FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Gilang Vernanda

Tanggal : 07 Februari 2023
Ruangan : B1

I. IDENTITAS
1. Nama : An. H
2. Tanggal lahir : 02/12/2016
3. Usia : 7 tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Pendidikan : TK
6. Alamat : Jl. Kok. Alamsyah
7. Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. E
8. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
9. Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
10. Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua klien mengatakan anaknya batuk dan pilek sejak 2 hari yang
lalu, orang tua An. H mengatakan nafsu makan anak berkurang, kadang
porsi makan tidak dihabiskan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Riwayat penyakit yang lalu.
Orang tua An. H mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah
sakit.

1
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Orang tua An H mengatakan anaknya batuk, pilek serta terasa

panas,dan susah makan sejak 2 hari yang lalu

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua An.H mengatakan dalam keluarga baik bapak maupun ibu
tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti asma,
jantung, ginjal, hepatitis, hipertensi, DM, dan penyakit menular
seperti TBC dan pneumonia.
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
Orang tua An.H mengatakan anaknya diasuh oleh mereka sendiri
dan keduanya saling membantu dan keduannya saling membantu
dalam hal mengurus anak.
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua An.H mengatakan hubungan anaknya dengan anggota
keluarga sangat baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Orang tua An.H mengatakan hubungan anaknya dengan teman
sebayanya sangat baik.
4. Lingkungan rumah
Orang tua An. H mengatakan linkungan rumah aman, rapi dan
bersih, letak rumah berdekatan dengan rumah yang lain.

VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Nutrisi
Makanan yang disukai : orang tua klien mengatakan anaknya
menyukai makanan seperti ikan, telur dan sayur-sayuran.
Makanan yang tidak disukai : orang tua klien mengatakan bahwa
tidak ada makanan yang tidak disukai oleh anaknya.
2. Pola makan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan sebelum sakit nafsu
makan anaknya sangat baik, frekuensi makan tiga kali sehari dan
makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, ikan, telur dan sayur-
2
sayuran.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan selama sakit nafsu

3
4
 makan anaknya berkurang, frekuensi makan dua kali sehari.
3. Istrahat / tidur
Sebelum sakit : orang tua An. H mengatakan anaknya tidur siang
kurang lebih 3 jam dan tidur malam kurang lebih 8 jam.
Selama sakit : orang tua An. H mengatakan anaknya tidur siang
kurang lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 5 jam dan
kadang sering terbangun.
4. Personal hygiene
Sebelum sakit : orang tua An. H mengatakan anaknya mandi 2
kali sehari, rajin menggosok gigi, dan ganti baju sewaktu- waktu
ketika baju kotor.
Selama sakit : orang tua An. H mengatakan anaknya mandi tetap
2x sehari walaupun sakit
5. Aktivitas
Sebelum sakit : orang tua An. H mengatakan anaknya sangat aktif
bermain dengan teman-teman sebayanya.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya kurang aktif,
lemah, dan sering mengeluhkan pileknya.
6. Eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 2-3
x/hari dengan konsistensi padat dan berwarna kecoklatan, dan
BAK 5-6 x/hari, dan berwarna kuning jernih.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya 1-2 x/hari,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK 5-6 x/hari,
warna kuning pekat dan bau khas.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : composmentis

Mukosa bibir : tampak kering

Tanda Vital : R : 42 x/menit, S: 37,3oC, N: 106x/menit,

BB: 25 kg , Porsi makan tampak tidak dihabiskan

5
 Pemeriksaan Data Objektif
Kepala bentuk simetris, rambut berwarna hitam dan tidak rontok
dan tidak ada lesi pada
kulit kepala.
Mata kanan kiri simetris, k o njungtiva berwarna
merah muda, sklera berwarna putih dan bersih.

Muka bersih, tidak ada oedema, dan agak pucat.

Telinga simetris, tidak ada kanan kiri cairan yang
keluar, tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri tekan.

Hidung bentuk simetris, terdapat cairan / lendir

berwarna jernih, hidung bagian luar tampak kemerahan.

Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd, tidak ada peningkatan

vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan pada leher.

Dada tidak ada tarikan dinding dada waktu

bernapas,bentuk dada simetris,pernapasan terdengar stridor.

Perut tidak ada penonjolan umbilikus, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada bekas luka operasi.

6
VII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi
Orangtua An. H kurang dari kebutuhan
mengatakan anaknya tubuh
batuk, pilek diserta
demam sejak 2 hari yang
lalu, anaknya malas
makan dan porsi
makannya tidak
dihabiskan
DO :
- An. H tampak lemah,
pucat
- An. H tampak ingusan
- BB 25 kg
- TTV :
- R: 42x/menit,
- N : 106 x/menit
- S : 36,30C

DS : sekret berlebih Gangguan pola tidur

orang tua An. H
mengatakan
biasanya anaknya tidur
siang 2 jam, tetapi selama
sakit menjadi hanya 1 jam
tidur malam biasanya
8 jam tetapi selama sakit
menjadi 5 jam dan sering
terbangun
DO :
- An. H tampak lemah,
mata cekung
- An. H tampak batuk ,
suara nafas vesikuler basah
.
RR :42x/menit
S : 37,30C
N : 106x/menit

7
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sekret berlebih

8
XI. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan

O Keperawatan Kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakseimba Tujuan : Kebutuhan 1. Kaji adanya 1. Untuk
n gan nutrisi nutrisi terpenuhi alergi makanan mengetahui
kurang dari Kriteria hasil : Setelah 2. Anjurkan adanya riwayat
kebutuhan dilakukan tindakan orang tua klien alergi
tubuh keperawatan selama untuk makanan
Berhubungan 3x24 jam maka memberikan 2. Untuk
dengan kriteria hasil yang porsi makan memenuhi
anoreksia diharapkan yaitu : kecil tapi kebutuhan
adanya peningkatan sering nutrisi
berat badan sesuai 3. Yakinkan diet pasien
dengan tujuan, berat yang dimakan 3. Untuk
badan ideal sesuai mengandung mencegah
tinggi badan, mampu tinggi serat konstipasi
mengidentifikas i untuk mencegah pada anak
kebutuhan nutrisi, konstipasi 4. Untuk
4. Berikan Memberikan
tidak ada tanda nutrisi, hiburan kepada
dan menunjukkan permainan anak agar mau
peningkatan fungsi desain ruangan makan.
pengecapan dari
menelan.

9
3 Gangguan pola Tujuan : 1. Jelaskan 1. Tidur yang
tidur berhubungan Kebutuhan tidur pentingnya cukup dapat
dengan sekret terpenuhi Kriteria tidur yang membantu
berlebih hasil : Setelah adekuat proses
dilakukan 2. Fasilitasi untuk penyembuhan
tindakan mempertahankan 2. Kelelahan
keperawatan aktivitas sebelum dapat
selama 3x24 jam tidur menurunkan
maka kriteria 3. Ciptakan kualitas
hasil yang lingkungan yang tidur
diharapkan nyaman 3. Lingkungan
yaitu : jumlah 4. Anjurkan klien yang nyaman
jam tidur dalam minum air hangat dapat
batas normal, sebelum tidur meningkatkan
pola tidur, kualitas tidur
kualitas dalam 4. Air hangat
batas normal, dapat
perasaan fresh mengurangi
setelah tidur, penumpukan
mampu sekret.
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan
tidur

10
XII. IMPLEMENTASI / EVALUASI

NO Tanggal/
Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. 07 Ketidakseimbangan 1. Membina S:
Februari nutrisi kurang dari hubungan saling Ibu An. H mengatakan
2023 Kebutuhan tubuh anaknya
09:00 percaya pada
Berhubungan masih batuk dan pilek
WIB dengan anoreksia pasien dan keluarga
pasien untuk O:
menjalin kerja Keadaan umum :lemah
sama yang baik Kesadaran :
dalam komunikasi composmentis GCS 4-5-6
terapeutik Nampak : batuk dan
2. Memberikan pilek
edukasi tentang Suara napas : ronki
Dan perkusi:hipersonor.
ISPA pada Tanda vital :
orangtua pasien RR :40x/menit,
3. Mengajarkan Suhu : 38oC,
teknik batuk efektif Nadi : 120x/menit
4. Memposisikan An. H Nampak lemah,
klien semifowler tidak rewel, akral hangat.
5. Memonitoring Tidak terpasang oksigen.
suara nafas klien A:
Masalah teratasi sebagian
dengan auskultasi P:
6. Mengukur tanda- Intervensi di lanjutkan
tanda vital

S:
07 Gangguan pola tidur 1.Jelaskan orangtua klien mengatakan
Februari berhubungan
2023 pentingnya tidur anaknya belum dapat tidur
dengan sekret yang adekuat
10:00 berlebih nyenyak, masih sering
WIB 2.Fasilitasi terbangun pada malam hari
untuk O:
mempertahankan An. H tampak lemah, mata
aktivitas sebelum cekung
tidur TTV :
3.Ciptakan P : 24 x/menit
lingkungan yang N: 106 x/menit
nyaman S: 36,6 oC.
4.Anjurkan klien An. H tampak suka dengan
minum air hangat kamarnya
sebelum tidur An. H tidak menghabiskan
minum air hangatnya
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan dihari
kedua

11
 Ketidakseim bangan S:
2. 08 nutrisi kurang dari 1. Memberikan makan orang tua An. H mengatakan
Februari kebutuhan tubuh dalam porsi kecil nafsu makan anaknya sudah
2023 berhubungan tapi sering. mulai membaik dan porsi
09:00 dengan anoreksia 2. Memotivasi makan hampir dihabiskan.
WIB
orangtua dalam O:
mendukung An. H sudah tidak tampak
anaknya pucat akan tetapi masih sedikit
untuk tampak lemas.
menghabiskan BB: 25 kg
makanannya Porsi makan tampak hampir
3. Mengkolaborasikan dihabiskan.
dalam memberikan TTV: P : 24 x/menit
variasi makanan N: 100 x/menit
pada anak S: 36,3oC.
4. Mengajarkan A:
orangtua teknik masalah teratasi sebagian
distraksi dalam P:
pemberian makan intervensi dihentikan
anaknya

S:
Gangguan pola tidur 1. Jelaskan pentingnya orangtua An. H mengatakan
08 berhubungan tidur yang adekuat anaknya sudah mulai dapat
Februari dengan sekret 2. Fasilitasi untuk tidur nyenyak.
2023 berlebih Mempertahankan O:
10:00 aktivitas sebelum An. H tampak lemah, mata
WIB tidur cekung
3.Ciptakan lingkungan TTV:
yang nyaman P : 24 x/menit
4.Anjurkan klien Nadi: 100 x/menit
minum air hangat
Suhu: 36,2 oC.
sebelum tidur
An. H tampak suka dengan
kamarnya
An. H mulai menghabiskan
minum air hangatnya

A:
masalah teratasi

P:
intervensi dihentikan

12
13
14