A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 juni 2010 pada jam 19.00
1. Identitas pasien
Nama : an B
Tanggal lahir : 4 mei 2008
Umur : 2 tahun 1 bulan
Nama ayah : Tn X
Nama ibu : Ny Y
Pekerjaan ayah : SWASTA
Pekerjaan ibu : IRT
Pendidikan ayah: :-
Pendidikan iibu :-
Alamat : Kampung Sumbawa
Agama : Islam
Suku bangsa : Bima / Indonesia
2. Keluhan utama
Badan teraba panas
d. Riwayat sosial
a) Yang mengasuh
Pasien diasuh oleh orang tua kandung
b) Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien merupakan anak yang berbahagia
c) Hubungan dengan teman sebaya
Pasien tidak rewel serta selalu ceria
d) Pembawaan secara umum
normal
e) Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan rumahnya terletak didaerah padat penduduk
e. Pengkajian nutrisi
a) Berat badan
Sebelum sakit = 10 kg
Saat sakit = 9 kg
b) Panjang badan
Tidak melakukan anamnesis
c) Kebiasaan pemberian makanan
ebelum sakit : pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanya
saat sakit : pasien hanya mampu menghabiskan 3
sendok makanan.
d) Diet khusus
Pasien tidak mempunyai pantangan makanan.
g. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien terlihat lemah
b. Pengukuran antropometri (BB,TB,LILA,LK,LD)
BB= 8 Kg.
Tidak melakukan anamnesis TB, LILA, LK, dan LD
c. Tanda- tanda vital
S = 39OC , N = 100/ menit , R = 28/ menit
d. Kepala
Rambut pasien terlihat baik,warna hitam pekat, tidak kusam dan tidak terjadi
kerontokan
e. Mata
Skelera dan konjungtiva tampak normal,gerakan bola mata normal, tidak ada tanda
infeksi,serta tidak ada alat bantu penglihatan
f. Hidung
Terlihat bersih,tidak ada serumen atau mimisan tidak ada polip serta tidak ada napas
cuping hidung
g. Mulut
Mukosa bibir tampak pucat, kebersihan mulut cukup bersih, bentuk normal,serta jumlah
gigi tidak terkaji
h. Telinga
Noal dan tidak ada serumen,serta tidak ada kelainan.
i. Dada
- Jantung
Tidak terdengar suara jantung tambahan, irama dan frekuensi jantung normal
- Paru-paru
Dada simetris baik kiri maupun kanan, idak ada suara ronchy, serta tidak ada suara
jantung tambahan
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen normal,tidak ada pembesaran
Palbasi : tidak teraba adanya pembesaran limfa
Perkusi : tidak ada kembung / distensi abdomen
Auskultasi : peristaltik usus normal
k. Genitalia
Cukup bersih dan tidak ada kelainan
l. Ekstermitas
Kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah normal, tampak terpasang infuse R/L
dilengan kanan
m. Kulit
Kulit teraba panas, kulit cukup lembab dan tidak ada tanda-tanda ruam kulit serta
tampak keluar keringat berlebih.
f. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : belum ada hasinya
b. Pemeriksaan radiologi : belum ada hasilnya
c. Terapi :
Antacid 3
Paracetamol 4 1
Ranitidine 3 400 mg
Cefotaxim 2 amp
Ringer laktat ( R/L) 20 tts/ menit
d. Diet
Tidak dilakukan anamnesis
g. Ringkasan riwayat keperawatan
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 3 juni 2010 dengan keluhan panas, muntah
1X, makan minum kurang, K/u lemah, bibir pucat, BB menurun menjadi = 9 Kg. setelah
dirawat dirumah sakit, pasien mendapat terapi infuse R/L ( 20 tts/ menit), antacid 3 1/2
, paracetamol 41 , ranitidin 3400 mg serta cefotaxim 2 amp.
h. Pengelompokkan Data
Data Subyektif :
1. keluarga mengatakan bahwa anaknya panas
2. keluarga mengatakan bahwa anaknya tidak mau makan, dan bila makan dimuntahkan
kembali
Data Obyektif :
1. kulit teraba panas
2. tanda- tanda vital
- S = 39o c
- N = 100 / menit
- R = 28 / menit
3. Keluar keringat berlebih
4. Muntah 1
5. Makan minum kurang
6. Berat badan sebelum sakit = 10 Kg
Berat badan saat sakit = 9 Kg
7. pasien hanya mampu menghabiskan 3 sendok makanan
8. keadaan umum lemah
9. mukosa bibir tampak pucat
B. ANALISA DATA
Nama : an F no RM :-
Umur : 2 thn 1 bln ruangan : VIP
Diagnosa medis : febris
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : an F no, RM :-
Umur : 2 thn 1 bln ruangan : VIP
2. penguapan yang
Potensial berlebihan akibat
terjadinya suhu tubuh yang
gangguan 1. berikan HE meningkat
kebutuhan tentang 5. untuk memanyau
nutrisi b/d pentingnya nutrisi perubahan dan
intake bagi pasien perkembangan sedini
yang 2. anjurkan untuk mungkin
kurang banyak istirahat 6. untuk mendapatkan
3. anjurkan untuk
terapi yang tepat
memberikan
makanan
Setelah 1. menambah
kesukaanya
dilakukan pengetahuan keluarga
selama jauh dari
tindakan temtang nutrisi
kontra indikasi
keperawatan 4. anjurkan untuk 2. menghindari
selama 1 24 memberikan peningkatan kerja
jam, diharapkan makanan yang lambung
kebutuhan nutrisi hangat 3. meningkatkan
5. anjurkan untuk nafsu makan
pasien dapat
makan sedikit tapi 4. makananan hangat
terpenuhi
sering lebih enak dimakan
dengan KH:
6. timbang beret
-muntah tidak 5. dapat mengurangi
badan pasien
ada lagi rasa penuh dilambung
-mkosa bibir 6. untuk mengetahui
terlihat lembab pertumbuhan dan
-porsi makan perkembangan
dihabiskan penyakit pasien
-BB kembali
normal / lebih
BB=10 13 Kg
D. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : an F no RM :-
Umur : 2 thn 1 bln ruangan : VIP
E. EVALUASI
Nama : an I no RM :-
Umur : 2 thn 1 bln ruangan :VIP