ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CROHN’S DISEASE
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DIARE, DEFISIT NUTRISI,
RISIKO INFEKSI, DAN RISIKO PERDARAHAN
DI RUANG BOBO KELAS II
TANGGAL 13 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pendidikan : Masih TK
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Bangkalan, Madura
Tanggal Masuk : 6 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2019
No. Register : 12.76. xx. xx
Diagnosa Medis : Crohn’s disease

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ibu pasien
Pekerjaan : Pegawai kelurahan
Alamat : Bangkalan, Madura
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Klien mengalami diare dengan darah segar sejak 18 hari
yang lalu, disertai mual dan muntah. Klien awalnya dirawat di RS
Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan, kemudian tanggal 2
Agustus 2019 dieujuk ke RS Dr. Soetomo. Sebelum pindah ke
ruang Bobo, klien sempat dirawat di ruang Bona.
Saat ini : Klien masih diare dengan darah dan sedikit ampas.
Frekuensi BAB sebanyak 7-8 kali
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien langsung dibawa ke rumah sakit oleh orang tuanya

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien pernah mengalami demam berdarah saat usia 9 bulan.
Pernah dirawat:
Pernah, di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
Alergi:
Tidak ada riwayat alergi
2) Kebiasaan
Klien sering makan jajanan di sekitar rumah (cilok, pentol, chiki)
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien
4) Diagnosa Medis dan therapy
DHF (saat usia 9 bulan)

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit:
 Tidak ada keluhan. Klien tidak sesak, pola napas normal, tidak ada
ronkhi dan wheezing, RR 20x/menit, tidak ada pernapasan cuping
hidung dan tidak menggunakan otot bantu napas
 Saat sakit:
Klien bernapas normal, RR 22 x/menit, pola napas normal, tidak
ada ronkhi dan wheezing, tidak ada pernapasan cuping hidung dan
tidak menggunakan otot bantu napas
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit:
Klien sulit makan dan jarang minum air putih, terkadang hanya mau
minum susu. Berat badan= 21 kg
 Saat sakit:
Makan habis sedikit, tapi klien masih mau minum susu. Kemudian,
mulai tanggal 14 Agustus 2019, klien diprogramkan untuk puasa
makan, hanya minum susu pediasure 200 ml/4 jam. Berat badan=
18 kg
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit:
Klien sering mengalami konstipasi, BAB setiap 3 hari sekali.
 Saat sakit:
Klien BAB 7-8 kali/hari dengan volume 680 ml, feses cair disertai
darah warna merah hati agak coklat dengan ampas berwarna kuning
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit:
Klien aktif bermain dan bersekolah
 Saat sakit:
Klien hanya di tempat tidur dan bermain handphone
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit:
Tidak ada gangguan, klien tidur 7-8 jam/hari
 Saat sakit:
 Klien tidur 7-8 jam/hari, namun kadang terbangun saat dilakukan
tindakan perawatan
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit:
Klien dibantu sebagian oleh orang tuanya, klien berganti pakaian 2
kali sehari setiap habis mandi.
 Saat sakit:
Klien dibantu seluruhnya oleh orang tuanya, klien berganti pakaian
2 kali sehari setiap habis diseka atau jika baju klien basar karena
susu
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit:
Tidak ada keluhan
 Saat sakit:
Klien kadang menangis saat dilakukan tindakan perawatan seperti
injeksi obat dan penggantian cairan infus
h. Pola Aman
 Sebelum sakit:
Tidak ada keluhan
 Saat sakit:
Tidak ada keluhan, pasien risiko jatuh rendah
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit:
Klien dibantu sebagian oleh orang tuanya, klien mandi dan sikat
gigi 2 kali sehari
 Saat sakit:
Klien dibantu seluruhnya oleh orang tuanya, klien tampak bersih,
klien diseka setiap pagi dan sore hari, sikat gigi 2 kali sehari
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit:
Tidak ada keluhan
 Saat sakit:
 Saat awal MRS, klien lebih sering diam. Namun saat pengkajian
klien sudah mulai berkomunikasi dengan orang tuanya
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit:
Klien belum bisa sholat secara mandiri
 Saat sakit:
Klien belum bisa sholat
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit:
Klien masih dibawah umur
 Saat sakit:
Klien masih dibawah umur
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit:
Klien sering bermain di sekitar rumah dengan teman-temannya
 Saat sakit:
Klien hanya di tempat tidur dan bermain handphone
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit:
Klien sudah mulai masuk TK
 Saat sakit:
Klien tidak bersekolah karena MRS

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 67 x/menit, Suhu = 36,6oC, TD = 110/70 mmHg, RR = 22
x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
 Tidak ada tanda anemia dan ikterus, pupil isokor, tidak ada luka dan
nyeri tekan di area kepala dan leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis.
2) Dada:
 Paru:
Dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
 Jantung:
Bunyi jantung S I/II tunggal, tidak ada murmur
3) Payudara dan ketiak:
Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak
4) Abdomen:
Tidak ada ditensi abdomen, peristaltik usus hiperaktif: 16 x/menit
(normal 5-15 x/menit)
5) Genetalia:
Tidak dikaji
6) Integumen:
Kulit sekitar anus kemerahan, klien tampak pucat
7) Ekstremitas:
 Atas
Akral hangat kering merah, kekuatan otot 5/5, terpasang IV
cateter pada tangan kiri yang terpasang sejak tanggal 12 Agustus
2019
 Bawah
Akral hangat kering merah, kekuatan otot 5/5
8) Neurologis:
 Status mental dan emosi :
Selama pengkajian klien tidak menunjukkan tanda penurunan
kesadaran serta tidak ada gangguan emosi terkait.
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dikaji
  Pemeriksaan refleks :
Tidak ada refleks patologis
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan (tanggal 11 Agustus 2019)
WBC: 9.580 (normal: 5.000-14.500)
RBC: 4,16x106 (normal: 4-5,5 x106)
Hb: 10,8 (normal: 11,5-14,5)
Trombosit/PLT: 645.000 (normal: 250.000-550.000)
Na: 146 (normal: 135-145)
K: 3,2 (normal: 3,6-5,8)
Ca: 2,9 (normal: 9-11,5)
Cl: 109 (normal: 98-110)
BUN: 2 (normal: 8-18)
Albumin: 3,3 (normal: 3,4-4,8)
2) Pemeriksaan radiologi
Endoskopi dan kolonoskopi pada tanggal 8 Agustus 2019,
gastroscopy pada tanggal 13 Agustus 2018
3) Hasil konsultasi:
Esofagus normal, mukosa gaster dan duodenum
hiperemi+edematous
4) Terapi
1
a. D5 2 normal saline 1000 ml/24 jam IV

b. Metronidazole 450 mg/12 jam IV

c. Methyl prednisolone 12 mg/ 12 jam PO
d. Maesalazin 500 mg/12 jam PO
 5. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Crohns disease Diare
Ibu klien mengatakan ↓
bahwa anaknya BAB 7-8 Bakteri menginfeksi saluran
kali sehari dengan pencernaan
konsistensi feses cair ↓
Inflamasi/peradangan
DO: ↓
- Peristaltik usus Edematous dan hiperemi pada
hiperaktif: 16 x/menit mukosa saluran cerna
- Tanda-tanda vital: suhu ↓
36,6oC, nadi 67 x/menit, Peningkatan gerak peristaltik
RR 22 x/menit, SpO2 ↓
97%, skala nyeri 0 Gangguan absorpsi
- Hasil laboratorium: ↓
Na: 146 (normal: 135- Gangguan eliminasi
145) ↓
K: 3,2 (normal: 3,6-5,8) Diare
Cl: 109 (normal: 98-
110)
BUN: 2 (normal: 8-18)
DS: Crohns disease Defisit nutrisi
Ibu klien mengatakan ↓
bahwa anaknya hanya habis Bakteri menginfeksi saluran
sedikit porsi makanan dan pencernaan
hanya mau minum susu saja ↓
Inflamasi/peradangan
DO: ↓
- BB turun dari 21 kg Edematous dan hiperemi pada
menjadi 18 kg (BB mukosa saluran cerna
 normal=13,7-24,9 kg) ↓
- Klien tampak lemah Peningkatan gerak peristaltik
- Hb: 10,8 (normal: 11,5- ↓
14,5) Rasa tidak nyaman di perut
- Albumin: 3,3 (normal: ↓
3,4-4,8) Penurunan nafsu makan
↓
Penurunan intake makanan
↓
Defisit nutrisi
DS: Crohns disease Risiko perdarahan
Ibu klien mengatakan ↓
bahwa anaknya BAB Bakteri menginfeksi saluran
disertai darah warna merah pencernaan
hati agak coklat ↓
Inflamasi/peradangan
DO: ↓
- Klien tampak pucat Edematous dan hiperemi pada
- Anus tampak kemerahan mukosa saluran cerna
- RBC: 4,16x106 (normal: ↓
4-5,5 x106) Gangguan penyerapan vitamin K
- Hb: 10,8 (normal: 11,5- ↓
14,5) Gangguan pembekuan darah
- Trombosit/PLT: 645.000 ↓
(normal: 250.000- Risiko perdarahan
550.000)
DS: Crohns disease Risiko infeksi
- ↓
Bakteri menginfeksi saluran
DO: pencernaan
- Ditemukan adanya tanda ↓
inflamasi pada mukosa Inflamasi/peradangan
 saluran cerna ↓
- Suhu: 36,6oC Edematous dan hiperemi pada
- WBC: 9.580 (normal: mukosa saluran cerna
5.000-14.500) ↓
- Trombosit/PLT: 645.000 Risiko infeksi
(normal: 250.000-
550.000)
- Kulit disekitar anus
tampak kemerahan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL
NO TANGGAL / JAM DITEMUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
1 13 Agustus 2019 jam 10.00 Kategori: Fisiologis. Subkategori: Kriteria hasil tecapai
Nutrisi dan Cairan. Diare b.d crohn’s sebagian
disease (D.0020)
2 13 Agustus 2019 jam 10.00 Kategori: Fisiologis. Subkategori: Kriteria hasil tecapai
Nutrisi dan Cairan. Defisit nutrisi b.d sebagian
penyakit crohn’s (D.0019)
3 13 Agustus 2019 jam 10.00 Kategori: Fisiologis. Subkategori: 18 Agustus 2019
Sirkulasi. Risiko perdarahan (D.0012)
4 13 Agustus 2019 jam 10.00 Kategori: Lingkungan. Subkategori: 18 Agustus 2019
Keamanan dan Proteksi. Risiko infeksi
(D.0142)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan Ttd
Hari/
No Dx
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Selasa, 13 Agustus D.0019 Setelah dilakukan tindakan Observasi:
2019 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor warna, volume, frekuensi dan
diharapkan diare klien membaik konsistensi feses
dengan kriteria hasil: 2. Monitor jumlah dan pengeluaran diare
1. Konsistensi feses padat 3. Monitor status hidrasi
2. Frekuensi BAB normal (1-2 4. Monitor tanda hipovolemia (turgor kulit, nadi)
kali/hari)
3. Peristaltik usus normal (5-15 Terapeutik:
kali/menit) 1. Berikan asupan cairan oral (oralit)
2. Berikan cairan intravena
3. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam

Edukasi:
1. Anjurkan menghindari makanan pembentuk
 gas, pedas dan mengandung laktosa
2. Anjurkan mempertahankan intake cairan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi
2. Kolaborasi pemberian cairan intravena
Selasa, 13 Agustus D.0020 Setelah dilakukan tindakan Observasi:
2019 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor asupan makanan
diharapkan nutrisi klien dapat 2. Monitor berat badan
terpenuhi dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi kelainan eliminasi
1. Nafsu makan meningkat
2. Frekuensi makan meningkat Terapeutik:
3. Berat badan meningkat (BB 1. Hitung perubahan berat badan
normal anak perempuan usia 2. Sajikan makanan dengan menarik
5 tahun: 13,7-24,9 kg)
Edukasi:
1. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:
 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang diberikan
Selasa, 13 Agustus D.0012 Setelah dilakukan tindakan Observasi:
2019 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
diharapkan tidak ditemui adanya 2. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
perdarahan dengan kriteria hasil: 3. Monitor frekuensi napas
1. Tidak ditemui adanya perdaahan
2. Hb dalam rentang normal (11,5- Terapeutik:
14,5 gr/dL) 1. Hindari pengukuran suhu rektal
3. Nadi dalam rentang normal (70- 2. Pertahankan bedrest
120 kali/menit)
4. Suhu dalam rentang normal Edukasi:
(36,5-37,5oC) 1. Anjurkan meningkatkan asupan vitamin K telur,
ikan, daging)
2. Anjurkan untuk melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
 2. Kolaborasi dengan gizi untuk pemberian diet
yang mudah dicerna
Selasa, 13 Agustus D.0142 Setelah dilakukan tindakan Observasi:
2019 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil: Terapeutik:
1. Suhu tubuh dalam rentang 1. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan
normal (36,5-37,5oC) pasien
2. Kadar WBC normal (5.000- 2. Pertahankan teknik aseptik
14.000 sel/ul)
Edukasi:
1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi sesuai
diet yang diprogramkan
2. Mengajarkan mengenai personal hygiene
kepada keluarga

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antibiotic

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ttd
Hari/ Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawatan

Selasa, 13 16.00 D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam

Agustus D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan dan kemerahan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
2019 1. Memonitor warna feses: merah hati agak coklat dengan volume 680 ml; konsistensi: cair dan ada
sedikit ampas kuning; dan frekuensi: 7-8 kali/hari
2. Memonitor status hidrasi: nadi 67 x/menit, akral hangat kering merah
D.0020 3. Mencatat intake-output dan menghitung balans cairan 24 jam
Intake: infus + minum = 1000 ml + 1200 ml = 2200 ml
Output: urine + BAB + IWL = 780 ml + 680 ml + 360 ml = 1820 ml

D.0019 1. Memonitor asupan makan: klien hanya minum susu 200 ml/4 jam
2. Memonitor kelainan eliminasi: diare disertai darah
D.0012 Memonitor tanda dan gejala perdarahan: darah warna merah hati agak coklat pada BAB, dengan volume
± 20 ml
D.0142 1. Mengajarkan cara cuci tangan yang benar pada klien dan keluarga
2. Mempertahankan teknik aseptik
3. Mengajarkan klien tentang personal hygiene
 20.00 D0142 Berkolaborasi pemberian metronidazole 450 mg/12 jam infus
Respon klien: tidak ada alergi
D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
D.0012 Suhu: 36,2oC; nadi: 110 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 99%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral
D.0142 hangat kering merah

Rabu, 14 16.00 D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam

Agustus D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan dan kemerahan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
2019
D.0020 1. Memonitor pengeluaran diare: klien BAB 7-8 kali dengan volume ±600 ml, disertai darah berwarna
kecoklatan
2. Memonitor status hidrasi: nadi 108 x/menit, akral hangat kering merah
D.0019 1. Memonitor asupan makanan: klien hanya minum susu 200 ml/ 4 jam
2. Menganjurkan pemberian nutrisi sesuai diet yang diprogramkan
D.0142 Mempertahankan teknik aseptik

20.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:

D.0012 Suhu: 36,4oC; nadi: 98 x/menit; RR: 21 x/menit, SpO2: 97%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
D.0142 kering merah
 Berkolaborasi pemberian metronidazole 450 mg/12 jam infus
D.0142 Respon klien: tidak ada alergi

Kamis, 15 08.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:

Agustus D.0012 Suhu: 36,2oC; nadi: 95 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 98%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
2019 D.0142 kering merah
D.0020 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare: klien BAB 3-4 kali sehari dengan volume ±500 ml, cair
dengan sedikit ampas. Feses masih ada darah berwarna kecoklatan
2. Berkolaborasi pemberian maesalazin 500 mg/12 jam per oral
3. Memonitor peristaltik usus: 13 kali/menit (normal: 5 -15 kali/menit)
D.0019 Memonitor asupan makanan: klien masih minum susu 200 ml/4 jam
Memonitor berat badan klien: BB klien 18 kg
D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam
D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
D.0019 Memonitor hasil laboratorium:
D.0012 Hb: 9,5 gr/dl, RBC: 4,16x106/uL, HCT:28%, WBC: 11x103/uL, PLT: 614x103/uL
D.0142
D.0142 1. Berkolaborasi pemberian metronidazole 450 mg/12 jam infus
Respon klien: tidak ada alergi
 2. Berkolaborasi pemberian methyl prednisolone 12 mg per oral
3. Mempertahankan teknik aseptik
12.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
D.0012 Suhu: 36,6oC; nadi: 98 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 97%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
D.0142 kering merah
Jumat, 16 08.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
Agustus D.0012 Suhu: 36oC; nadi: 112 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 98%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
2019 D.0142 kering merah
D.0020 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare: Klien BAB 4 kali dengan volume ±500 ml, dengan konsistensi
cair tetapi sudah ada ampas berwarna kuning dan masih ditemui darah berwarna kecoklatan
2. Berkolaborasi pemberian maesalazin 500 mg/12 jam per oral

D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam

D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan dan kemereahan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
D.0142 Mempertahankan teknik aseptic

12.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:

D.0012 Suhu: 36,3oC; nadi: 102 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 99%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral
D.0142 hangat kering merah
Sabtu, 17 08.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
Agustus D.0012 Suhu: 36,2oC; nadi: 102 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 98%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral
2019 D.0142 hangat kering merah
D.0020 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare: Klien BAB 3 kali dengan volume ± 400 m, ada ampas
berwarna kuning, masih disertai sedikit darah berwarna coklat
2. Berkolaborasi pemberian maesalazin 500 mg/12 jam per oral
D.0019 Memonitor asupan makanan: klien hanya mau makan lauk, minum susu lancar 200 ml/4 jam
D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam
D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
D.0142 Mempertahankan teknik aseptik
12.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
D.0012 Suhu: 36oC; nadi: 112 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 99%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
D.0142 kering merah
Minggu, 18 20.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
Agustus D.0012 Suhu: 35,9oC; nadi: 98 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 94%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
2019 D.0142 kering merah
D.0020 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare: Klien BAB 3 kali dengan volume ± 400 m, ada ampas
berwarna kuning, sudah tidak ada darah.
 2. Berkolaborasi pemberian maesalazin 500 mg/12 jam per oral
3. Memonitor peristaltik usus: peristaltik usus= 12 kali/menit
D.0019 1. Memonitor asupan makanan: klien hanya minum susu 200 ml/4 jam, makan hanya sedikit
2. Memonitor berat badan klien: BB=18,2 kg
D.0012 Berkolaborasi memberikan infus D5 ½ NS 500 ml/12 jam
D.0020 Respon klien: tidak ada pembengkakan di vena, tidak nyeri, aliran infus lancar
D.0142 1. Mempertahankan teknik aseptik
2. Monitor nilai WBC
Nilai WBC=5.400
24.00 D.0020 Memonitor tanda-tanda vital dan tanda hipovolemia:
D.0012 Suhu: 36oC; nadi: 112 x/menit; RR: 22 x/menit, SpO2: 99%, skala nyeri 0, turgor kulit baik, akral hangat
D.0142 kering merah

 
Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 D.0020 S : Orang tua klien mengatakan klien BAB 3-4 kali sehari, dengan
konsistensi cair
O : Peristaltik usus= 13 kali/ menit
A : Kriteria hasil tercapai sebagian
Kamis, 15 Agustus 2019
P : Lanjutkan intervensi:
12.00
 Observasi (1,2,3,4)
 Terapetik (2)
 Edukasi (2)
 Kolaborasi (1,2)

D.0019 S : Orang tua klien mengatakan klien hanya minum susu 200 ml/4 jam
O : BB klien 18 kg ( BB sebelum sakit=21 kg)
A : Kriteria hasil belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi:
 Observasi (1,2)
  Terapetik (2)
 Edukasi (2)
 Kolaborasi (1)

D.0012 S : Orang tua klien mengatakan masih ada darah di BAB klien
O : Hb= 9,5
Nadi= 95 kali/menit
Suhu= 36,6 °C
A : Kriteria hasil tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
 Observasi (1)
 Terapetik (2)
 Edukasi (1,2)
 Kolaborasi (1)

2 Minggu, 18 Agustus 2019
24.00
D.0142 S:-
O : Suhu= 36,6 °C
WBC = 11.000
Kulit di sekitar anus masih tampak kemerahan
A : Kriteria hasil belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi (1)
 Terapetik (1,2)
 Edukasi (1,2)
 Kolaborasi (1)
D.0020 S : Orang tua klien mengatakan klien BAB 3 kali, sudah ada ampas
berwarna kuning
O : Peristaltik usus= 12 kali/ menit
A : Kriteria hasil tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
 Observasi (1,2,3,4)
  Terapetik (2)
 Edukasi (2)
 Kolaborasi (1,2)

D.0019 S : Orang tua klien mengatakan klien hanya mau makan sedikit, tetapi
mau minum susu
O : BB klien=18,2 kg
A : Kriteria tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
 Observasi (1,2)
 Terapetik (2)
 Edukasi (2)
 Kolaborasi (1)
D.0012 S : Orang tua klien mengatakan sudah tidak ada darah di BAB klien
O : Suhu= 36,6 °C
Akral: hangat, kering, merah
Nadi = 112 kali/menit
A : Kriteria hasil tercapai
P : Hentikan intervensi, tetap lakukan observasi

D.0142 S:-
O : Suhu= 36 °C
WBC = 5.400
A : Kriteria hasil tercapai
P : Hentikan intervensi, tetap lakukan observasi