1

FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT

Nama mahasiswa : Adithia Cahyani
NIM : I4B022051
Tempat praktek/ujian : Ruang Aster RSUD Margono Soekarjo
Tanggal pengkajian : 3 Juni 2023
=================================================================
I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : An. R
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 27 Agustus 2021
Usia : 1 Tahun 9 Bulan
Pendidikan :-
Alamat : Kalibagor RT 07/RW 01 Kalibagor Banyumas Jawa Tengah
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut, Bronkitis Akut
Tgl masuk rumah sakit : 1 Juni 2023

B. Orangtua/ Penanggung Jawab

Nama ayah/ibu : Tn. A/Ny. I
Umur ayah/ibu : 26 Tahun/25 Tahun
Pekerjaan ayah : Wiraswasta/IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMA/S1
Agama : Islam
Alarnat : Kalibagor RT 07/RW 01 Kalibagor Banyumas Jawa Tengah
Suku/Bangsa : Jawa

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat dikaji
Orang tua mengatakan anak mengalami diare sehari 4-5 kali. BAB cair berwarna kuning.
Keluhan tambahan
Orang tua mengatakan anak mengalami batuk pilek dan nafsu makan menurun.

2
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Orang tua mengatakan sebelum masuk rumah sakit An. R mengalami batuk pilek. Nafas
terdengar grok grok. An. R juga mengalami mual, muntah, dan diare. Dalam satu hari BAB
hingga 10 kali. BAB cair berwarna kuning tidak ada lender dan darah. Anak tampak lemas
serta nafsu makan menurun.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
Kehamilan cukup bulan, 39 minggu, tidak ada komplikasi, tidak ada masalah neonates.
Orang tua mengatakan keluhan saat hamil hanya mual muntah seperti biasa
2. Natal
Persalinan normal pervagina, tidak ada keluhan
3. Postnatal
Bayi lahir dengan keadaan normal, tidak ada kelainan, BBL: 3 kg PB: 49 cm. BBS: 7 kg
PB: 76 cm
4. Penyakit waktu kecil
Tidak ada penyakit kronis ketika kecil
5. Pernah dirawat di RS
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
6. Obat-obatan yang digunakan
Tidak ada
7. Alergi
Tidak ada alergi
8. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
9. Immunisasi
Imunisasi lengkap sesuai usia

3
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram 3 generasi)
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh dan alasannya
An. R diasuh oleh orang tuanya dan dibantu oleh kakek dan neneknya.
2. Pembawaan secara umum
Pasien terlihat lemah namun menangis kuat. Pasien nampak kurus dan kecil.
3. Lingkungan rumah
Lingkungan tempat tinggal kondusif dan bukan daerah padat penduduk. Lingkungan
sekitar rumah nyaman, tenang, dan tidak mengancam keselamatan anak.

VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL: MENURUT GORDON

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Orang tua pasien mengatakan jika pasien sakit pasien akan dibawa ke puskesmas terlebih
dahulu untuk berobat. Pasien mandi dua kali sehari waktu pagi dan sore hari. Ayah
pasien seorang perokok namun tidak merokok didepan anaknya.
2. Nutrisi- Pola Metabolik
2.1. Anak
Anak masih diberikan ASI hingga saat ini. Anak juga sudah diberikan makanan
tambahan. Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan. Tidak ada makanan yang
tidak disukai. Tidak ada masalah kulit.
2.1.1. Sebelum Sakit
Anak makan tiga kali sehari. Nafsu makan anak baik.
2.1.2. Selama Sakit

4
 Nafsu makan anak menurun bahkan sampai tidak mau makan dalam sehari. Sehari
sebelum masuk rumah sakit anak tidak mau makan. Selama di rumah sakit anak
hanya mau makan sekitar 2-3 sendok makan saja.
2.2. Orang tua
Ibu mengatakan makan sehari tiga kali dengan porsi makan sedang. Tidak ada alergi
makanan dan obat-obatan.
3. Pola eliminasi
3.1. Anak
Kaji pola defekasi (gambarkan frekuensi, kesulitan, kebiasaan,ada darah atau tidak),
menggant pakaian dalam dan diaper bayi. Pola eliminasi urin digambarkan (berapa kali
popok basah, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin,bau dan warna).
3.1.1. Sebelum Sakit
Orang tua mengatakan pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna
kuning. BAK 5-6x/hari
3.1.2. Selama Sakit
Orang tua mengatakan pasien BAB 5-10x/hari dengan konsistensi cair berwarna kuning.
BAK 5-6x/hari.
3.2. Orangtua
Orang tua mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak berwarna kuning pekat.
BAK 5-6x/hari dengan warna kuning.
4. Aktivitas- Pola Latihan
4.1 Anak
Kaji kebersihan rutin (pakaian, dll), aktivitas sehari-hari ( menghabiskan hari-hari di
rumah, bermain, tipe mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat
bermain,dlI), tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, persepsi anak terhadap
kekuatan (kuat atau lemah), kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting,
berpakaian, dll).
4.1.1. Sebelum Sakit
Anak aktif bermain dengan teman sebaya. Untuk kebutuhan toileting dan berpakaian
masih dibantu oleh orang tua. Anak mulai bias makan sendiri tetapi tetap didampingi
oleh orang tua.
4.1.2. Selama Sakit
Aktivitas anak menurun, anak hanya bermain di atas tempat tidur. Kebutuhan makan
dan toileting sepenuhnya dibantu orang tua.

5
 4.2. Orangtua
Aktivitas ibu selama di rumah dan di rumah sakit hanya mengurus kebutuhan anak.
Aktivitas ayah saat di rumah bekerja dan membantu istri saat libur bekerja.
5. Pola Istirahat -Tidur
5.1. Anak
5.1.1. Sebelum Sakit
Anak mulai tidur pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Tidur anak nyenyak,
terbangun jika haus dan ingin minum susu.
5.1.2. Selama Sakit
Anak mulai tidur pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Anak sering terbangun
saat malam hari. Anak tidur siang mulai pukul 11.00 WIB-13.00 WIB.
5.2. Orangtua
Orang tua biasa tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB. Sering terbangun
jika anak menangis tengah malam. Orang tua jarang tidur siang.
6. Pola Kognitif –Persepsi
6.1. Anak
Tidak ada masalah penglihatan dan pendengaran pada anak.
6.2. Orangtua
Orang tua tidak memiliki masalah penglihatan dan pendengaran. Orang tua juga tidak
mengalami kesulitan dalam membuat keputusan.
7. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
7.1. Anak
7.1.1. Sebelum Sakit
Sebelum sakit anak aktif bermain
7.1.2. Selama Sakit
Selama sakit anak terlihat lemah
7.2. Orangtua
Orang tua optimis dan yakin dengan kesembuhan anaknya.
8. Pola Peran-Hubungan
Orang tua tinggal dengan anaknya. Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik seta
tolong menolong dalam segala hal.
9. Seksualitas
9.1. Anak
Usia anak 1 tahun 9 bulan jenis kelamin laki-laki.

6
 9.2. Orangtua
Orang tua memiliki satu anak. Siklus menstruasi ibu lancar tiap bulan.
10. Koping - Pola Toleransi Stres
Orang tua mengatakan apabila memiliki masalah dan ketidaknyamanan selalu
didiskusikan dengan keluarga.
11. Nilai - Pola Keyakinan
Orang tua taat dalam menjalankan ibadah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan umum lemah, composmentis
2. Tanda vital
N: 120 x/menit RR: 30 x/menit S: 36,9°C
3. TB/BB (persentil)
TB: 76 cm BB: 7 kg
4. Kepala termasuk lingkar kepala
Normocephal, bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-)
5. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nyeri tekan (-), kotoran (-)
6. Hidung
Bentuk simtris, terdapat 2 lubang hidung, tampak ada secret di lubang hidung, nyeri
tekan (-)
7. Mulut
Mukosa mulut agak sedikit kering dan pucat, sariawan (-), nyeri tekan (-), lesi (-)
8. Telinga
Simetris, kotoran (-), tidak keluar cairan, nyeri tekan (-)
9. Leher dan tengkuk:
Tidak terdapat peningkatan JVP, trakea lurus, lesi (-), nyeri tekan (-)
10. Dada
Simetris, retraksi dinding dada (-)
 Jantung
Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: teraba denyut jantung, nyeri tekan (-)
Perkusi: suara pekak mulai ICS 2-5

7
 Auskultasi: S1˃S2, irama teratur
 Paru-paru:
 Inspeksi: pergerakan dada simetris, lesi (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi: sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi: irama teratur, ves (+/+), ronkhi (+/+)
11. Perut:
Inspeksi: lesi (-), jejas (-)
Auskultasi: terdengar bising usus 8x/menit
Palpasi: nyeri tekan (-)
Perkusi: suara timpani
12. Punggung
Nyeri punggung (-), lesi (-)
13. Genitalia
Laki-laki, lesi (-)
14. Ekstremitas
Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah simetris, lesi (-), kekuatan otot normal
(5/5/5/5), CRT ˂ 3 detik, edema (-), jejas (-), tangan kanan terpasang infus KAEN 3A.
15. Kulit
Kulit sawo matang dan tidak terdapat bintik-bintik merah atau luka, teraba hangat, tidak
terdapat lesi, turgor kulit ˃ 2 detik.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT Inl

1. Diagnosa medis
Gastroenteritis akut, bronchitis akut.
2. Obat-obatan
Terapi Jumlah Rute Fungsi obat
pemberian pemberian

KAEN 3A 10 gtt/menit IV Elektrolit

makro
Ampicilin 300 mg/8 jam IV Antibiotic

Gentamicin 25 mg/12 jam IV Antibiotic

Tabas 3x1/2 PO Untuk mengobati gangguan pada otot

bronkus
Zinc 3x1 PO Suplemen untuk mencegah atau

8
 mengatasi defisiensi zinc
Nystatin 3 x 1 ml IV Untuk mengatasi infeksi jamur

Paracetamol 100 mg IV Antipiretik

Ondansentron 1 mg/8jam IV Antiemetik

3. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

Menjaga patensi jalan nafas, manajemen diare, dan manajemen nutrisi.
4. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
CRP H 126,6 mg/dl ˂5
Hemoglobin 10,9 g/dl 13,4-17,3
Leukosit H 19520 /mm3 6000-17500
Hematokrit L 34,1 % 35-43
Eritrosit 4,99 10^6/μl 4,74-6,32
Trombosit 452000 /mm3 185000-398000
MCV L 68,4 Fl 73,4-91,0
MCH L 21,8 Pg 23-31
MCHC 31,9 g/dl 31,9-36,0
RDW H 16,6 % 11,3-14,6
MPV L 7,3 Fl 9,4-12,4
Basofil 0,0 % 0,0-1,0
Eosinofil L 0,3 % 0,7-5,4
Batang L 0,4 % 3,0-5,0
Segmen H 67 % 25-60
Limfosit L 21,7 % 25-50
Monosit 9,1 % 3,6-9,9
Neutrofil H 67,4 % 25-60
Granulosit H 13070 /μl 1500-8500
Total Limfosit 4230 1000-4800
Count
Neutrofil Limfosit 3,08755 Rasio 0,78-3,53
Ratio
Glukosa sewaktu 99,3 mg/dl 80-139
Kalium 4,7 mmol/L 3,5-5,1
Kalsium H 10,4 mg/dl 8,6-10,3
Klorida 105 mmol/L 97-107
Kreatinin H 0,52 mg/dl 0-0,41
Natrium 138 mmol/L 136-145
SGOT 44 U/L ˂ 50
SGPT 12 U/L ˂ 41
Ureum 19,90 mg/dl 11-36

5. Pemeriksaan Feses Rutin

9
 Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Amuba Negative /LPB Negative
Bakteri +3 Negative
Bau Khas Khas
Darah Negative Negative
Eritrosit 0-1 /LPB ˂p˃0 – 1 ˂/p˃
Jamur Positif Candida Negative
Sp
Konsistensi Lembek Lunak
Lemak Tidak tampak Tampak (18%)
Lendir Negative Negative
Leukosit 3-5 ˂p˃< 10˂p˃
Parasite Negative Negative
Sisa makanan Negative Negative
Telur dan parasit Negative Negative
Warna Kuning Coklat

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Tingkat perkembangan yang sudah harus dicapai Hasil
Hal yang dinilai
sesuai tingkat usianya pemeriksaan
Personal Sosial  Menggunakan sendok garpu  Pass
 Membuka pakaian  Fail
 Menyuapi boneka  Tidak terkaji
 Gosok gigi dengan bantuan  Pass
 Cuci dan mengeringkan tangan  Fail
Adaptif – Motorik  Ambil manik-manik ditunjukan  Tidak terkaji
Halus  Menara 2 kubus  Pass
 Menara 4 kubus  Pass
Bahasa  6 kata  Pass
 Menunjuk 2 gambar  Tidak terkaji
 Kombinasi kata  Pass
 Menyebut 1 gambar  Tidak terkaji
 Bagian badan 6  Pass
 Bicara sebagian dimengerti  Pass
Motorik Kasar  Lari  Tidak terkaji
 Berjalan naik tangga  Tidak terkaji
 Menendang bola kedepan  Tidak terkaji
 Melempar bola tangan ke atas  Tidak terkaji

XI. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Klien Masalah Penyebab
1 3 Juni 2023 DS: Bersihan jalan nafas Proses infeksi
- Orang tua tidak efektif
mengatakan
anaknya
mengalami batuk
dan pilek serta
suara napas grok-
grok

10
 DO:
- Terdengar bunyi
ronchi (+/+)
- Terlihat ada secret
di lubang hidung
- N: 120 x/menit
- RR: 30 x/menit
- S: 36,9°C
- Leukosit:
19520/mm3 H
2 3 Juni 2023 DS: Diare Bakteri
- Orang tua
mengatakan BAB
anak cair berwarna
kuning
- Anak BAB
4-5x/hari
DO:
- Anak terlihat lemas
3 3 Juni 2023 DS: Risiko defisit nutrisi -
- Orang tua
mengatakan pasien
tidak mau makan
dari sehari sebelum
masuk rumah sakit
- Orang tua
mengatakan anak
hanya mau makan
sebanyak 2-3
sendok makan
- Nafsu makan klien
menurun
DO:
- BBS: 7 kg
- TB: 76 cm
- IMT: 12.11

XII.PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
2. Diare berhubungan dengan bakteri
3. Risiko defisit nutrisi ditandai dengan keengganan untuk makan

11
 XIII. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari, Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP)
tangga Keperawatan dan respon (DO/DS)
l
1 3 Juni Bersihan jalan SLKI: Bersihan Jalan Napas SIKI: Manajemen Jalan 3 Juni 2023 5 Juni 2023
2023 napas tidak (L.01001) Napas (I.01011) 17.00 WIB 13.00 WIB
efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi: - Cek TTV pasien S:
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor pola napas - Memonitor pola napas - Orang tua pasien
dengan proses maka diharapkan bersihan jalan (frekuensi, kedalaman, pasien mengatakan bahwa batuk
infeksi napas pasien meningkat dengan usaha napas) - Memonitor bunyi napas pilek anaknya sudah
kriteria hasil:  2. Monitor bunyi napas tambahan: ronchi membaik dari sebelumnya
tambahan (mis. - Auskultasi thorak - Orang tua mengatakan secret
Indikator Awal Tujuan gurgiling, mengi, - Edukasi pada keluarga sudah sedikit keluar
Produksi wheezing, ronkhi untuk menepuk
3 5
sputum kering) punggung pasien saat O:
Frekuensi Terapeutik: batuk supaya dahak - N: 127 x/menit
3 5
napas  1. Pertahanan kepatenan mudah keluar - RR: 28 x/menit
Keterangan: jalan napas  - Kolaborasi pemberian
1: Meningkat 2. Lakukan fisioterapi dada, obat: tabas - S: 37°C
2: Cukup meningkat jika perlu DS:
3: Sedang 3. Berikan oksigen, Jika A: Masalah teratasi sebagian
- Orang tua pasien
4: Cukup menurun perlu mengatakan bahwa Indikator Awal Tujuan Akhir
5: Menurun Kolaborasi: anaknya masih batuk Produksi
1. Kolaborasi pemberian 3 5 4
pilek sputum
bronkodilator, DO: Frekuensi
ekspektoran, mukolitik, 3 5 5
- Terdengar bunyi ronchi napas 
Jika perlu (+/+)
- N: 120 x/menit P: Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
- RR: 30 x/menit
antibiotic dan obat: tabas
- S: 37°C syrup
4 Juni 2023
10.00 WIB
- Cek TTV pasien
- Memonitor pola napas
12
 pasien
- Memonitor bunyi napas
tambahan: ronchi
- Auskultasi thorak
- Edukasi pada keluarga
untuk menepuk
punggung pasien saat
batuk supaya dahak
mudah keluar
- Kolaborasi pemberian
obat: tabas
DS:
- Orang tua pasien
mengatakan bahwa batuk
dan pilek sudah
berkurang
- Orang tua mengatakan
secret sudah sedikit
keluar
DO:
- Terdengar bunyi ronchi
(+/+)
- N: 120 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S: 36,90°C

5 Juni 2023
10.00 WIB
- Cek TTV pasien
- Memonitor pola napas
pasien
- Memonitor bunyi napas
tambahan: ronchi
- Auskultasi thorak
- Edukasi pada keluarga

13
 untuk menepuk
punggung pasien saat
batuk supaya dahak
mudah keluar
- Kolaborasi pemberian
obat: tabas
DS:
- Orang tua pasien
mengatakan bahwa batuk
pilek anaknya sudah
membaik dari
sebelumnya
- Orang tua mengatakan
secret sudah sedikit
keluar
DO:
- N: 127 x/menit
- RR: 28 x/menit
- S: 37°C
2 3 Juni Diare SLKI: Eliminasi Fekal SIKI: Manajemen Diare 3 Juni 2023 5 Juni 2023
2023 berhubungan (L04033) (I.03101) 17.00 WIB 13.00 WIB
dengan Setelah dilakukan asuhan Observasi - Memonitor konsistensi, S:
bakteri keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi warna, frekuensi BAB - Ibu pasien mengatakan anak
diharapkan diare pasien penyebab diare - Memonitor tanda gejala diare dengan konsistensi
membaik dengan kriteria hasil: 2. Monitor warna, hypovolemia feses cair dan sudah ada
Indikator Awal Tujuan volume, frekuensi, - Edukasi untuk sedikit ampas berwarna
Konsistens dan konsistensi mengkonsumsi makanan kuning.
2 4 tinja
i feses tinggi serat - Frekuensi BAB 2x/hari
Frekuensi 3. Monitor tanda - Edukasi untuk - Orang tua mengatakan anak
2 4 gejala hypovolemia
defekasi memperbanyak asupan sudah mau makan namun
Keterangan: 4. Monitor jumlah cairan sedikit
1: Memburuk pengeluaran diare - Menganjurkan pada ibu
2: Cukup memburuk Terapeutik O:
untuk tetap memberikan
3: Sedang 1. Berikan asupan
ASI - Anak sudah tidak terlihat
4: Cukup membaik cairan oral
- Menganjurkan makan lemas
2. Pasang jalur

14
5: Membaik intravena porsi kecil namun sering
3. Kultur feses - Kolaborasi pemberian A: Masalah teratasi sebagian
4. Cek darah lengkap zinc Indikator Awal Tujuan Akhir
Edukasi - Kolaborasi dengan ahli Konsistensi
1. Anjurkan makan 2 4 3
gizi untuk memberikan feses
porsi kecil namun makanan tinggi serat Frekuensi
sering DS: 2 4 4
defekasi
2. Anjurkan - Ibu pasien mengatakan
pemberian ASI anak diare dengan P: Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi konsistensi feses cair - Kolaborasi pemberian
1. Kolaborasi berwarna kuning. Zinc
pemberian obat - Frekuensi BAB 5x hari - Edukasi terkait konsumsi
pengeras feses DO: makan sedikit tapi sering
2. Kolaborasi - Anak terlihat lemas dan - Anjurkan untuk terus
pemberian sakit memberikan ASI
elektrolit
4 Juni 2023
10.00 WIB
- Memonitor konsistensi,
warna, frekuensi BAB
- Memonitor tanda gejala
hypovolemia
- Menganjurkan untuk
memperbanyak asupan
cairan
- Kolaborasi pemberian
zinc
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
makanan tinggi serat
DS:
- Ibu pasien mengatakan
anak diare dengan
konsistensi feses cair dan
sudah ada sedikit ampas

15
 berwarna kuning.
- Frekuensi BAB 3x/hari
DO:
- Anak terlihat lemas dan
sakit

5 Juni 2023
10.00 WIB
- Memonitor konsistensi,
warna, frekuensi BAB
- Memonitor tanda gejala
hypovolemia
- Menganjurkan untuk
memperbanyak asupan
cairan
- Kolaborasi pemberian
zinc
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
makanan tinggi serat
DS:
- Ibu pasien mengatakan
anak diare dengan
konsistensi feses cair dan
sudah ada sedikit ampas
berwarna kuning.
- Frekuensi BAB 2x/hari
- Orang tua mengatakan
anak sudah mau makan
namun sedikit
DO:
- Anak sudah tidak terlihat
lemas
3 3 Juni Risiko defisit SLKI: Status Nutrisi SIKI: Manajemen Nutrisi 3 Juni 2023 5 Juni 2023
2023 nutrisi (L.03030) (I.03119) 17.00 WIB 13.00 WIB

16
ditandai Setelah dilakukan asuhan Observasi - Mengidentifikasi status
dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi status nutrisi S:
keengganan risiko deficit nutrisi menurun nutrisi - Mengidentifikasi alergi - Orang tua mengatakan
untuk makan dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan anak sudah mau makan
Indikator Awal Tujuan dan intoleransi - Memonitor asupan dengan porsi sedikit
Porsi makanan makanan sekitar 4-5 sendok makan
makanan 3. Monitor asupan - Memonitor berat badan
2 3 makanan
yang - Menganjurkan O:
dihabiskan 4. Monitor berat badan - Anak sudah tidak terlihat
pemberian makanan
Frekuensi Terapeutik lemas seperti sebelumnya
1 3 tinggi protein
makan 1. Fasilitasi - BBS: 7 kg
menentukan
- Menganjurkan posisi
Nafsu duduk saat makan - TB: 76 cm
2 3 pedoman diet
makan - IMT: 12,11
2. Berikan makanan - Kolaborasi dengan ahli
tinggi kalori dan gizi untuk menentukan
tinggi protein kebutuhan makanan A: Masalah teratasi sebagian
3. Hindari pemberian sesuai kebutuhan Indikator Awal Tujuan Akhir
makanan melalui DS: Porsi
NGT apabila oral - Orang tua mengatakan makanan
2 3 2
dapat ditoleransi anak hanya mau makan yang
Edukasi sebanyak 2-3 sendok dihabiskan
1. Anjurkan posisi makan Frekuensi
duduk 1 3 3
- Orang tua mengatakan makan
Kolaborasi Nafsu
dalam sehari anak hanya 2 3 3
1. Kolaborasi dengan makan
ahli gizi untuk mau makan 2 kali
menentukan - Nafsu makan klien P: Intervensi dilanjutkan
jumlah kalori dan menurun - Anjurkan makan sedikit
nutrien yang DO: tapi sering
dibutuhkan - BBS: 7 kg
- TB: 76 cm
- IMT: 12,11

4 Juni 2023
17.00 WIB

17
 - Mengidentifikasi status
nutrisi
- Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi makanan
- Memonitor asupan
makanan
- Memonitor berat badan
- Menganjurkan
pemberian makanan
tinggi protein
- Menganjurkan posisi
duduk saat makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
kebutuhan makanan
sesuai kebutuhan
DS:
- Orang tua mengatakan
anak hanya mau makan
sebanyak 2-3 sendok
makan
- Orang tua mengatakan
dalam sehari anak mau
makan 3 kali
- Nafsu makan klien
menurun
DO:
- BBS: 7 kg
- TB: 76 cm
- IMT: 12,11

5 Juni 2023
10.00 WIB
- Mengidentifikasi status

18
 nutrisi
- Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi makanan
- Memonitor asupan
makanan
- Memonitor berat badan
- Menganjurkan
pemberian makanan
tinggi protein
- Menganjurkan posisi
duduk saat makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
kebutuhan makanan
sesuai kebutuhan
DS:
- Orang tua mengatakan
anak sudah mau makan
namun porsinya masih
sedikit sekitar 4-5
sendok makan
DO:
- BBS: 7 kg
- TB: 76 cm
- IMT: 12,11
- Anak sudah tidak
terlihat lemas seperti
sebelumnya
Lembar ini digunakan untuk perdiagnosa keperawatan.
*Tuliskan rasional dibawah rencana tindakan yang dilakukan (rujuk referensi terkait untuk membuat rasional) dan tuliskan nama dan tanda tangan mahasiswa yang membuat
rencana tindakan
** Tuliskan jam dan tanggal untuk setiap aktivitas implementasi keperawatan dan cantumkan nama dan ttd mahasiswa yang melakukan tindakan.
*** Evaluasi SOAP dilakukan pershift dengan mengkaji pasien kembali berdasarkan item pada kriteria hasil yang ditetapkan dalam tujuan. Berikan nama dan ttd mhs yang
mengevaluasi. Evaluasi SOAP ini digunakan untuk operan per shift.

19
20