ASUHAN KEPERAWATAN DHF

Di susun oleh :

Atin Nor Solekha

NIM 1901027

PEMBIMBING :

DWI HERIYANTI

PROGAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG

2020/2021
I PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
A. Identitas Klien
1. Nama : An K
2. Umur : 19 Bulan
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Pendidikan :-
7. Diagnosa medis : Kejang demam
Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. P
2. Hubungan dengan klien : Ayah kandung
3. Pekerjaan : Guru
4. Pendidikan : Sarjana pendidikan
5. Alamat : Semarang
 1. Keluhan

keluarga mengatakan anak mengalami kejang demam sebanyak 2 kali

selama dirumah

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan anak demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
RS, anak juga kejang dirumah 2 kali selama sekitar 5 menit setiap kejang.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan anak tidak ada riwayat kejang demam sebelumnya,

hanya pernah sesekali mengalami demam biasa seperti demam saat flu dll.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mentakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit serius

hanya ada riwayat penyakit hipertensi yang saat ini diderita oleh sang
nenek.

II Persepsi dan harapan keluarga sehubungan dengan sakit anak

1. Mengapa keluarga datang ke RS ?
Keluarga mengatakan karena sang anak kejang dan badannya demam
2. Bagaimana persepsi ( apa yang diketahui ) keluarga tentang sakit anaknya?

Keluarga mengatakan anak sedang sakit kejang demam biasa dan belum mengetahui
pasti tetang seperti apa kejang demam itu

3. Apakah sakit anak ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?

Keluarga mengatakan ada sedikit perubahan seperti pada nafsu makan, aktivitas fisik
dan bermain
4. Harapan apa yang keluarga inginkan selama anak dirawat di RS ?
Keluarga mengatakan ingin agar anak segera sembuh dan dapat beraktivitas normal
seperti dulu saat belum sakit
5. anak tinggal dengan siapa ?
Keluarga mengatakan anak tinggal bersama ayah dan ibunya
6. Siapa orang yang terpenting bagi anak ?
 Keluarga mengatakan anak lebih dekat dan lebih nyaman dengan ibunya karena sang
ayah lebih sibuk bekerja

III Kebutuhan dasar khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
b. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi gangguaan kenyamanan selama sakit ?
Iya, anak lebih sering rewel dan menangis
2) Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
Keluarga mengatakan biasanya dengan mengajak anak bermain atau
mengalihkan keadaan anak dengan suatu obyek atau sesuatu benda yang
disukai anak
c. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan tidur anak sebelum sakit ? Jelaskan waktu, lama,
kualitas tidur, ?
Anak tidur dengan nyenyak tidak ada gangguan, anak tidur selama 9 jam
2) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit ?
Keluarga mengatakan anak sering terbangun saat tidur malam hari jam tidur
anak juga berkurang menjadi 8 jam saja
1. Hygiene personal
1) Bagaimana kebiasaan anak / keluarga dalam memenuhi kebersihan diri :
mandi, gosok gigi, kuku, cuci tangan sbl makan ? Jelaskan !
Dengan dibantu sang ibu dan sang anak hanya terbaring di tempat tidur saja
2) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yg digunakan untuk perawatan diri ?
Ada seperti sabun
3) Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?
Dengan membasuh menggunakan air bersih yang mengalir
4) Bagaimanakah cara membersihkan botol/dot untuk PASI?

Dengan cara dicuci menggunakan sabun pencuci kusus peralatan bayi

1. Keselamatan
a. Pergerakan
2) Adakah kesulitan rentang pergerakan ?
a) Ya
 b) Bagaimana mengatasinya
Jawab : Aktivitas fisik dibantu oleh sang ibu
b. Penglihatan
1) Adakah gangguan penglihatan ?
Jawab : Tidak ada masalah pada penglihatan anak
c. Pendengaran
1) Adakah gangguan pendengaran ?
Jawab : Tidak ada masalah pada pendengaran anak
d. Cairan
2) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama sakit ?
Iya, anak berkurang dalam nafsu makan dan minum
3) Minuman apa yang disukai ?
Anak masih minum ASI karena anak masih umur 19 bulan jadi masih minum
ASI ekslusif
4) Minuman apa yang tidak disukai ?
Anak masih minum ASI karena anak masih umur 19 bulan jadi masih minum
ASI ekslusif
5) Apakah anak masih minum ASI / PASI? Jelaskan
Anak masih minum ASI karena anak masih umur 19 bulan jadi masih minum
ASI ekslusif
6) Apakah anak mempunyai kebiasan minum kopi / soda / yang lain ?
Tidak ada
7) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ? Bila ada, kapan dan
bagaimana cara mengatasinya
Tidak ada
8) Adakah sumber perdarahan?
Tidak ada
9) Apakah saat ini sedang mentruasi?
Tidak
e. Nutrisi
1) Adakah keluhan : mual, muntah. Bila ya,kapan, frekuensi, dan bagaimana cara
mengatasinya ?
Jawab : Iya, sesaat setelah diberikan asi
2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak ? Bila ya, jelaskan !
 Jawab : Iya, anak mengalami kurang nafsu minum ASI.
3) Makanan apa yang disukai anak ?
-
4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak ? Bila ya jelaskan !
Jawab : Tidak ada
5) Makanan yang bagaimana yang penting untuk anak ?
Jawab : Yang bergizi dan berprotein untuk mengacu tumbuh perkembangan anak
6) Apakah anak melakukan diit khusus ? Bila ya jelaskan !
Jawab : Tidak ada
7) Apakah ada masalah dengan diit tersebut ? Bila ya jelaskan !
Jawab : Tidak ada
8) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari : contoh menu dalam 24 jam
Pagi, siang, sore : Anak masih minum ASI karena anak masih umur 19 bulan jadi
masih minum ASI ekslusif

9) Apakah anak mengkomsumsi makanan tambahan (food supplement) ? Bila ya

jelaskan!
Jawab : Tidak ada
f. Gaya Hidup/pola asuh
1) Apakah dlm keluarga ada yang mempunyai kebiasaan merokok? Jika ya berapa
banyak dalam sehari?
Jawab: Tidak ada
2) Apakah anak mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji
(junk food), makan lalapan dll ?
Jawab : Tidak ada
3) Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan exercise (olah
raga)? Jika ya, berapa kali dalam 1 minggu ?
Jawab : Tidak da
g. Eliminasi
1) BAB
a) Adakah keluhan dalam BAB? Bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya?
Jawab : Tidak ada
b) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit
 Jawab : Masih normal, anak BAB 1-2x/ hari
Adakah kebiasaan menggunakan pencahar? Bila ya, jelaskan jenis dan
frekuensi penggunaan !
Jawab : Tidak ada
2) BAK
1) Adakah keluhan dalam BAK? Bila ada,apa dan bagaimana cara mengatasinya?
Jawab : Tidak ada
2) Kebiasaan BAK sebelum dan sesudah sakit
Jawab : Masih normal, anak BAK 3-4x/ hari
h. Oksigenasi
1) Adakah keluhan sesak nafas ?Bila ya,kapan dan bagaimana cara mengatasinya ?
Jawab : Tidak ada
i. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi anak tentang identitas seksual ?
Jawab : -
2) Bagaimana cara anak mengekspresikan perkembangan seksual ?
Jawab : -
3) Adakah ada gangguan dalam menstruasi?
Jawab : -
j. Konsep diri
1) Bagaimanakah konsep diri ( harga diri, identitas diri, gambaran
diri, ideal diri, persepsi diri) anak?
Jawab : Keluarga mengatakan bahwa sang anak adalah anak yang periang, mudah
bersosialisasi dengan teman main yang baru dan anak juga sangat mudah diajak
kerjasama dalam proses penyembuhan dirinya seperti minum obat dan hindari
pantangan.

IV Riwayat kehamilan dan persalinan anak

Kelahiran Ggn Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan
ke Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Bayi Anak

Anak - Normal - Bidan - Sehat

pertama
V . Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Antropometri :
i. TB : 81,7 cm
ii. BB sebelum sakit: 11,5 kg
iii. BB saat ini : 11 kg
iv. Lingkar lengan : 14,5
b. Keadaan umum : Composmentis
c. Kulit,kuku : Baik tidak ada lesi
d. Kepala : baik, tidak ada benjolan, lesi
e. Leher : baik tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
f. Thorax
Pulmonal : Normal, tidak ada gangguan
Kardio : normal tidak ada gangguan
g. Abdomen : baik tidak ada pembesaran di area abdomen, lidak ada lesi
h. Punggung : Baik, tidak ada lesi di area punggung,
i. Urogenital : normal, tidak ada kelainan
j. Ekstremitas :
i. Ekstrimitas superior (tangan)

Dextra (kanan) : Tidak ada odema, Akral Teraba Hangat ? cappilary refile time?
kekuatan otot, bisa digerakkan sesuai arah jarum jam

Sinistra (kiri) : tidak ada odema , Akral Teraba hangat, cappilary refile time?
kekuatan Otot, bisa digerakkan searah jarum jam

ii. Ekstrimitas inferior (kaki)

Dextra (kanan) : Tidak adak odema , Akral Teraba hangat,

Sinistra (kiri): Tidak ada odema, Akral Teraba hangat,

cappilary refile time? kekuatan otot Bisa digerakkan ke kanan dan ke kiri.

k. Reflek-reflek bayi ( 10 reflek)

1. Refleks moro/startle (terkejut) : Baik

 2.Refleks tonic leher : baik

3. Refleks placing : baik

4. Refleks grasping (menggenggam telapak tangan) : baik

5. Refleks stepping (berjalan) : baik

6. Refleks babinski : baik

7.Refleks rooting : baik

8. Refleks sucking (menghisap) : baik

9. Refleks swimming (berenang) : baik

10. Refleks pupillary : baik

VI . Riwayat imunisasi

Usia Jenis imunisasi

Sebelum usia 3 bulan BCG

2, 4, 6 dan 18 bulan DTP

9 bulan Campak

12 bulan Cacar air

Bayi baru lahir, 2 bulan, 6 bulan Hepatitis B

2, 4, 6 bulan HIB

12 bulan MMR

2,4,6,12-15 bulan Pneumokokus

2,4,6 bulan Polio

2,4,6 bulan Rotavirus

VII . Obat – obatan ( program terapi ) :

No. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI TANGGAL

 22 23 24
Jenis : Per Oral Paracetamol Anti Piretik 3x1 3x1 3x1
3x1 ( sirup) = penurun
panas
Jenis : Injeksi

Jenis : Supositorial
Jenis : Lain – lain infus Rl

5. Tanda – Tanda Vital

No Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
.

Tek. Darah 96/65 98/65 98/65 96/65

mmhg mmhg mmhg mmhg

Suhu 40•c 39•c 38•c 37•c

Nadi 115x/mnt 115x/mnt 115x/mnt 115x/mnt

Pernapasan 30x/mnt 30x/mnt 32x/mnt 30x/mnt

G. Analisa Data
No Hr/tgl/ Data focus Problem Etiologi
1. Selasa, 23 DS : Hipertermi Efek dari
Juni 2020 - Ibu klien mengatakan sirkulasi
klien badannya panas endotoksin pd
- Klien demam sejak 2 hipotalamus
hari sebelum masuk RS
- Klien kejang di rumah 2
kali selama 5 menit
setiap kejang
DO :
-  S: 39˚C
-    Kulitnya teraba panas
2. Selasa, 23 DS : keluarga pasien Perfusi Reduksi aliran
Juni 2020 mengatakan pasien jaringan darah ke otak
muntah cerebral tidak
DO : efektif
-    Klien tampak
mengantuk
-    TD : 90/70 mmHg
-    Nadi : 124 x/menit
-    Suhu : 40 ˚C
-    RR : 30 x/menit
-    Kulit tampak kebiruan

H. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi b.d efek dari sirkulasi endotoksin pd hipotalamus
b. Perfusi jaringan tidak efektif b.d reduksi aliran darah ke otak
c. Risiko cidera b.d aktivitas kejang

I. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

No
TUJUAN & TT
. INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL D
DP

Setelah dilakukan NIC 1 : Perawatan demam 1. Pemantauan

tindakan keperawatan tanda-tanda
I 1. Pantau suhu dan
selama 2x24 jam, maka vital untuk
tanda-tanda vital
masalah klien mengetahui
pasien
Hipertermi dapat keadaan suhu,
2. Berikan obat atau
teratasi atau berkurang nadi, tekanan
cairan IV seperti
dengan kriteria hasil : darah, RR
antipiretik
dalam batas
NOC 1 : Termogulasi 3. Pantau komplikasi
normal atau
yang berhubungan
1. Hipertermia tidak
dengan demam
dengan skala 5 2. Antipiretik
serta tanda dan
(tidak untuk
gejala kondisi
terganggu) menurunkan
penyebab demam
2. Peningkatan demam
seperti kejang atau
suhu kulit 3. Untuk
penurunan tingkat
dangan skala 5 mengetahui
kesadaran
(tidak apakah ada
4. Monitor asupan
terganggu) komplikasi
dan keluarnya
3. Kaku otot lain pada saat
cairan
dengan skala 5 terjadi demam
NOC 2 : Manajemen
(tidak 4. Untuk
kejang
terganggu) memantau
1. Catat karakteristik intake outup
kejang pasien apakah
NOC 2 : kontrol resiko
2. Catat lama kejang dalam batas
hipertermia
3. Pertahankan jalan normal atau
1. Melakukan nafas saat terjadi tidak
tindakan mandiri kejang NOC 2 :
untuk
1. Untuk
mengontrol suhu
mengetahui
 tubuh dengan karakteristik
skala 5 kejang yg
2. Memonitor dialami pasien
status kesehatan 2. Untuk
dengan skala 5 mengetahui
3. Mengidentifikas durasi kejang
i faktor resiko 3. Bertujuan agar
hipertermi jalan nafas
dengan skala tidak
4. Mengidentifikas mengalami
i tanda dan penyumbatan
gejala hipertermi sehingga
dengan skala 5 pasien susah
untuk bernafas
2 Setelah dilakukan NIC 1 : Manajemen syok NIC 1 :
tindakan keperawatan
1. Buat dan 1. Agar pasien
selama 2x24 jam, maka
pertahankan dapat bernafas
masalah klien Perfusi
kepatenan jalan dengan lancar
jaringan tidak efektif
nafas sesuai 2. Untuk
dapat teratasi atau
dengan kebutuhan memudahkan
berkurang dengan
2. Berikan oksigen pasien
kriteria hasil :
dan atau ventilasi bernafas
NOC 1 : perfusi mekanik sesuai dengan
jaaringan perifer dengan kebutuhan nyaman
3. Untuk
1. Suhu kulit ujung
memposisikan
kaki dan tangan
pasien nyaman
dengan skala 5
4. Agar tidak
(tidak ada
pasien dan
deviasai dari
keluarga tidak
kisaran normal)
mengalami
2. Kelemahan otot
gangguan
dengan skala 5
stress
(tidak ada)
 3. Nekrosisi
dengan skala 5
(tidak ada)

J. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Hari / Tgl?Jam No. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DP

Senin, 14 Juni 1 memantau suhu dan tanda-tanda DS : -

2021 vital pasien
DO: Suhu : 39◦2, Nadi :
Jam 08.00 96x/mnt, RR : 22x/mnt

Memberikan obat atau cairan IV

DS: -
seperti antipiretik
DO: perawat tampak
memberikan obat

Memantau komplikasi yang

berhubungan dengan demam DS: pasien tampak lemas
serta tanda dan gejala kondisi
DO: perawat mematau
penyebab demam seperti kejang
kesadaran.
atau penurunan tingkat kesadaran

Monitor asupan dan keluarnya

cairan
DS: -

DO: bayi tampak di brikan

ASI oleh ibunya.

Catat karakteristik kejang

Ds:-
  Do: tampak Tangan
dan kakinya kejang.

DS: keluarga pasien

Pertahankan jalan nafas saat mengatakan pasien kejang
terjadi kejang kurang dari 2 menit.

DO: -

Membuat dan pertahankan

kepatenan jalan nafas sesuai
dengan kebutuhan
2
Memberikan oksigen dan atau DS: -
ventilasi mekanik sesuai dengan
DO: perawat memiringkan
kebutuhan
anak agar jalan nafas

DS: -

DO: Pasien menggunakan

oksigen

Selasa, 15 Juni 12 memantau suhu dan tanda-tanda DS : -

2021Jam 09.00 vital pasien
DO: Suhu : 39 0C, Nadi :
96x/mnt, RR : 22x/mnt
1
Memberikan obat atau cairan IV
seperti antipiretik

Memantau komplikasi yang

berhubungan dengan demam
serta tanda dan gejala kondisi
penyebab demam seperti kejang DS: -
atau penurunan tingkat kesadaran
DO: perawat tampak
 memberikan obat
Monitor asupan dan keluarnya
cairan
1 DS: pasien tidak lemas
Catat karakteristik kejang
Catat lama kejang DO: perawat mematau
kesadaran.

Pasien tampak membaik

keasaannya

Pertahankan jalan nafas saat

terjadi kejang
Membuat dan pertahankan
kepatenan jalan nafas sesuai
dengan kebutuhan
Memberikan oksigen dan atau
ventilasi mekanik sesuai dengan DS : ibu mengatakan sudah
kebutuhan tidak bayi muntah

DO: bayi tampak di brikan

ASI oleh ibunya.
2
DS: -

DO: pasien tampak sudah

tidak lemas

DS: pasien sudah tidak

kejang

DO: -
 DS: -

DO: Pasien menggunakan

oksigen

K. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI & TANGGAL DIAGNOSA RESPON

TTD
PUKUL KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Senin, 14 Juni 2021 Hipertermi b.d efek dari S : Ibu pasien mengatakan Pera
sirkulasi endotoksin pada pasien badannya panas, wat
hipotalamus pasien demam sejak dua hari
sebelum masuk RS

O : S:39’C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Senin, 14 Juni 2021 Perfusi jaringan serebral S : Keluarga pasien

tidak efektif b.d reduksi mengatakan pasien masih
aliran darah ke otak muntah

O : Pasien tampak
mengantuk TTV: TD: 90/70
mmHg, N: 124 x/mnt, S:
40’C, RR: 30 x/mnt ,kulit
tampak kebiruan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 15 Juni 2021 Hipertermi b.b efek dari S : ibu pasien mengatakan pera
sirkulasi endotoksin pada pasien badannya sudah tidak wat
 hipotalamus panas lagi

O : S: 36,5’C

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Selasa, 15 Juni 2021 Perfusi jaringan serebral S : Keluarga pasien

tidak efektif b.d reduksi mengatakan pasien sudah
aliran darah ke otak tidak muntah
O : TTV: TD: 90/70 mmHg,
N: 124 x/mnt, S: 36,5’C,
RR: 30 x/mnt ,kulit normal

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi