Riwayat obstetric
a. Kehamilan sekarang
1) GII P0 A0
2) HPHT : 21 – 10 – 2018
3) TP : 28 – 07 – 2019
4) Keluhan saat hamil muda : mual dan muntah
5) Pemeriksaan ANC sejak umur kehamilan 16 ,minggu di
puskesmas.
Frekuensu : Trimester I :-
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 3 kali
6) Imunisasi : Ibu mengatakan telah mendapatkan 1x imunisasi
TT yanitu pada usia kehamilan 20 minggu.
7) Obat yang di konsumsi
Ibu mengatakan hanya mengonsumsi obat yang diberikan
oleh bidan yaitu tablet tambahan dara dan tidak pernah
mengonsumsi jamu-jamuan.
 8) Riwayat nyeri perut hebat : ibu mengatakan tidak pernah
mengalami nyeri perut yang hebat.
9) Riwayat
6. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat Infertilitas, massa,neoplasma,
ataupun operasi.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB sebelumnya.
8. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami / menderita penyakit
asma, hepatitis, jantung, diabetes mellitus, malaria dan tidak ada
riwayat kelahiran ganda (gemeli).
9. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak
ada yang menderita penyakit keturunan, menular, kelainan
conginetal, ataupun kelahiran kembar (gemeli).
10. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.
a. Pola nutrisi
1) Kebiasaan :
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis : nasi, ikan, sayur, dan lain-lain
Frekuensi minum : 7-8 gelas/ hari
Jenis cairan : air putih
Pantangan : tidak ada
2) Selama inpartu :
Ibu hanya makan bubur, telur dan minum air putih , dengan
frekuensi tidak menentu dan dalam porsi sedikit.
b. Pola eliminasi
1) Kebiasaan
a) BAK
Frekuensi : 4-5 x / hari
 Warna : kuning jernih
Bau : khas amoniak
b) BAB
Frekuensi BAB : 1 x / hari
Warna : kuning kecoklatan
konsistensi : lunak
2) Selama inpartu
Ibu mengatakan telah BAK 2 kali dan BAB 1 kali.
c. Personal hygine
1) Kebiasaan :
a) Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu
b) Kebersihan badan : Mandi 2x sehari
c) Kebersihan mulut : sikat gigi 3x sehari
d) Kebersihan genetalia/anus :dibersihkan tiap kali BAB,
BAK dan setiap kali mandi.
e) Kebersihan kuku tangan/kaki : dibersihkan setiap kali
kotor, dan di potong setiap kali panjang.
f) Kebersihan pakaian:diganti setiap kali mandi dan kotor.
2) Selama inpartu
Ibu belum keramas, mandi, dan pakaian kotor belum di
ganti.
d. Pola tidur
1) Kebiasaan :
a) Tidur siang : ± 2 jam ( pukul : 13.00 – 15.00 WITA )
b) Tidur malam : ± 8 jam ( pukul : 21.00 – 05.00 WITA )
2) Selama inpartu :
Kebutuhan istirahat / tidur terganggu karena sakit yang ia
rasakan.
11. Data psikososial
a. Ibu sangat senang dengan kehamilanya sekarang.
 b. Suami dan keluarga selalu menemani dan memberi dukungan
pada ibu.
c. Hubungan ibu dengan suami, keluarga serta tetangga
disekelilingnya baik.
d. Ibusebagai pengelola rumah tangga bermusyawarah dengan
suami dalam mengambil keputusan.
12. Data ekonomi
a. Sumber penghasilan keluarga berasal dari suami.
b. Biaya persalinan di tanggung oleh suami.
13. Data spiritual
a. Ibu selalu menjalankan sholat 5 waktu.
b. Ibu berharap proses persalinannya berjalan lancar.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat badan (BB) :
a. BB sebelum hamil : 47 Kg
b. BB sekarang : 61 kg
c. Kenaikan BB selama hamil : 14 kg
4. Tinggi Badan(TB) : 151 cm
5. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
P : 21 x/m
S : 36,6°C
LILA : 23,6 cm
6. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
 Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan, rambut tampak
bersih, tidak rontok, tidak berketombe, rambut hitam dan
panjang.
b. Wajah
Ekspresi wajah ibu tampak meringis, tidak ada cloasma
gravidarum, tampak anemis, tidak oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterus,
mata tampak bersih, pergerakan mata dan penglihatan baik+/+.
d. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak
ada polip dan epitaksis.
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, lidah dan gigi
tampak bersih, tidak ada pembengkakan dan pendarahan pada
gusi, tidak ada caries dan ada gigi tanggal.
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih,tidak ada secret, dan
pendengaran baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan pada vena jugolaris, tidak ada pembengkakan
pada arteri carotis, reaksi menelan baik.
h. Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan, kuku tampak bersih,warna kuku merah
muda, jumlah jari tangan lengkap, pergerakan baik +/+.
i. Payudara
Simetris kiri dan kanan, payudara tampak bersih, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae,terdapat
sedikit kolostrum +/+,tidak ada benjolan pada mammae.
j. Abdomen
 1) Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea
nigra, tonus otot perut tegang, tidak ada luka bekas operasi,
tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan.
2) Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari di bawah PX
Leopold II : Punggung kanan ( PUKA )
Leopoold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)
Perlimaan : 2/5
Kontraksi : 4x dalam 10 menit dengan frekuensi 42
detik
3) Auskultasi DJJ
DJJ (+) 143 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada
kuadran kanan bawah abdomen ibu.
k. Genetalia
Adanya pengeluaran lendir campur darah, tidak ada oedema,
tidak ada lesi dan tidak ada varises pada vulva.
Pemeriksaan dalam (VT),pukul 10.40 WITA :
1) Vulva/vagina : Normal
2) Portio : Tipis
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (-) utuh dan masih menonjol
5) Presentase : Kepala, UUK kanan depan
6) Penurunan : Hodge III/IV
7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir campur darah
l. Ekstremitas bawah
 Simetris kiri dan kanan,jumlah jari lengkap,warna kuku merah
muda, kuku tampak bersih, tidak ada varises,tidak ada
oedema,pergerakan baik +/+, reflex patella +/+.
m. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GI P0 A0 ,umur kehamilan 41 minggu 4 hari, punggung kanan,

presentasae kepala, kepala sudah masuk PAP, intrauterine, janin tunggal,
janin hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan
masalah nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir campur
darah.

1. GI P0 A0
Dasar
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama.
b. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan anak dan tidak
pernah mengalami keguguran.
DO :
a. Tonus otot perut tegang
b. Tampak linea nigra
Analisa dan interpretasi data dasar :
a. Dari hasil pengkajian, ibu mengatakan ini kehamilannya yang
pertama, belum pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran. Pada pemeriksaan fisik tonus otot abdomen tampak
tegang, karena belum pernah mengalami peregangan pada
kehamilan sebelumnya.( ilmu kebidanan, Sarwono. 2013.).
b. Linea nigra merupakan garis memanjang dari pusat kesimfisis
yang akan semakin jelas akibat kehamilannya (ilmu kebidanan,
Sarwono. 2013).
2. Umur kehamilan 41 minggu 4 hari
Dasar
 Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 21–10–2018
Data Obyektif (DO) :
a. Tafsiran persalinan : 28–07–2019
b. Tanggal pengkajian : 20–06–2019
c. TFU 3 jari di bawah prosesus xifoideus.
Analisa dan interpretasi data :
a. Menurut hukum Naeglle, dari HPHT tanggal 21–10–2018 sampai
dengan tanggal pengkajian yaitu 28–02–2019 terhitung usia
kehamilan 41 minggu 4 hari.
b. Pada usia kehamilan 41 minggu 4 hari pada pemeriksaan leopold
TFU adalah 3 jari dibawah prosesus xifoideus(Manuaba, IGC.
1998. Ilmu Kebidanan. Jakarta).

3. Punggung Kanan
Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pada perut sebelah kiri.
Data Obyektif (DO) :
a. Palpasi leopold II teraba satu bagian tahanan paling besar janin
yaituteraba keras, datar seperti papan pada kuadran kanan perut
ibu.
b. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah
perut ibu.
Analisa dan interpetasi data :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ibu mengatakan merasakan
gerakan janinnya pada area sebelah kiri perutnya, dan berdasarkan
hasil leopold II pada sebelah kiri ibu teraba bagian-bagian terkecil janin
yang mengakibatkan ibu dapat merasakan gerakan janinnya. Dan
pada saat palpasi daerah sebelah kanan perut ibu, teraba tahanan
yang paling besar dan teraba keras, datar seperti papan dan ditunjang
 dengan hasil auskultasi DJJ yang terdengar jelas, kuat dan teratur
pada kuadran kanan bawah perut ibu yang menandakan punggung
janin berada disebelah kanan (punggung kanan). ( Perawatan Ibu
Hamil. 2013 ).

4. Presentase kepala
Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan merasakan tekanan yang berat pada bagian
bawah perutnya.
Data Obyektif (DO) :
Pada palpasi Leopold III teraba kepala yaitu bundar, keras dan
melenting.
Analisa dan interpretasi data :
Berdasarkan hasil pemeriksaan palpasi Leopold III bagian
terendah janin teraba keras, bundar dan melenting yang menandakan
bahwa janin letak kepala atau presentasi kepala ( Ilmu Kandungan,
Sarwono. 2013 ).

5. Kepala sudah masuk PAP(divergen)

Dasar
Data Subyektif (DS) :-
Data Obyektif (DO) :
Leopold IV kedua tangan tidak saling bertemu (divergen), dan
kepala janin tidakbisa digerakkan
Analisa dan interpretasi data :
Berdasarkan hasil palpasi Leopold IV kedua telapak tangan
tidak dapat bertemu dan kepala janin tidak bisa digerakkan yang
menandakan telah terjadi penurunan kepal atau bagian terbawah janin
sudah masuk pintu atas panggul (divergen).(Ilmu Kebidanan, Hanifah
Winkjosastro. 2013).
6. Intrauterine
Dasar
Data Subyektif (DS) :
a. Ibu mengatakan merasakan gerakan janinnya sejak umur
kehamilan 20 minggu sampai sekarang.
b. Ibu mengatakan sejak tidak haid, tidak pernah mengalami
perdarahan atupun nyeri dan sakitperut hebat.

Data Obyektif (DO) :

a. Pada saat palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan.
b. Teraba bagian-bagian janin pada saat dilakukan palpasi.
Analisa dan Interpretasi data :
a. Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan merasa gerakan
janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu dan tidak pernah
mengalami perdarahan ataupun nyeri dan sakit perut hebat serta
ditunjang dengan hasil pemeriksaan abdomen dimana teraba
sebagian besar janin dan tidak ada nyeri tekan saat dilakukan
palpasi abdomen merupakan indikator bahwa janin berada dalam
cavum uteri (intrauterine). (Ilmu Kandungan, Manuaba : 2013).
b. Pada kehamilan ekstrauterine akan terjadi nyeri yang hebat sejak
kehamilan trimester pertama. Kehamilan ekstrauterine terjadi bukan
pada cavum uteri tetapi diluar cavum uteri seperti pada tuba fallopi
atau ovarium. Pada saat janin bergerak dan palpasi abdominal
akan ada nyeri tekan.(Obstetri dan Ginekologi Dr Fat tesnu the,
2013).
7. Janin tunggal
Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya dirasakan pada area
kiriperutnya.
 Data Obyektif (DO)
a. TFU sesuai umur kehamilan, yaitu pertengahan antara pusat dan
prosesus xifoideus.
b. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 143 x/m
pada kuadran kanan bawah perut ibu.
c. Palpasi Leopold II hanya teraba satu bagian tahanan paling besar.
Analisa dan interpetasi data :
Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan pergerakan
janinnya hanya dirasakan pada area kiri perutnya dan hasil
pemeriksaan pada Leopold II yaitu hanya teraba satu bagian tahanan
paling besar janin dan ditunjang dengan hasil auskultasi DJJ yang
hanya terdengar pada salah satu sisi yaitu pada kuadran kanan bawah
perut ibu, yang menandakan ini adalah kehamilan tunggal (Ilmu
Kandungan, Sarwono : 2013).

8. Janin hidup
Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan merakan gerakan janinnya sejak umur kehamilan
20 minggu sampai sekarang.
Data Obyektif (DO) :
DJJ (+) 143 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen ibu
Analisa dan interpetasi data :
Berdasarkan hasil pengkajian,ibu mengatakan merasa gerakan
janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu dan pada pemeriksaan
auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 143
x/m yang menandakan janin hidup.(Ilmu Kandungan, Manuaba : 2013).

9. Keadaan ibu baik

Dasar
 Data Subyektif (DS) :
Ibu dapat berkomunikasi dengan baik
Data Obyektif (DO) :
a. Kesadaran : composmentis
b. TTV dalam batas normal yaitu :
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
P : 21 x/m
S : 36,6 °C
Analisa dan interpretasi data :
Berdasarkan hasil pengkajian, Ibu dapat berkomunikasi dengan baik,
dan hasil pemeriksaan kesadaran ibu composmentis dan TTV ibu
dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu baik. TTV
merupakan indicator yang menunjukkan keadaan pasien. TTV normal
yaitu TD : 100-120/60-80 mmhg, N : 60-90 x/m, S: 36,5ºC-37,2ºC, dan
P : 16-24 x/m(Ilmu kandungan, Manuaba : 2013).

10. Keadaan janin baik

Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan janinnya mulai bergerak sejak umur kehamilan
20 minggu sampai sekarang dengan frekuensi ± 20 kali dalam 24
jam
Data Obyektif (DO) :
DJJ (+) 143 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen ibu.
Analisa dan interpretasi data :
Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan janinnya mulai
bergerak sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang dengan
frekuensi 20 kali dalam 24 jam dan hasil auskultasi DJJ yang terdengar
jelas, kuat dan teratur pada sebelah kanan bawah perut ibu hal ini
 menunjukkan janin dalam keadaan baik. Pergerakan janin pada ibu
primigravida dapat dirasakan sejak umur kehamilan 18 minggu dan
pada multigravida pada umur kehamilan 16 minggu dengan frekuensi
normal ± 10 kali dalam sehari (Ilmu Kebidanan, Manuaba : 1998).
11. Inpartu kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus
belakangyang disertai dengan pelepasan lendir bercampur darah.
Dasar
Data Subyektif (DS) :
Ibu mengatakan merasa nyeri perut tembus belakang disertai
pengeluaran lendir bercampur darah.
Data Obyektif (DO) :
Kontraksi uterus adekuat 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 42
detik, pemeriksaan dalam (VT) pukul 10.40 Wita dengan hasil
:vulva/vagina normal, portio tipis, pembukaan 8 cm, ketuban (+)
utuh dan menonjol, Hodge III/IV, tidak ada molase, tidak ada
penumbungan bagian terkecil janin, kesan panggul normal,
pelepasan lender bercampur darah.
Analisa dan interpretasi data :
a. Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan merasa nyeri perut
tembus belakang disertai pelepasan lender bercampur darah.
Menurut teori, nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari
adanya his persalinan (true labour).Mulainya persalinan ditandai
dengan adanya his persalinan dan mulai dipengaruhi oleh system
endokrin ibu dan janin (ilmu Kandungan, Manuaba : 2013).
b. His persalinan mempunyai sifat, pinggang terasa sakit yang
menjalar kedepan, sifatnya teratir, interval makin pendek dan
kekuatannya makin besar, mempunyai pengaruh terhadap
perubahan serviks, makin beraktivitas (jalan-jalan) kekuatan makin
bertambah, pengeluaran lender darah (blood show) (Update
Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Indrayani M.keb, DKK :
Jakarta : TIM. 2016. Hal:48)
 c. Pembukaan menyebabkan sumbatan lender yang terdapat pada
kanalis servikalis lepas dan bercampur darah (bloody show) karena
kapiler pembuluh darah pecah. (Update Asuhan Persalinan dan
Bayi Baru Lahir. Indrayani M.keb, DKK : Jakarta : TIM. 2016.
Hal:48)
d. Pelepasan lendir dan darah terjadikarena pada saat kontraksi
segmen bawah rahim daerah kapiler disekitar rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan darah (Ilmu Kebidanan,
Sarwono 2013).

LANGKAH IIIIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IVTINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH VRENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
1. Kala I fase aktif berlangsung dengan normal.
2. Kondisi ibu dan janin tetap baik.
3. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.
B. Kriteria :
1. Pembukaan berlangsung mulai 8-10 cm terjadi ± 2 jam
2. TTV dalam batas normal
a. TTV ibu
TD : 100-120/60-80 mmhg
N : 60-90 x/m
S : 36,5ºC-37,2ºC
b. DJJ bayi 120-160 x/m, yang terdengar jelas, kuat dan teratur.
 3. Kontraksi uterus adalah hal yang fisiologis pada proses persalinan
dan diharapkan ibu bisa memahamihal tersebut.
C. Rencana Asuhan :
1. Bina hubungan baik antara ibu dan bidan (senyum, sapa,salam,
sentuh, dan santun).
Rasional :
Agar terjalin komunikasi yang baik saat melakukan tindakan.
2. Jelaskan tindakan yang dilakukan
Rasional :
Agar ibu tidak merasa keberatan dan dapat mengetahui
perkembangan kesehatannya.
3. Observasi keadaan ibu dan tanda-tanda vital setiap 4 jam kecuali
nadi setiap 30 menit.
Rasional :
Observasi TTV merupakan salah satu indicator untuk mengetahui
keadaan ibu dan indikator untuk di lakukan tindakan segera.
4. Observasi DJJ setiap 30 menit.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan janin, apabila DJJ < 120 x/m atau >
160 x/m mulai waspada tanda awal gawat janin maka kita bisa
mengambil suatu indicator tindakan lebih lanjut.
5. Observasi his setiap 30 menit.
Rasional :
Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan kemajuan
persalinan baik.
6. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinannya.
Rasional :
Mengurangi reaksi mental dan emosional ibu yang negative dengan
menghadirkankeluarga dan petugas maka ibu merasa diperhatikan.
7. Ajarkan pada ibu relaksasi / pengaturan nafas panjang.
 Rasional :
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat
berkurang jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat
pengeluaran nafas dari mulut.
8. Anjurkan kepada ibu untuk makan dan minum.
Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta
memberi kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
9. Anjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
Rasional :
Kandung kemih yang penuh dapat menggangu HIS dan penurunan
kepala, serta dapat menyebabkan nyeri, kesulitan dalam lahirnya
plasenta, pendarahan post partum dan kemungkinan urine akan
memancar keluar saat ibu meneran.
10. Anjurkan ibu untuk posisi miring dan tidak boleh tidur terlentang.
Rasional :
Untuk membantu penurunan kepala serta mempercepat kemajuan
persalinan, jika tidur terlentang akan menekan vena cava inferior
yang mengakibatkan trauma aliran darah dari sirkulasi ibu ke
plasenta, kondisi ini dapat menyebabkan hipoksia pada janin.
11. Berikan dukungan emosional pada ibu.
Rasional :
Dengan memberikan dukungan emosional pada ibu akan
mengurangi perasaan tegang dan dapat membantu proses
persalinan.
12. Anjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri
kepada tuhan serta memberikan dukungan.
Rasional :
Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih
sabar dan tenang dalam menghadapi persalinanya.
13. Lakukan VT tiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi.
 Rasional :
Untuk mengetahui seberapa jauh turunnya kepala janin dibawah
sympisis ibu dan untuk mengetahui kemajuan persalinan.
14. Siapkan alat dan bahan dalam menolong persalinan.
Rasional :
Untuk memperlancar dalam menolong proses persalinan
15. Dokumentasi dengan patograf informasi tentang kemajuan
persalinan
Rasional :
Nilai dan catat asuhan yang diberikan kepada ibu selama masa
persalinan dalam masa pengawasan inpartu untuk memungkinkan
penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat
keputusan klinik yang sesuai. Selain itu, catatan persalinan yang
lengkap dan benar dapat digunakan untuk menilai atau memantau
sejauh mana pelaksanaan asuhan persalinan yang aman dan
bersih.

LANGKAH VIIMPLEMENTASI
Tanggal 20 juni 2019, pukul 10.35 WITA

1. Membina hubungan baik antara ibu dan bidan (senyum, sapa,

salam,sentuh).
2. Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan.
3. Mengobservasi keadaan ibu dan TTV ibu setiap 4 jam kecuali nadi
setiap 30 menit.
4. Mengobservasi DJJ setiap 30 menit.
5. Melakukan pemantauan kontraksi uterus setiap 30 menit.
6. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan menarik nafas panjang dari
hidung dan menghembuskan nafas dari mulut.
8. Menganjurkan ibu utuk makan dan minum terutama makanan yang
mengandung kalori.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
10. Menganjurkan ibu agar posisi miring kiri dan tidak boleh tidur
terlentang.
11. Memberikan dukungan emosional pada ibu.
12. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan
diri kepada Allah swt dengan cara berdoa dan beristighfar.
13. Melakukan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
14. Menyiapkan alat dan bahan untuk menolong proses persalinan.
15. Mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang kemajuan
persalinan.

LANGKAH VIIEVALUASI
Tanggal 20 juni 2019, pukul 10.35 WITA

1. Telah membina hubungan yang baik dengan ibu dan ibu merespon
dengan baik.
2. Telah menyampaikan pada ibu setiap tindakan yang dilakukan.
3. Tabel tekanan darah dan suhu :
Waktu Tekanan darah Suhu
10.40 WITA 110/ 80 mmhg 36,6ºC
12.42 WITA 100/ 80 mmhg 36,5ºC
Tabel Nadi setiap 30 menit :
Waktu Nadi
10.40 WITA 78 x/m
11.10 WITA 79 x/m
11.40 WITA 80 x/m
12.10 WITA 84 x/m
12.42 WITA 85 x/m

4. Tabel His dan DJJ pemantauan setiap 30 menit

Waktu His DJJ
Frekuensi Intensitas Durasi
10.40-10.50 IV k, k, k, k 42, 42, 42, 42 143x/m
11.10-11.20 IV k, k, k, k 42, 42, 45, 45 144 x/m
 11.40-11.50 IV k, k, k, k 47, 47, 47, 47 145 x/m
12.10-12.20 V k, k, k, k 47, 50, 50, 50 146 x/m
12.42-12.52 V k, k, k, k 52, 52, 55, 55 148 x/m

5. Keluarga bersedia untuk mendampingi ibu dalam proses persalinanya.

6. Ibu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat
mulut saat HIS.
7. Ibu mau makan dan minum.
8. Ibu telah BAK
9. Ibu bersedia tidur miring dan tidak tidur terlentang.
10. Telah memberikan dukungan emosional.
11. Ibu bersedia mendekatkan diri kepada Tuhan dan selalu beristigfar
setiap kali sakit.
12. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 10.40 WITA, dengan hasil :
a. Vulva/vagina :Normal
b. Portio :Tipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban :(-) utuh dan menonjol
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge III/IV
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
13. Telah menyiapkan alat dan bahan yaitu :
a. Dalam partus set : 3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah
gunting tali pusat, 1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy,
benang tali pusat, kapas DTT secukupnya dan kasa steril
secukupnya.
b. Di luar partus set : spuit, bak partus, keranjang sampah basah dan
kering, tempat plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan klorin,
tensimeter, stetoskop, thermometer ibu dan bayi, pita ukur, infus
 set, larutan infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot, handuk
pribadi, washlap, underpet, timbangan BB, pengisap lendir.
c. Obat-obatan esensial :Oxytosyn, oxytetra, Vit. K, uniject, lidocaine,
kapas alcohol, dan betadine.
d. Hecting set : 1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset
sirurgi, 1 buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting
hecting, tampon dan kasa secukupnya.
e. Persiapan ibu dan bayi :
1) Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
2) Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut, dan
topi.
14. Telah mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang
kemajuan persalinan.

ASUHAN KALA II PERSALINAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu ingin BAB.
3. Ibu mengatakan nyeri dan sakit yang dirasakannya semakin kuat dan
sering.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Ibu baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,5 °C
P : 20 x/m
4. Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ (+) yang terdengar
jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu
dengan frekuensi 148 x/m
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 55 detik.
6. Vulva dan anus membuka
7. Perineum menonjol
8. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 12.42 WITA dengan hasil :
a. Vulva/vagina :Normal
b. Portio :Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :(+) pecah, pukul 12.39 WITA
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir bercampur darah.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu kala II, KU ibu dan janin baik.

1. Inpartu kala II
Dasar
Data Subyektif (DS) :
a. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
b. Ibu ingin BAB.
c. Ibu mengatakan nyeri dan sakit yang dirasakannya semakin kuat
dan sering.
Data Obyektif (DO) :
a. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 55 detik.
b. Vulva dan anus membuka.
c. Perineum menonjol.
d. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 12.42 WITA dengan hasil :
1) Vulva/vagina :Normal
2) Portio :Tipis
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban :(+) pecah, pukul 12.39 WITA
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir bercampur darah.

Analisa dan interpretasi data :

His yang sempurna, membuat dinding korpus yang terdiri dari
otot-otot menjadi lemah, lebih tebal dan lebih pendek sedangkan
 bagian bawah uterus dan serviks yang mengandung sedikit otot dan
banyak mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik dan
menjadi tipis dan membuka dengan adanya tekanan dari air ketuban
pada permulaan Kala I dan kepala janin makin masuk kerongga
panggul dan mengadakan tekanan pada serviks hingga pembukaan
lengkap. Pada saat mengedan menambah kekuatan uterus yang
sedang optimum itu dengan mengadakan kontraksi diafragma dan
dinding-dinding otot abdomen sehingga kepala janin didorong
membuka diafragma pelvis dan vulva, dan bayi lahir dalam presentase
belakang kepala. (Ilmu Kebidanan, Sarwono 2013).

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar
Data Subyektif (DS) : -
Data Obyektif (DO) :
a. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,5 °C
P : 20 x/m
b. DJJ (+) yang terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah abdomen ibu dengan frekuensi 148 x/m
Analisa dan interpretasi data :
Kondisi ibu dan janin baik dimanatanda-tanda vital dan denyut
jantung janin dalam batas normal yang menandakan keadaan ibu dan
janin baik (Asuhan Persalinan Normal. 2013).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah
potensial.
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan
segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. KU ibu baik
3. Tidak terjadi partus macet
B. Kriteria
1. Kala II tidak lebih dari satu jam
2. TTV dalam batas normal, yaitu
TD : 100-120/60-80 mmhg
N : 60-90 x/m
S : 36,5ºC-37,2º
P : 16-24 x/m
3. Bayi lahir spontan langsung menangis kuat.
C. Rencana Asuhan :
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II yaitu ibu merasa ada
dorongan yang kuat untuk meneran, perineum tampak menonjol,
vulva dan anus membuka, dan peningkatan pengeluaran lender
bercampur darah.
Rasional :
Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala II, pada saat
ada his ibu sudah bisa dianjurkan untuk mengedan.

2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan, obat-obatan esensial, serta

pakaian ibu dan bayi.
Rasional :
 Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan serta pakaian ibu dan
bayi dalam proses persalinan akan memperlancar jalannya proses
persalinan.
3. Pakai alat perlindungan diri, yaitu celemek, masker, kaca mata,
handuk pribadi dan sepatu bot.
Rasional :
Dengan menggunakan alat perlindungan diri, dapat melindungi
tubuh penolong dari kontaminasi cairan, lendir dan darah dari
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong.
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT hanya pada tangan kanan.
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya
infeksi.
6. Siapkan oxytosin 1 ampul dalam spoit, dengan menggunakan
teknik satu tangan. Setelah itu letakkan spoit dalam partus set,
kemudian lengkapi pemakaian sarung tangan DTT.
Rasional :
Kesiapan oxytosin untuk memudahkan penolong saat melakukan
tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal
dari vulva dan perineum.

8. Lakukan pemeriksaan dalam.

Rasional :
 Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap, sehingga
bisa dilakukan amniotomi jika ketuban utuh dan memastikan tidak
teraba lagi bagian-bagian kecil janin dan penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang.
10. Lakukan pemeriksaan DJJ
Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
Rasional :
Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his.
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi
setengah duduk pada saat meneran.
Rasional :
Posisi setengah duduk dapat membantu mempercepat penurunan
kepala.
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat
untuk meneran.
Rasional :
Agar ibu dapat meneran dengan baik.
14. Anjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Rasional :
Posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri.
15. Letakan handuk bersih diperut ibu jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm.
Rasional :
Handuk bersih dapat mengeringkan bayi segera setelah lahir.
16. Letakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
Rasional :
 Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan kepasien dan
untuk menyokong perineum.
17. Buka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
Rasional :
Untuk mencegah kekurangan alat dan bahan saat menolong
persalinan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi pada ibu.
19. Pimpin meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan istirahat
diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil menyokong
perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang cepat.
Rasional :
Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik dapat
mempercepat kelahiran. Beristirahat diantara his agar ibu tidak
kelelahan serta mencegah terjadinya laserasi pada perineum dan
clitoris.
20. Periksa apabila ada lilitan tali pusat.
Rasional :
Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bayi sehingga terjadi
asfiksia.
21. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Rasional :
Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah
dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
22. Lahirkan kedua bahu dengan memegang kepala secara biparietal.
Rasional :
Untuk mencegah laserasi pada perineum.
23. Lahirkan badan bayi dengan tangan menyangga bayi.
 Rasional :
Untuk memudahkan proses persalinan.
24. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri
punggung sampai tungkai.
Rasional :
Untuk memudahkan proses kelahiran tungkai.
25. Letakan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian sepintas.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan bayi.
26. Keringkan bayi dengan segera dari kepala, badan hingga kaki dan
menggantikan handuk dangan kain yang bersih dan kering
Rasional :
Untuk mencegah hipotermi.
27. Periksa kembali uterus
Rasional :
Untuk memastikan bayi tunggal.
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin.
Rasional :
Agar ibu tidak kaget saat disuntik.
29. Suntik ibu dengan oxytosin
Rasional :
Agar uterus berkontraksi dengan baik.
30. Jepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3 cm dari imbilicus dan
klem kedua yaitu 2 cm dari klem pertama.
Rasional :
Untuk mencegah pendarahan pada tali pusat saat dipotong.
31. Potong tali pusat diantara dua klem tersebut dengan menggunakan
gunting tali pusat, kemudian lakukan pengikatan tali pusat.
Rasional :
Untuk memudahkan pengikatan tali pusat.
 32. Letakan bayi tengkurap di dada ibu, selimuti serta gunakan topi
pada bayi.
Rasional :
Agar kontak bayi dan ibu tetap ada (IMD)

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 20 juni 2019, Pukul : 12.42 WITA

1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.

2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial.
a. Dalam partus set : 3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah
gunting tali pusat, 1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy,
benang tali pusat, kapas DTT secukupnya dan kasa steril
secukupnya
b. Di luar partus set : spuit, bak partus, keranjang sampah basah dan
kering, tempat plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan klorin,
tensimeter, stetoskop, thermometer ibu dan bayi, pita ukur, infus
set, larutan infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot, handuk
pribadi, washlap, underpet, timbangan BB, pengisap lendir.
c. Obat-obatan esensial :Oxytosyn, oxytetra, Vit. K, uniject, lidocaine,
kapas alcohol, dan betadine.
d. Hecting set : 1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset
sirurgi, 1 buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting
hecting, tampon dan kasa secukupnya.
e. Persiapan ibu dan bayi :
1) Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
2) Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut, dan
topi.
3. Memakai alat perlindungan diri (celemek, handuk pribadi, masker,
kaca mata, dan sepatu bot).
4. Mencuci tangan.
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Mengisi spoit dengan oxytosin1 ampul dengan menggunakan teknik
satu tangan.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT).
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.
10. Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop leanec.
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik.
12. Menganjurkan kepada keluarga /suami untuk mengatur posisi ibu
setengah duduk pada saat meneran.
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat
untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
17. Membuka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Melakukan pimpinan meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan
istirahat diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil
menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang cepat.
20. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
23. Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri
punggung sampai tungkai
25. Meletakkan bayi diatas dada ibu dan melakukan penilaian sepintas
26. Mengeringkan bayi dengan segera dari kepala, badan, hingga
kakiserta mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
27. Memeriksa kembali uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
29. Menyuntik ibu dengan oxytosin 1 ampul secara IM di 1/3 paha lateral.
30. Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3cm dari umbilicus,
klem kedua 2 cm dari klem pertama.
31. Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut menggunakan
guntingtali pusat dan kemudian mengikat tali pusat.
32. Meletakan bayi tengkurap didada ibu, selimuti serta menggunakan
topi pada bayi.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 20 juni 2019, pukul 12.42 WITA

1. Telah memastikan tanda dan gejala kala II.

2. Alat dan bahan serta obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
telah lengkap.
3. Telah memakai alat perlindungan diri.
4. Telah mencuci tangan.
5. Telah memakai sarung tangan DTT.
6. Spoit telah diisi dengan oxytosyn 1 ampul.
7. Telah dilakukan vulva hygiene.
8. Telah dilakukan VT, dengan hasil :
a. Vulva/vagina :Normal
b. Portio :Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :(+) pecah, pukul 12.38 WITA
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
 i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
9. Sarung tangan DTT yang digunakan saat VT telah didekontaminasi.
10. DJJ (+) 148 x/m, terdengar jelas, kuat dan teratur.
11. Ibu telah mengetahui kondisinya.
12. Suami telah membantu ibu dalam posisi setengah duduk untuk
meneran.
13. Telah melakukan bimbingan meneran pada saat ada kontraksi.
14. Ibu telah mengambil posisi yang nyaman, yaitu posisi miring kiri.
15. Handuk telah diletakkan diatas perut ibu saat kepala bayi tampak
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Kain segitiga telah diletakkan dibawah bokong ibu.
17. Alat dalam partus set lengkap.
18. Telah memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Telah melakukan pimpinan meneran, sambil menyokong perineum dan
menahan kepala bayi.
20. Tidak ada lilitan tali pusat.
21. Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. Bahu telah dilahirkan.
23. Tangan kanan telah menyangga kepala bayi.
24. Seluruh tungkai bayi telah dilahirkan.
25. Pada pukul 13.10 WITA bayi lahir langsung menangis, berjenis
kelamin laki-laki dengan Apgar score : 8 / 10 /10
Aspek yang Menit Menit
Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Menit 10
dinilai 1 5
Seluruh Seluruh
tubuh Ekstremitas tubuh
Warna kulit 2 2 2
kebirua kebiruan kemeraha
n n
Tidak
<100 x/m >100 x/m Nadi 2 2 2
ada
Meringis,
Tidak menarik, Respon
Meringis 2 2 2
ada batuk atau reflex
bersin
 Tidak Sedikit Bergerak
Tonus otot 1 2 2
ada gerakan aktif
Tidak Menangis Menangis
Pernapasan 1 2 2
ada lemah kuat
Jumlah 8 10 10

26. Bayi telah dikeringkan dan telah diselimuti dngan kain yang bersih dan
kering.
27. TFU setinggi pusat.
28. Ibu bersedia untuk disuntik oxytosyn.
29. Ibu telah disuntik oxytosyn.
30. Tali pusat telah diklem.
31. Tali pusat telah dipotong dan diikat.
32. Bayi telah diletakkan diatas dada ibu dan telahdikenakan topi, serta ibu
dan bayi telah di selimuti.
 ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.
B. DATA OBJEKTIF
1. Plasenta belum lahir.
2. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
3. TFU setinggi pusat.
4. Kandung kemih kosong ( - ).
5. Keadaan ibu baik.
6. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Adanya semburan darah tiba-tiba.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala III Persalinan ( Pengeluaran urin )
Dasar :
Data Subyektif (DS) :
a. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
b. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.
Data Obyektif ( DO )
a. Plasenta belum lahir.
b. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
c. TFU setinggi pusat
d. Kandung kemih kosong ( - )
e. Keadaan ibu baik.
f. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
1. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
2. Tali pusat bertambah panjang.
3. Adanya semburan darah tiba-tiba.
Analisa dan interpretasi data :
Setelah bayi lahir, uterus teraba bundar dan keras serta fundus
uteri setinggi pusat, beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang
menyebabkan penciutan cavum uteri tempat implantasi plasenta
akibatnya akan lepas dari tempat implantasinya. Biasanya plasenta lepas
dalam ± 6 - 5 menit setelah bayi lahir (Ilmu Kebidanan, Sarwono 2013).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah
potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan
segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :
1. Kala III berlangsung normal.
2. Kontraksi uterus baik.
3. Plasenta lahir lengkap.
4. Tidak terjadi pendarahan.
B. Kriteria Keberhasilan :
1. Plasenta lahir dalam 15 menit
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap.
4. Tidak terjadi pendarahan, pendarahan ± 100 cc.
C. Rencana Asuhan :
33. Pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Rasional :
Untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
34. Letakan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi atas
sympisis, untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan tangan yang lain
menegangkan tali pusat.
Rasional :
Untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau belum dari
tempat implantasinya dan untuk memudahkan proses kelahiran
plasenta.
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas
( dorso cranial) secara hati-hati.
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya inversion uteri.
36. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong meregangkan tali
pusat sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros
jalan lahir.
Rasional :
Untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
37. Saat plasenta muncul introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Setelah plasenta lahir,tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
Rasional :
Agar plasenta lahir lengkap dan selaputnya tidak robek.
38. Lakukan masasse fundus uteri.
Rasional :
Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi
pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri.
39. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang
tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal
tersebut bisa menghalangi kontraksi uterus sehingga dapat
menyebabkan pendarahan.
40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum dan bila
ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif dan tampak
adanya perlukaan jalan lahir akibat ruptur, maka segera lakukan
penjahitan perineum
Rasional :
Untuk memastikan adanya laserasi pada vagina dan perineum
serta untuk menghentikan perdarahan dan mengembalikan jaringan
yang robek ke posisi semula.
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
Rasional :
Untuk memastikan kontraksi uterus baik atau tidak dan untuk
mengetahui jumlah perdarahan
42. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan DTT
kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan
tubuh, bilas dengan air didensifikasi tingkat tinggi (DTT) dan
keringkan.
Rasional :
Untuk menbersihkan noda darah dan cairan tubuh yang mengenai
penolong.
43. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan pastikan kandung kemih
kosong.
Rasional:
Untuk mengetahui apakah uterus berkontraksi dengan baik atau
tidak dan kandung kemih kosong
44. Menggajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan
cara menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi uterus yang
jelek.
Rasional :
Agar ibu/keluarga mengetahui cara melakukan massase uterus
45. Evalusi dan estiminasi jumlah kehilangan darah
Rasional:
Untuk mengetahui jumlah kehilangan darah
46. Periksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Rasional :
Untuk mengetahui TTV ibu dalam batas normal atau tidak
47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan bayi, apakah bayi bernafas dengan
baik atau tidak
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas peralatan setelah
didenkontaminasi
Rasional :
Untuk membunuh kuman dan tindakan pencegahan infeksi
49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai
Rasional :
Untuk mencegah infeksi
50. Bersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air (DTT)
Rasional :
Agar ibu bersih dan merasa nyaman
51. Pastikan ibu merasa nyaman bantu ibu memberikan ASI dan
anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman/makanan yang
diinginkannya
Rasional :
Agar ibu dapat memberikan ASI pada bayinya dan untuk
mengembalikan energi ibu
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
Rasional :
Untuk membunuh kuman
53. Celupkan sarung tangan kotor dalam larutan klorin 0,5% dan
lepaskan secara terbalik
Rasional :
Untuk menbunuh kuman
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan tangan dengan handuk pribadi
Rasional :
Untuk membunuh kuman
55. Pakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi
Rasional :
Untuk mencegah infeksi dan untuk mengetahui apakah fisik bayi
normal atau tidak
56. Dalam satu jam pertama. Beri antibiotika salep mata dan suntikan
vitamin k1 mg IM dipaha kiri anterolateral
Rasional :
Untuk mencegah glaukoma dan untuk mencegah perdarahan tali
pusat
 57. Setelah 1 jam pemberian vit k1, berikan imunisasi hepatitis B
dipaha kanan anterolateral
Rasional :
Untuk mencegah penyakit hepatitis B
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam 10
menit dilarutan klorin 0,5%
Rasional :
Untuk membunuh kuman
59. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan dengan handuk bersih dan kering
Rasional :
Untuk membunuh kuman
60. Lengkapi partograf
Rasional :
Untuk dokumentasi

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 20 juni 2018, pukul : 13.11 WITA

33. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simpisis
untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan tangan yang lain
menegangkan tali pusat.
35. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas
( dorso kranial ) secara hati-hati.
36. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menegangkan tali pusat
sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
37. Saat plasenta muncul introitus vagina, melahirkan plasenta dengan
kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
 terpilin. Pada pukul 13.16 WITA plasenta lahir dan ditempatkan di
tempat yang telah disediakan.
38. Melakukan masasse fundus uteri.
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
40. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, dan
bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif dan tampak
adanya perlukaan jalan lahir akibat ruptur maka segera lakukan
penjahitan perineum
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
42. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan DTT
kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh
kemudian bilas dengan air didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) dan
keringkan.
43. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan memastikan kandung
kemih kosong.
44. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massae uterus dan cara
menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi uterus yang jelek.
45. Mengevalusi dan estimiasi jumlah kehilangan darah
46. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik
47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas peralatan setelah
didenkontaminasi
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai
50. Membersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air (DTT)
51. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI
dan anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman/makanan yang
diinginkannya
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
53. Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan klorin 0,5%
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan tangan dengan handuk pribadi
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi
56. Dalam satu jam pertama, memberikan antibiotika salep mata dan
menyuntikan vitamin k1 mg IM dipaha kiri anterolateral
57. Setelah 1 jam pemberian vit k1, memberikan imunisasi hepatitis B
dipaha kanan anterolateral secara IM
58. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam
selama 10 menit dilarutan klorin 0,5%
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
mengeringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
60. Melengkapi partograf

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal : 20 juni 2019, pukul 13.11 WITA

33. Telah memindahkan klem didepan vulva

34. Tangan kiri telah diletakkan diatas kain diperut ibu, dan tangan kanan
telah menegangkan tali pusat
35. Telah melakukan penegangan tali pusat dan dorso-cranial setiap kali
uterus berkontraksi
36. Tali pusat telah ditegangkan mengikuti poros jalan lahir
37. Plasenta lahir pada pukul 13.16 WITA dan telah ditempatkan didalam
wadah yang telah disediakan
38. Telah melakukan masase uterus
39. Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, insersi tali pusat
sentralis, jumlah kotiledon 18 buah.
40. Tidak ada laserasi
41. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
42. Telah mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0.5% dan telah
membersihkan tubuh dari noda darah dan cairan tubuh, dan telah
dibilas dengan air DTT
43. Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, teraba keras dan
bundar
44. Ibu dan keluarga tau cara masase uterus dan menilai kontraksi
45. Jumlah kehilangan darah ± 100cc
46. Keadaan umum ibu baik
47. Keadaan umum bayi baik dan bayi bernafas 48x/m
48. Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi
49. Barang-barang yang terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah
yang sesuai
50. Ibu telah dibersihkan dengan air DTT
51. Ibu telah merasa nyaman, telah memberikan ASI kepada bayinya, dan
ibu telah makan dan minum
52. Tempat bersalin telah didekontaminasi
53. Sarung tangan DTT telah didekontaminasi
54. Kedua tangan telah dicuci
55. Telah memakai sarung tangan DTT
56. Setelah 1 jam pertama, bayi telah diberikan salep mata dan telah
disuntikkan Vit. K 1
57. Setelah 1 jam pemberian salep mata dan Vit. K, bayi diberikan
imunisasi hepatitis B
58. Telah melepaskan dan mendekontaminasi sarung tangan DTT
59. Telah mencuci tangan
60. Partograf telah dilengkapi
 ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan merasa lelah.
2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah.
3. Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan :
TD : 130 / 80 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,5ºC
P : 20 x/m
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).
3. TFU 2 jari bawah pusat.
4. Perkiraan darah yang keluar ±150 cc.
5. Kandung kemih kosong.
6. Tampak pengeluaran Lochia rubra.
7. Tidak terdapat robekan pada perineum

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala IV Persalinan ( Kala Pengawasan )
Dasar :
Data Subyektif (DS) :
1. Ibu mengatakan merasa lelah
2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah
3. Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir

Data Obyektif (DO) :

1. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan :
TD : 130 / 80 mmHg
 N : 89 x/m
S : 36,5ºC
P : 20 x/m
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).
3. TFU 2 jari bawah pusat.
4. Perkiraan darah yang keluar ±150 cc
5. Kandung kemih kosong.
6. Tampak pengeluaran Lochia rubra.
7. Tidak terdapat robekan pada perineum

Analisa dan interpretasi data :

Setelah bayi dilahirkan uterus yang selama persalinan mengalami
kontraksi dan relaksasi akan menjadi keras, sehingga dapat menutup
pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi. Otot rahim
terdiri dari tiga lapis otot yang membentuk anyaman sehingga pembuluh
darah dapat tertutup sempurna, dengan demikian dapat terhindar dari
perdarahan postpartum ( Ilmu Kebidanan dan penyakit kandungan,
Manuaba, 2013 ).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah
potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya
tindakansegera/kolaborasi.

LANGKAH VRENCANA TINDAK

A. Tujuan :
1. Kala IV berlangsung normal
2. KU ibu baik
 3. Tidak terjadi pendarahan / hal-hal yang tidak di inginkan selama ± 2
jam pengawasan.
B. Kriteria :
1. TTV dalam batas normal, yaitu:
TD : 100-120/60-80 mmHg
N :60-90 x/m
P : 16-24 x/m
S :36,5 °C
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. Pendarahan ± 150 cc
C. Rencana Asuhan:
1. Observasi tanda-tanda vital ibu dan bayi
Rasional :
TTV ibu dan bayi merupakan indikator utama untuk menilai
keadaan umum ibu dan bayi
2. Obsevasi kontraki uterus
Rasional :
Untuk memantau kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan
3. Observasi kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama, dan
30 menit pada jam ke-dua
Rasional :
Kandung kemih yang penuh dapat mengganggu kontraksi uterus
sehingga berpotensi untuk menyebabkan perdarahan.
4. Observasi volume darah yang keluar dari jalan lahir.
Rasional :
Untuk mengetahui seberapa banyak ibu kehilangn darah.
5. Pantau involusi uterus melalui TFU.
Rasional :
Untuk mengetahui involusi uterus berjalan dengan normal atau
tidak.
 6. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup.
Rasional :
Istrahat yang cukup dapat mencegah ibu kelelahan dan
memulihkan tenaga ibu.
7. Jelaskan kepada ibu fisiologis nyeri yang dirasakan.
Rasional :
Agar ibu mengetahui bahwa nyeri yang dirasakan adalah hal yang
fisiologis dan dapat beradaptasi dengan nyeri tersebut.
8. Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
Rasional :
Makanan dan minuman sangat penting untuk memulihkan tenaga
ibu.
9. Ajarkan ibu dan keluarga cara merawat bayi yang baik dan benar.
Rasional :
Agar keadaan umum bayi dapat berlangsung normal.
10. Anjurkan ibu sesering mungkin menyusui bayinya.
Rasional :
Agar bayi mendapat kecukupan gizi dan ASI.
11. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
Rasional :
Agar involusi uterus dapat berjalan dengan baik.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 20 juni 2019, pukul 13.16 WITA

1. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu dan bayi.

2. Mengobservasi kontraksi uterus.
3. Mengobservasi kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam ke-dua
4. Mengobservasi volume darah yang keluar dari jalan lahir
5. Memantau involusi uterus melalui TFU
6. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup
7. Menjelaskan kepada ibu fisiologis nyeri yang dirasakan
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara merawat bayi yang baik dan
benar
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
11. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 20 juni 2019, pukul 13.16 WITA

1. Tabel observasi 2 jam postpartum

Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Darah
ke- Uterus Kemih yang
Keluar
1 13.16 130/90 89 36,5º 2 jari Keras Kosong 50cc
mmhg x/m C bawah dan
pusat bundar
13.31 110/90 87 2 jari Keras Kosong 30cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
13.46 110/80 86 2 jari Keras Kosong 30cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
14.01 100/80 85 2 jari Keras Kosong 20cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
2 14.31 100/80 84 36,5º 2 jari Keras Kosong 10cc
mmhg x/m C bawah dan
pusat bundar
15.01 100/80 84 2 jari Keras Kosong 5cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar

2. Ibu mengerti untuk istrahat yang cukup

3. Ibu mengerti tentang fisiologis nyeri yang dirasakan
4. Ibu mengerti pentingnya istrahat dan makanan dan minuman untuk
kesehatan.
5. Ibu mengerti cara merawat bayi yang baik dan benar
6. Ibu mengerti akan sesering mungkin menyusui bayinya
7. Ibu berjanji akan melakukan mobilisasi dini dengan baik dan ibu
sudah bisa untuk duduk
 PENDOKUMENTSIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRA

NATAL CARE( INC )FISIOLOGISPADA NY “A”

DI PUSKESMAS TALAGA

20 JUNI 2019

( SOAP )

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama

2. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan sebelumnya.
3. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran.
4. HPHT tanggal 21-06-2019.
5. Ibu merasakan pergerakan janinnnya pada umur kehamilan 20 minggu
sampai sekarang dan di rasakan pada area abdomen sebelah kiri
bagian bawah, dengan frekuensi ± 20 kali /24 jam.
6. Ibu masuk kamar bersalin dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang sejak tanggal 20 jun 2019 yang disertai pelepasan lendir
bercampur darah.

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Berat badan (BB)
BB sebelum hamil : 47 Kg
BB saat hamil : 61 kg
Kenaikan BB selama hamil : 14 kg
4. Tinggi Badan(TB) : 151 cm
5. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
 N : 78 x/m
P : 20 x/m
S : 36,6°C
6. LILA : 23,6 cm
7. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan, rambut tampak bersih,
tidak rontok, tidak berketombe, rambut hitam dan panjang.
b. Wajah
Ekspresi wajah ibu tampak meringis, tidak ada cloasma
gravidarum, tampak anemis, tidak oedema
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterus,
mata tampak bersih, pergerakan mata dan penglihatan baik+/+.
d. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada
polip dan epitaksis
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, lidah dan gigi
tampak bersih, tidak ada pembengkakan dan pendarahan pada
gusi, tidak ada caries dan ada gigi tanggal
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada secret, dan
pendengaran baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan pada vena jugolaris, tidak ada pembengkakan pada
arteri carotis, reaksi menelan baik.
h. Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan, kuku tampak bersih,warna kuku merah
muda, jumlah jari tangan lengkap, pergerakan baik +/+
i. Payudara
Simetris kiri dan kanan, payudara tampak bersih, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae, terdapat sedikit
kolostrum +/+, tidak ada benjolan pada mammae.
j. Abdomen
1) Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea alba,
tonus otot perut kendor, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
benjolan ataupun nyeri tekan.
2) Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xifoideus
Leopold II : Punggung kanan ( PUKA )
Leopoold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)
Perlimaan : 2/5
Kontraksi : 4x dalam 10 menit dengan frekuensi 42 detik
3) Auskultasi DJJ
DJJ (+) 143 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen ibu
k. Genetalia
Adanya pengeluaran lendir campur darah, tidak ada oedema, tidak
ada lesi dan tidak ada varises pada vulva. Pemeriksaan dalam
(VT),pukul 10.40 WITA :
1) Vulva/vagina : Normal
2) Portio : Tipis
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (-) utuh dan masih menonjol
5) Presentase : Kepala, UUK kanan depan
6) Penurunan : Hodge III/IV
7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
 9) Kesan panggul : Normal
10)Pelepasan : Lendir campur darah
l. Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,warna kuku merah
muda, kuku tampak bersih, tidak ada varises,tidak ada
oedema,pergerakan baik +/+, reflex patella +/+.
m. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.

ASESSMENT (A)

GII P0 A0,umur kehamilan 41 minggu 4 hari, punggung kanan,

presentasae kepala, kepala sudah masuk PAP, intrauterine, janin tunggal,
janin hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan
masalah nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir campur
darah.

PLANNING (P)
Tanggal 20 juni 2019, pukul 12.40 WITA

1. Membina hubungan baik antara ibu dan bidan (senyum, sapa,

salam,sentuh).
Hasil :Telah membina hubungan yang baik dengan ibu dan ibu
merespon dengan baik.
2. Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil :Telah menyampaikan pada ibu setiap tindakan yang dilakukan.
3. Mengobservasi keadaan ibu dan TTV ibu setiap 4 jam kecuali nadi
setiap 30 menit.
Hasil :
Tabel tekanan darah dan suhu :
Waktu Tekanan darah Suhu
10.40 WITA 110/ 80 mmhg 36,6ºC
12.42 WITA 100/ 80 mmhg 36,5ºC
 Tabel Nadi setiap 30 menit :
Waktu Nadi
10.40 WITA 78 x/m
11.10 WITA 79 x/m
11.40 WITA 80 x/m
12.10 WITA 84 x/m
12.42 WITA 85 x/m

Tabel His dan DJJ pemantauan setiap 30 menit

Waktu His DJJ
Frekuensi Intensitas Durasi
10.40-10.50 IV k, k, k, k 42, 42, 42, 42 143x/m
11.10-11.20 IV k, k, k, k 42, 42, 45, 45 144 x/m
11.40-11.50 IV k, k, k, k 47, 47, 47, 47 145 x/m
12.10-12.20 V k, k, k, k 47, 50, 50, 50 146 x/m
12.42-12.52 V k, k, k, k 52, 52, 55, 55 148 x/m

4. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses

persalinan.
Hasil :Keluarga bersedia untuk mendampingi ibu dalam proses
persalinanya
5. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan menarik nafas panjang dari
hidung dan menghembuskan nafas dari mulut
Hasil :Ibu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan
lewat mulut saat HIS.
6. Menganjurkan ibu utuk makan dan minum terutama makanan yang
mengandung kalori.
Hasil : Ibu bersedia makan dan minum.
7. Menganjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
Hasil :Ibu telah BAK
8. Menganjurkan ibu agar posisi miring kiri dan tidak boleh tidur
terlentang.
Hasil :Ibu bersedia tidur miring dan tidak tidur terlentang.
9. Memberikan dukungan emosional pada ibu
Hasil :Telah memberikan dukungan emosional.
10. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan
diri kepada Allah swt dengan cara berdoa dan beristighfar.
Hasil :Ibu bersedia mendekatkan diri kepada Tuhan dan selalu
beristigfar setiap kali sakit.
11. Melakukan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi
Hasil : Pemeriksaan dalam (VT), pukul 10.40 WITA, dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : (+) utuh dan menonjol
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge III/IV
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
12. Menyiapkan alat dan bahan untuk menolong proses persalinan
Hasil :Telah menyiapkan alat dan bahan yaitu :
a. Dalam partus set : 3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah
gunting tali pusat, 1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy,
benang tali pusat, kapas DTT secukupnya dan kasa steril
secukupnya
b. Di luar partus set : spuit, bak partus, keranjang sampah basah dan
kering, tempat plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan klorin,
tensimeter, stetoskop, thermometer ibu dan bayi, pita ukur, infus
set, larutan infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot, handuk
pribadi, washlap, underpet, timbangan BB, pengisap lendir.
c. Obat-obatan esensial : Oxytosyn, oxytetra, Vit. K, uniject, lidocaine,
kapas alcohol, dan betadine.
 d. Hecting set : 1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset
sirurgi, 1 buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting
hecting, tampon dan kasa secukupnya
e. Persiapan ibu dan bayi :
1) Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
2) Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut, dan
topi.
13. Mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang kemajuan
persalinan.
Hasil :Telah mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang
kemajuan persalinan.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu ingin BAB.
3. Ibu mengatakan nyeri dan sakityangdirasakannya semakin kuat dan
sering.

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan Umum : ibu baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 36,5 °C
P : 20 x/m
4. Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ (+) yang terdengar jelas,
kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan
frekuensi 148 x/m
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 55 detik.
6. Vulva dan anus membuka
7. Perineum menonjol
8. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 12.42 WITA dengan hasil :
a. Vulva/vagina :Normal
b. Portio :Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :(+) pecah, pukul 12.39 WITA
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
 g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.

ASSESMENT (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)
Tanggal 20 juni 2019, pukul 12.42 WITA

1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.

Hasil :Telah memastikan tanda dan gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial.
Hasil :Alat dan bahan serta obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan telah lengkap
3. Memakai alat perlindungan diri (celemek, handuk pribadi, masker,
kaca mata, dan sepatu bot)
Hasil :Telah memakai alat perlindungan diri
4. Mencuci tangan.
Hasil :Telah mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil :Telah memakai sarung tangan DTT
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 1 ampul dengan menggunakan teknik
satu tangan.
Hasil :Spoit telah diisi dengan oxytosyn 1 ampul
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
Hasil :Telah dilakukan vulva hygiene.
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) pukul 12.42 WITA
Hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
 b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+) pecah, pukul 14.10 WITA
e. Presentase :Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.
Hasil :Sarung tangan DTT yang digunakan saat VT telah
didekontaminasi.
10. Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop leanec.
Hasil :DJJ (+) 148 x/m, terdengar jelas, kuat dan teratur.
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik.
Hasil :Ibu telah mengetahui kondisinya.
12. Menganjurkan kepada keluarga /suami untuk mengatur posisi ibu
setengah duduk pada saat meneran.
Hasil :Suami telah membantu ibu dalam posisi setengah duduk untuk
meneran.
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat
untuk meneran.
Hasil :Telah melakukan bimbingan meneran pada saat ada kontraksi.
14. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Hasil :Ibu telah mengambil posisi yang nyaman, yaitu posisi miring kiri.
15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
Hasil :Handuk telah diletakkan diatas perut ibu saat kepala bayi
tampak membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
 Hasil :Kain segitiga telah diletakkan dibawah bokong ibu.
17. Membuka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
Hasil : Alat dalam partus set lengkap.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil :Telah memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Melakukan pimpinan meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan
istirahat diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil
menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang cepat.
Hasil :Telah melakukan pimpinan meneran, sambil menyokong
perineum dan menahan kepala bayi.
20. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
Hasil :Tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Hasil :Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
Hasil :Bahu telah dilahirkan.
23. Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
Hasil :Tangan kanan telah menyangga kepala bayi.
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri
punggung sampai tungkai.
Hasil :Seluruh tungkai bayi telah dilahirkan.
25. Meletakkan bayi diatas dada ibu dan melakukan penilaian sepintas
Hasil :Pada pukul 13.10 WITA bayi lahir langsung menangis, berjenis
kelamin laki-laki dengan Apgar score : 8 / 10 / 10.
26. Mengeringkan bayi dengan segera dari kepala, badan, hingga
kakiserta mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering.
Hasil :Bayi telah dikeringkan dan telah diselimuti dngan kain yang
bersih dan kering.
27. Memeriksa kembali uterus..
 Hasil :TFU setinggi pusat.
28. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
Hasil :Ibu bersedia untuk disuntik oxytosyn.
29. Menyuntik ibu dengan oxytosin 1 ampul secara IM di 1/3 paha lateral
Hasil :Ibu telah disuntik oxytosyn.
30. Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3 cm dari umbilicus,
klem kedua 2 cm dari klem pertama.
Hasil :Tali pusat telah diklem.
31. Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut menggunakan
guntingtali pusat dan kemudian mengikat tali pusat.
Hasil :Tali pusat telah dipotong dan diikat.
32. Meletakan bayi tengkurap didada ibu, selimuti serta menggunakan
topi pada bayi.
Hasil :Bayi telah diletakkan diatas dada ibu dan telahdikenakan topi,
serta ibu dan bayi telah di selimuti.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA III
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian

bawah.
2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Plasenta belum lahir.

2. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
3. TFU setinggi pusat.
4. Kandung kemih kosong ( - ).
5. Keadaan ibu baik.
6. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Adanya semburan darah tiba-tiba.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Kala III Persalinan ( Pengeluaran uri )

PLANNING (P)

Tanggal 20 juni 2019, Pukul : 13.11 WITA

33. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

Hasil : Telah memindahkan klem didepan vulva.
34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simpisis
untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan tangan yang lain
menegangkan tali pusat.
Hasil : Tangan kiri telah diletakkan diatas kain diperut ibu, dan tangan
kanan telah menegangkan tali pusat.
35. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas
( dorso kranial ) secara hati-hati.
Hasil : Telah melakukan penegangan tali pusat dan dorso-cranial
setiap kali uterus berkontraksi.
36. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menegangkan tali pusat
sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
Hasil : Tali pusat telah ditegangkan mengikuti poros jalan lahir.
37. Saat plasenta muncul introitus vagina, melahirkan plasenta dengan
kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Ketika plasenta lahir ditempatkan di tempat yang telah
disediakan.
Hasil : Plasenta lahir pada pukul 13.16 WITA dan telah
ditempatkan.didalam wadah yang telah disediakan.
38. Melakukan masasse fundus uteri.
Hasil : Telah melakukan masase uterus.
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Hasil : Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, insersi tali pusat
sentralis, jumlah kotiledon 18 buah.
40. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, dan
bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif dan tampak
adanya perlukaan jalan lahir akibat ruptur maka segera lakukan
penjahitan perineum.
Hasil : Tidak ada laserasi.
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
42. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan DTT
kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh
kemudian bilas dengan air didesinfeksi tingkat tinggi (DTT) dan
keringkan.
Hasil :Telah mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0.5% dan
telah membersihkan tubuh dari noda darah dan cairan tubuh, dan telah
dibilas dengan air DTT.
43. Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan memastikan kandung
kemih kosong.
Hasil : Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, teraba keras dan
bundar.
44. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massae uterus dan cara
menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi uterus yang jelek.
Hasil : Ibu dan keluarga tau cara masase uterus dan menilai kontraksi.
45. Mengevalusi dan estimiasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Jumlah kehilangan darah ± 100cc.
46. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik.
Hasil : Keadaan umum ibu baik.
47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik.
Hasil : Keadaan umum bayi baik dan bayi bernafas 48x/m.
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas peralatan setelah
didenkontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi.
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai.
 Hasil : Barang-barang yang terkontaminasi telah dibuang ke tempat
sampah yang sesuai.
50. Membersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air (DTT).
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan air DTT.
51. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI
dan anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman/makanan yang
diinginkannya.
Hasil : Ibu telah merasa nyaman, telah memberikan ASI kepada
bayinya, dan ibu telah makan dan minum.
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi.
53. Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan klorin 0,5%.
Hasil : Sarung tangan DTT telah didekontaminasi.
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan tangan dengan handuk pribadi.
Hasil : Kedua tangan telah dicuci.
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi.
Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT.
56. Dalam satu jam pertama, memberikan antibiotika salep mata dan
menyuntikan vitamin k1 mg IM dipaha kiri anterolateral.
Hasil : Setelah 1 jam pertama, bayi telah diberikan salep mata dan
telah disuntikkan Vit. K 1.
57. Setelah 1 jam pemberian vit k1, memberikan imunisasi hepatitis B
dipaha kanan anterolateral secara IM.
Hasil : Setelah 1 jam pemberian salep mata dan Vit. K, bayi diberikan
imunisasi hepatitis B.
58. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam
selama 10 menit dilarutan klorin 0,5%.
Hasil : Telah melepaskan dan mendekontaminasi sarung tangan DTT.
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
mengeringkan tangan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil : Telah mencuci tangan.
60. Melengkapi partograf.
Hasil : Partograf telah dilengkapi.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA IV
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan merasa lelah.

2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah.
3. Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan :

TD : 130 / 80 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,5ºC
P : 20 x/m
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).
3. TFU 2 jari bawah pusat.
4. Perkiraan darah yang keluar ±150 cc
5. Kandung kemih kosong.
6. Tampak pengeluaran Lochia rubra.
7. Terdapat robekan pada perineum

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Kala IV Persalinan ( Kala Pengawasan )

PLANNING (P)

Tanggal 20 juni 2019, pukul 13.16 WITA

1. Tabel observasi 2 jam postpartum
Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Darah
ke- Uterus Kemih yang
Keluar
1 13.16 130/90 89 36,5º 2 jari Keras Kosong 50cc
mmhg x/m C bawah dan
pusat bundar
13.31 110/90 87 2 jari Keras Kosong 30cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
13.46 110/80 86 2 jari Keras Kosong 30cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
14.01 100/80 85 2 jari Keras Kosong 20cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar
2 14.31 100/80 84 36,5º 2 jari Keras Kosong 10cc
mmhg x/m C bawah dan
pusat bundar
15.01 100/80 84 2 jari Keras Kosong 5cc
mmhg x/m bawah dan
pusat bundar

2. menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup.

Hasil :Ibu mengerti untuk istrahat yang cukup.
3. Menjelaskan kepada ibu fisiologis nyeri yang dirasakan.
Hasil :Ibu mengerti tentang fisiologis nyeri yang dirasakan.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Hasil :Ibu mengerti pentingnya istrahat dan makanan dan minuman
untuk kesehatan.
5. Mengajarkan ibu dan keluarga cara merawat bayi yang baik dan
benar.
Hasil :Ibu mengerti cara merawat bayi yang baik dan benar.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil :Ibu mengerti akan sesering mungkin menyusui bayinya
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
Hasil :ibu berjanji akan melakukan mobilisasi dini dengan baik dan
ibu sudah bisa untuk duduk.