Disusun oleh:
Sri Yanto : 1908085
Umi Nasikhah : 1908093
Verlinda Septianingrum : 1908095
Windy Priyamita : 1908100
Nama Klien : Ny N
Amalat : Mranggen
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2019 jam 09.35 WIB di Ruang Parikesit
Status obstetri : G2 P 1 A0
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Keluhan
Pasien mengatakan mual.
B. Riwayat Obstetri
Kelahiran Gangguan Cara Mslah Penolong Masalah Masalah Keadaan
ke Kehamilan persalinan Persalinan persalina nifas bayi anak
n
1 - Normal Tidak Bidan Tidak Tidak normal
ada ada ada
C. Riwayat Menstruasi
1. Menarche usia?
13 Tahun
2. Siklus menstruasi dan lama menstruasi?
30 hari, lama menstruasi 6 hari.
3. Adakah keluhan nyeri haid, bagai mana mengatasinya?
Tidak ada keluhan nyeri haid.
4. Banyaknya?
Dalam sehari bisa ganti ± 2 kali pembalut.
D. Keluarga Berencana
1. Berapa anak yang direncanakan?
Dua anak.
2. Jenis kontrasepsi apa yang digunakan?
Pil kb
3. Adakah gangguan masalah dengan kontrasepsi tersebut?
Tidak ada
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang?
KB suntik.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Antoprometri :
a. Tinggi badan : 160 cm
b. BB sebelum hamil : 57 kg
c. BB saat ini : 63 kg
d. Lingkar lengan : 41 cm
2. Keadaan Umum : Lemah, Compos mentis
3. Kulit dan kuku : Kulit lembab tidak ada lesi, kuku simetris, CRT < 2 detik.
4. Kepala : Simetris, tidak ada lesi, rambut tidak rontok, mata tidak ikterik
dan tidak anemis.
5. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
6. Thorax
Pulmo I : Simetris, tidak ada lesi dan massa
P : Tidak ada nyeri tekan, getakan taktil fremitus sama
P : Sonor
A : Vesikuler
Cardio I : Simetris, tidak ada lesi, Ictus Cordis tidak tampak.
P : Tidak ada nyeri tekan, Teraba denyutan di 4 titik (aorta,
pulmonal, mitral, trykuspidalis).
P : Pekak.
A : Bunyi jantung I & II Reguler / normal
7. Abdomen Leopod I : panjang 35 cm
Leopod II : punggung bayi berada di sebelah kanan
Leopod III: kepala di bawah
Leopod IV: kepala belum masuk pap
Pengukuran DJJ : 142x/menit
8. Punggung : Simetris, tidak ada lesi dan massa.
9. Urogenital : Simetris, bersih, tidak ada odema, tidak ada varises dan
hemoroid.
10. Ekstermitas : Tidak ada odema, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium hari minggu tanggal 14 Oktober 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuan
Hemoglobin 7,7 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 24,90 % 35 – 47
Lekosit 22,7 /ul 3,6 – 11,6
Trombosit 264 /ul 150 – 400
Gula darah sewaktu 80 mg/dl 70 – 110
Natrium 138,0 mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium 3,50 mmol/L 3,5 – 5,0
Calsium 1,14 mmol/L 1,00 – 1,15
Golongan darah O
HBsAg Negatif Negatif
2. EKG
Tanggal 14 Oktober 2019 hasil EKG Sinus Rytm
3. USG
Tanggal 15 Oktober 2019 hasil USG obsgin adalah hamil 33 minggu 2 hari.
H. Tanda-tanda Vital
No Jenis Tanggal & Waktu Pemeriksaan
Pemeriksaan 15/10/19 16/10/19 17/10/19
1 Tekanan darah 110/60 100/60 100/70
2 Suhu 36,1 36,4 36,0
3 Nadi 97 80 82
4 Pernafasan 20 21 17
I. Pengkajian Psikososial
1. Bagaimana penerimaan ibu terhadap kehamilan?
Ibu sangat menantikan kehamilannya ini.
2. Bagaimana dukungan keluarga terhadap kehamilan?
Keluarga sangat mendukung ibu dalam kehamilannya.
3. Apa upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi?
Ayah selalu mengelus-elus perut ibu untuk meningkatkan hubungan sibling dengan
bayi.
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan dan
persalinan?
Keluarga sudah menyiapkan kebutuhan untuk persalinan, termasuk dokter dan Rumah
Sakit untuk bersalin.
J. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
1 Selasa, DS: Kehamilan Mual
15/10/19 Pasien mengatakan mual pada pagi
08.00 durasi mual ± 10 menit dan kadang
muntah.
DO:
Pasien tampak lemes, makan hanya
habis ½ porsi.
TTV: TD 110/60 mmHg,
N: 91x/mnt, Suhu: 36,1⁰C,
RR: 20x/mnt
2 Selasa, DS: pasien mengatakan diare sudah Faktor Diare
15/10/19 BAB 4 kali, konsistensi cair situasional,
08.00 DO: kontaminasi
Pasien tampak lemas
TTV: TD 110/60 mmHg,
N: 91x/mnt, Suhu: 36,1⁰C,
RR: 20x/mnt
K. Diagosa Keperawatan
1. Mual berhubungan dengan kehamilan ditandai dengan DS: Pasien mengatakan
mual pada pagi hari ,durasi mual ± 10 menit dan kadang muntah, DO: Pasien
tampak lemes, makan hanya habis ½ porsi.
2. Diare berhubungan dengan faktor situasional kontaminasi di tandai dengan DS :
pasien mengatakan diare, sudah BAB 4 kali, konsistensi cair, DO : pasien tampak
lemas
L. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC TTD
Keperawatan
1 Mual Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen mual Team
berhubungan keperawatan selama 3x7 a. Dorong pasien untuk
dengan jam diharapkan mual bisa memantau pengalaman
kehamilan diatasi, dengan kriteria diri terhadap mual
ditandai dengan hasil: b. Dorong pasien untuk
DS: Pasien 1. Control mual dan belajar strategi
mengatakan muntah, dengan mengatasi mual
mual pada pagi indikator: c. Lakukan penilaian
hari sejak hari a. Mengenali onsite lengkap terhadap mual,
jumat, frekuensi mual skor 2 termasuk frekuensi,
5-7 /hari, durasi b. Mendiskripsikan durasi, tingkat
mual ± 10 menit faktor-faktor keparahan, dan faktor-
dan kadang penyebab skor 2 faktor pencetus
muntah, DO: c. Mengenali pencetus d. Evaluasi pengalaman
Pasien tampak stimulus (mual) skor masa lalu individu
lemes, makan 2 terhadap mual
hanya habis ½ d. Menggunakan e. Dapatkan riwayat diet
porsi. langkah-langkah pasien seperti makanan
pencegahan skor 2 yang disukai.
e. Menghindari faktor- f. Evaluasi dampak dari
faktor penyebab skor pengalaman mual pada
2 kualitas hidup
f. Menggunakan obat g. Identifikasi faktor-
antiemetic seperti faktor yang dapat
yang menyebabkan /
direkomendasikan berkontribusi terhadap
g. Melaporkan efek mual
samping penggunaan h. Pastikan bahwa obat
obat antiemetic antiemetic yang efektif
Skor 1: Tidak pernah diberikan unntuk
ditunjukkan mencagah mual
Skor 2: Jarang ditunjukkan i. Ajari tekhnik
Skor 3: Kadang-kadang nonfarmakologi untuk
ditunjukkan mengatasi mual.
Skor 4: sering ditunjukkan j. Dorong pola makan
Skor 5: Secara konsisten dengan porsi sedikit
ditunjukkan. makanan yang merarik
bagi pasien
2 Diare Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan Team
berhubungan keperawatan 3 X 7 jam di a. Timbang berat badan
dengan faktor harapkan diare teratasi setiap hari dan monitor
situasional dengan kriteria hasil : status pasien
kontaminasi di pasien tidak mengalami diare b. Jaga intake/asupan
tandai dengan / diare berkurang, dengan yang akurat dan catat
DS : pasien kriteria hasil : output pasien
mengatakan Bowel Elemination (0501) c. Berikan cairan yang
diare, sudah - Frekuensi bab normal < 3 tepat
BAB 4 kali, kali / hari d. Monitor status gizi
konsistensi - Konsistensi feses normal e. Tingkatkan asupan
cair, DO : (lunak dan berbentuk) oral
pasien tampak - Gerakan usus tidak me- Monitor nutrisi
lemas ningkat (terjadi tiap 10 -30 a. Tentukan jumlah
detik) kalori dan jenis nutrisi
- Warna feses normal yang dibutuhkan untuk
memenuhi persaratan
gizi
b. Atur diet yang
diperlukan
c. Tawarkan makanan
ringan yang padat gizi
d. Monitor kalori dan
makanan
e. Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan
M. Implementasi Keperawatan
No Hari/TGL Implementasi Respon Pasien TTD
DP Jam
1,2 15 Operan jaga Team
Oktober
2019
07. 30
1,2 08;00 Melakukan penilaian DS: Team
lengkap terhadap Pasien mengatakan mual pada pagi hari, ,
mual, termasuk durasi mual ± 10 menit dan kadang
frekuensi, durasi, muntah.
tingkat keparahan, DO:
dan faktor-faktor Pasien tampak lemes, makan hanya habis
pencetus ½ porsi.
1 08.05 Memberikan injeksi DS: klien mengatakan bersedia diberi Team
Ondansentron injeksi melalui selang infus
8mg/8jam per IV DO: obat masuk melalui selang infus
2 08;20 Melakukan penilaian DS : Pasien mengatakan diare 4x , BAB Team
lengkap tentang diare cair warna kuning, tidak disertai dengan
darah
DO : Pasien tampak lemas
1,2 09;00 Mengganti infus Rl DS: Team
20 tpm Pasien mengatakan mau dipasang infus.
DO:
Infus RL 20 tpm masuk secara IV.
1,2 09;15 Menganjurkan pasien DS: Team
untuk menigkatkan Pasien mengatakan mau makan dan
intake cairan dan minum
nutrisi adekuat. DO:
Klien kooperatif
1,2 10;00 Anjurkan pasien DS: Team
untuk makan dengan Pasien mengatakan mau makan sedikit
porsi sedikit makanan tapi sering.
yang menarik bagi DO:
pasien. Pasien makan habis ½ porsi.
1,2 11;00 Menimbang berat DS :Pasien mengatakan mau di timbang Team
badan setiap hari dan DO : BB Pasien 65 Kg
monitor status pasien
2 Rabu , 16 S : Pasien mengatakan diare 2x , BAB cair ada ampas warna Team
Oktober kuning, tidak disertai dengan darah
2019 O : Pasien tampak lemas
14;00 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Melakukan penilaian lengkap tentang diare
b. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat.
1 Kamis , S: Pasien mengatakan sudah tidak mual. Team
17 O:Pasien tampak lebih segar, makan habis 1 porsi.
Oktober A: masalah teratasi
2019 P: hentikan intervensi
21;00
2 Kamis, 17 S : Pasien mengatakan sudah tidak diare Team
Oktober O : Pasien tampak lebih segar
2019 A : Masalah teratasi
21;00 P : hentikan intervensi