Disusun oleh:
Sri Yanto
Umi Nasikhah 1908093
Verlinda Septianingrum 1908095
Windy Priyamita 1908100
Nama Klien : Ny N
Amalat : Mranggen
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2019 jam 09.35 WIB di Ruang Parikesit
Status obstetri : G2 P 1 A0
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Keluhan
Pasien mengatakan mual.
d. Gaya hidup
1) Apakah ibu memiliki kebiasaan merokok?
Tidak merokok
2) Apakah ibu mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji?
Iya.
3) Apakah ibu mempunyai kebiasaan melakukan olah raga?
Tidak.
e. Eliminasi
a) BAB
1) Adakah keluhan dalam BAB?
Iya , BAB cair sudah 4 x
2) Kebiasaan sebelum dan saat hamil?
Setiap pagi hari klien BAB.
3) Apakah kebiasaan menggunakan pencahar?
Tidak.
b) BAK
1) Adakah keluhan dalam BAK?
BAK kadang terasa tidak tuntas.
2) Kebiasaan BAK sebelum dan saat hamil?
Kebiasaan BAK ± 9 x/ hari, selama dirumah sakit BAK ibu berwarna kuning agak
keruh.
f. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas?
Tidak ada keluhan sesak nafas.
g. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi ibu tentang kebutuhan seksual dalam kehamilan?
Kebutuhan seksual sangat perlu, tetapi karena hamil maka kebutuhan seksual tidak
dilakukan.
2) Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan seksual?
Selama hamil ibu jarang melakukan hubungan seksual.
3) Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan hubungan seksual dengan suami?
Iya, selama hamil jarang malakukan hubungan seksual.
B. Riwayat Obstetri
Kelahiran Gangguan Cara Mslah Penolong Masalah Masalah Keadaan
ke Kehamilan persalinan Persalinan persalina nifas bayi anak
n
1 - Normal Tidak Bidan Tidak Tidak normal
ada ada ada
C. Riwayat Menstruasi
1. Menarche usia?
13 Tahun
2. Siklus menstruasi dan lama menstruasi?
30 hari, lama menstruasi 6 hari.
3. Adakah keluhan nyeri haid, bagai mana mengatasinya?
Ada keluhan nyeri haid, cara mengatasi dengan mengkonsumsi obat analgesic.
4. Banyaknya?
Dalam sehari bisa ganti ± 2 kali pembalut.
D. Keluarga Berencana
1. Berapa anak yang direncanakan?
Dua anak.
2. Jenis kontrasepsi apa yang digunakan?
Pil kb
3. Adakah gangguan masalah dengan kontrasepsi tersebut?
Tidak ada
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang?
KB suntik.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Antoprometri :
a. Tinggi badan : 160 cm
b. BB sebelum hamil : 57 kg
c. BB saat ini : 63 kg
d. Lingkar lengan : 41 cm
2. Keadaan Umum : Lemah, Compos mentis
3. Kulit dan kuku : Kulit lembab tidak ada lesi, kuku simetris, CRT < 2 detik.
4. Kepala : Simetris, tidak ada lesi, rambut tidak rontok, mata tidak ikterik
dan tidak anemis.
5. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
6. Thorax
Pulmo I : Simetris, tidak ada lesi dan massa
P : Tidak ada nyeri tekan, getakan taktil fremitus sama
P : Sonor
A : Vesikuler
Cardio I : Simetris, tidak ada lesi, Ictus Cordis tidak tampak.
P : Tidak ada nyeri tekan, Teraba denyutan di 4 titik (aorta,
pulmonal, mitral, trykuspidalis).
P : Pekak.
A : Bunyi jantung I & II Reguler / normal
7. Abdomen Leopod I : panjang 35 cm
Leopod II : punggung bayi berada di sebelah kanan
Leopod III: kepala di bawah
Leopod IV: kepala belum masuk pap
Pengukuran DJJ : 142x/menit
8. Punggung : Simetris, tidak ada lesi dan massa.
9. Urogenital : Simetris, bersih, tidak ada odema, tidak ada varises dan
hemoroid.
10. Ekstermitas : Tidak ada odema, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium hari minggu tanggal 14 Oktober 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuan
Hemoglobin 7,7 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 24,90 % 35 – 47
Lekosit 22,7 /ul 3,6 – 11,6
Trombosit 264 /ul 150 – 400
Gula darah sewaktu 80 mg/dl 70 – 110
Natrium 138,0 mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium 3,50 mmol/L 3,5 – 5,0
Calsium 1,14 mmol/L 1,00 – 1,15
Golongan darah O
HBsAg Negatif Negatif
2. EKG
Tanggal 14 Oktober 2019 hasil EKG Sinus Rytm
3. USG
Tanggal 15 Oktober 2019 hasil USG obsgin adalah hamil 33 minggu 2 hari.
Jenis: Injeksi
1 Ondan 2 mg Antibiotic 07 22 12 07 22
2 Ranitidin 14 14 14
Jenis: Lain-lain
1 Rl 20 tpm
H. Tanda-tanda Vital
No Jenis Tanggal & Waktu Pemeriksaan
Pemeriksaan 15/10/19 16/10/19 17/10/19
1 Tekanan darah 110/600 100/60 100/70
2 Suhu 36,1 36,4 36,0
3 Nadi 97 80 82
4 Pernafasan 20 21 17
I. Pengkajian Psikososial
1. Bagaimana penerimaan ibu terhadap kehamilan?
Ibu sangat menantikan kehamilannya ini.
2. Bagaimana dukungan keluarga terhadap kehamilan?
Keluarga sangat mendukung ibu dalam kehamilannya.
3. Apa upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi?
Ayah selalu mengelus-elus perut ibu untuk meningkatkan hubungan sibling dengan
bayi.
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan dan
persalinan?
Keluarga sudah menyiapkan kebutuhan untuk persalinan, termasuk dokter dan Rumah
Sakit untuk bersalin.
J. Analisa Data
No Hari/TGL Data Fokus Etiologi Problem
1 Selasa, DS: Kehamilan Mual
15/10/19 Pasien mengatakan mual pada pagi
08.00 durasi mual ± 10 menit dan kadang
muntah.
DO:
Pasien tampak lemes, makan hanya
habis ½ porsi.
2 Selasa, DS: pasien mengatakan diare sudah Faktor Diare
15/10/19 BAB 4 kali, konsistensi cair situasional,
08.00 DO: kontaminasi
Suhu: pasien tampak lemas
K. Diagosa Keperawatan
1. Mual berhubungan dengan kehamilan ditandai dengan DS: Pasien mengatakan
mual pada pagi hari ,durasi mual ± 10 menit dan kadang muntah, DO: Pasien
tampak lemes, makan hanya habis ½ porsi.
2. Diare berhubungan dengan faktor situasional kontaminasi di tandai dengan DS :
pasien mengatakan diare, sudah BAB 4 kali, konsistensi cair, DO : pasien tampak
lemas
L. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC TTD
Keperawatan
1 Mual Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen mual Team
berhubungan keperawatan selama 3x7 a. Dorong pasien untuk
dengan jam diharapkan mual bisa memantau pengalaman
kehamilan diatasi, dengan kriteria diri terhadap mual
ditandai dengan hasil: b. Dorong pasien untuk
DS: Pasien
1. Control mual dan belajar strategi
mengatakan muntah, dengan mengatasi mual
mual pada pagi indikator: c. Lakukan penilaian
hari sejak hari a. Mengenali onsite lengkap terhadap mual,
jumat, frekuensi mual skor 2 termasuk frekuensi,
5-7 /hari, durasi b. Mendiskripsikan durasi, tingkat
mual ± 10 menit faktor-faktor keparahan, dan faktor-
dan kadang penyebab skor 2 faktor pencetus
muntah, DO: c. Mengenali pencetus d. Evaluasi pengalaman
Pasien tampak stimulus (mual) skor masa lalu individu
lemes, makan 2 terhadap mual
hanya habis ½ d. Menggunakan e. Dapatkan riwayat diet
porsi. langkah-langkah pasien seperti makanan
pencegahan skor 2 yang disukai.
e. Menghindari faktor- f. Evaluasi dampak dari
faktor penyebab skor pengalaman mual pada
2 kualitas hidup
f. Menggunakan obat g. Identifikasi faktor-
antiemetic seperti faktor yang dapat
yang menyebabkan /
direkomendasikan berkontribusi terhadap
g. Melaporkan efek mual
samping penggunaan h. Pastikan bahwa obat
obat antiemetic antiemetic yang efektif
Skor 1: Tidak pernah diberikan unntuk
ditunjukkan mencagah mual
Skor 2: Jarang ditunjukkan i. Ajari tekhnik
Skor 3: Kadang-kadang nonfarmakologi untuk
ditunjukkan mengatasi mual.
Skor 4: sering ditunjukkan j. Dorong pola makan
Skor 5: Secara konsisten dengan porsi sedikit
ditunjukkan. makanan yang merarik
bagi pasien
2 Diare Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan Team
berhubungan keperawatan 3 X 7 jam di a. Timbang berat badan
dengan faktor harapkan diare teratasi setiap hari dan monitor
situasional dengan kriteria hasil : status pasien
kontaminasi di pasien tidak mengalami diare b. Jaga intake/asupan
tandai dengan / diare berkurang, dengan yang akurat dan catat
DS : pasien kriteria hasil : output pasien
mengatakan Bowel Elemination (0501) c. Berikan cairan yang
diare, sudah - Frekuensi bab normal < 3 tepat
BAB 4 kali, kali / hari d. Monitor status gizi
konsistensi - Konsistensi feses normal e. Tingkatkan asupan
cair, DO : (lunak dan berbentuk) oral
pasien tampak - Gerakan usus tidak me- Monitor nutrisi
lemas ningkat (terjadi tiap 10 -30 a. Tentukan jumlah
detik) kalori dan jenis nutrisi
- Warna feses normal yang dibutuhkan untuk
memenuhi persaratan
gizi
b. Atur diet yang
diperlukan
c. Tawarkan makanan
ringan yang padat gizi
d. Monitor kalori dan
makanan
e. Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan
M. Implementasi Keperawatan
No Hari/TGL Implementasi Respon Pasien TTD
DP Jam
1,2 15 Operan jaga Team
oktober
2019
07; 30
1,2 08;00 Melakukan penilaian DS: Team
lengkap terhadap Pasien mengatakan mual pada pagi hari, ,
mual, termasuk durasi mual ± 10 menit dan kadang
frekuensi, durasi, muntah.
tingkat keparahan, DO:
dan faktor-faktor Pasien tampak lemes, makan hanya habis
pencetus ½ porsi.