FORMAT PROSES KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Kundarto, S.Kep
Tempat Praktek : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian : 16 November 2018 Jam : 14.00 WIB.
1. IDENTITAS DATA
Nama : AN. F
Alamat : Geritan 2/1 Pati
Tempat/tgl lahir : Pati 13 Mei 2017
Agama : Islam
Usia : 1 Tahun 6 bulan
Suku bangsa : Jawa
Nama ayah/ibu : Tn A / Ny F
Pendidikan ayah : SLTA
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pendidikan ibu : SLTA
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
Tanggal masuk : 16 November 2018
Diagnosa : Demam Typoid
2. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan badan anaknya panas sejak 3 hari yang lalu disertai
muntah
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluaraga menyatakan anaknya badanya panas sejak 3 hari yang lalu
dengan disertai muntah dari keluarga Pasien di bawa ke IGD Rumah
Sakit RSUD RAA Soewondo pada tanggal 16 November 2018 jam
10.28. Saat diperiksa di IGD RSUD RAA Soewondo didapatkan hasil
pemeriksaan, RR : 30 X/menit, N : 102 x/menit, S : 38,5˚C, dan pasien
kemudian dilakukan pemasangan infus mikro RL 20 tpm dan
pengambilan darah vena untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit pada waktu kecil
Batuk, Pilek
b. Pernah dirawat di RS
Keluarga mengatakan bahwa anak belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
c. Obat-obatan yang digunakan
 Keluarga mengatakan bahwa anak tidak pernah mengkonsumsi obat
tertentu.
d. Tindakan Operasi
Tidak Pernah
e. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
f. Alergi
Keluarga mengatakan anak tidak pernah alergi makanan atau obat.
g. Kecelakaan
Tidak pernah

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(DISERTAI GENOGRAM)

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

6. = An. F
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
a. Persepsi kesehatan dan pola menajemen kesehatan
= Tinggal
1) Sebelum satu: rumah
Sakit Kesehatan anak sejak lahir dalam keadaan sehat
dan sudah mendapat imunisasi lengkap.
2) Selama Sakit : Anak terjaga dengan baik di ruang Cempaka
namun kondisinya lemah
b. Pola Metabolik Nutrisi
1) Sebelum sakit : Pasien makan bubur 3-4x, Porsi 1 piring kecil
habis, pasien juga makan tambahan seperti pisang saat di rumah
dan pasien minum susu 3-7 gelas/ hari (±250cc/gelas).
2) Selama sakit : Pasien makan bubur halus tidak habis 1 porsi,
tidak mau makan dan hanya minum susu 3-5 botol dot/ hari
(±250cc/botol dot).
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit : Pasien BAB 1x /hari dengan konsistensi
lembek, warna kuning dan bau khas, BAK 4-6 x/hr.
 2) Selama Sakit : Pasien BAB 2x /hr dengan konsitensi lembek,
warna kuning, bau khas, BAK 8-10 /hr.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya sangat periang
dan aktif
2) Selama Sakit : Anak kondisinya lemah dan tidak bisa
beraktifitas.
e. Pola Istirahat Tidur
1) Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur 8-9 jam
sehari.
2) Selama Sakit : Anak tidur 6-7 jam sehari sering nangis dan
bangun jika tidur.

f. Persepsi dan Kognitif

Pasien masih kecil dan belum mengetahui tentang kondisinya. Pasien
hanya menangis jika merasa sakit dan .
g. Persepsi diri
Orang tua pasien sangat berharap akan kesembuhannya anaknya.
Orang tua yakin jika anaknya dapat sembuh setelah dirawat di RS.
h. Hubungan Sosial
Keluarga mengatakan bahwa An. F berusia 18 bulan yang masih
berusia anak. An. F dan keluarga berhubungan dengan baik selama
ini terutama dengan ibunya.
i. Seksualitas
An. F berjenis kelamin perempuan yang baru berusia 18 bulan .
j. Pemecahan Masalaah Untuk Mengatasi Stres
Keluarga mengatakan bahwa jika anak sakit di bawa langsung ke
Puskesmas atau dokter praktik swasta terdekat
k. Nilai dan Kepercayaan
Keluarga dan An. F beragama islam. Selama ini keluarga berharap
dan berdoa demi kesembuhan anaknya dengan melaksanakan ibadah
solat 5 waktu.

7. KEADAAN SAAT INI

a. Diagnosa Medis
Anak Demam Typoid
b. Tindakan Operasi
Tindakan operasi tidak dilaksanakan
c. Status nutrisi
 Status nutrisi anak masih baik, diet Tim, anak masih menyusui ASI
ibunya.
 Antropometri measurements
BB : 12 kg, TB : 68 cm dan Lingkar Kepala : 32 cm.
Z skor (12 – 10,2 ) : ( 11,6 – 10,2 ) = 1,3
 Biochemical data
Hemoglobin : 11,5 g/dl, Hematokrit : 9.6 % dan total limposit :
11,50%.
 Clinical signs
Keadaan umum pasien terlihat lemas, banyak tidurnya, turgor
kulit elastis, kulit lembab dan tidak ada oedem, rambut baik
tidak ada perubahan warna, mata baik tidak ada gangguan,
mulut dan gigi bersih tidak ada stomatitis, tidak ada riwayat
kejang, tidak ada gondok, kondisi tulang bagus, paisen muntah
dan nafsu makan berkurang
 D : Diet bubur tim dan hanya menghabiskan 40% dari porsi rumah
sakit.
Usia (Bulan) -1 SD Median 1 SD
18 bulan 9,1 10,2 11,6
Karena usia anak 18 bulan dengan berat badan 12 kg, maka anak
dikatakan Gizi Baik.
d. Status Cairan
Anak tidak mengalami penurunan berat badan.
e. Obat-obatan
Cairan IV : Micro RL 20 tpm
1) Obat Injeksi :
Cefotaxime 2 x 250 mg
Infus Paracetamol 3 x 75 mg
f. Aktivitas
Anak kondisinya lemah dan tidak bisa beraktifitas.
g. Tindakan Keperawatan
- Monitor TTV
- Anjurkan banyak Istirahat
- Anjurkan banyak minum

h. Hasil Laboratotium
Pemeriksaan Laborat : tanggal 16 NOVEMBER 2018

Prosedur Hasil Satuan Nilai Analisa

diagnostik/ Normal
 laboratorium
Lekosit 13,37 10 ^3/ul 4,6-11 Di atas normal
Eritrosit 28.8 10 ^6/ul 3,7-5,9 Di atas normal
Hemoglobin 11.5 g/dl 12-16 Di bawah normal
Hematokrit 9.6 % 34-48 Di bawah normal
MCV 79.8 Fl 78-98 Normal
MCH 26.6 Pg 26-34 Normal
MCHC 33.3 % 30-37 Normal
Trombosit 338 10 ^ 3/ul 150-400 Normal

i. Hasil Rontgen
Tidak ada
j. Data Tambahan
Tidak ada
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Temperatur : 38,5 0C
b. Denyut Jantung/Nadi : 102 X/menit
c. Respirasy Rate : 30 X/menit
d. Tekanan Darah : -
e. Pertumbuhan : baik sesuai dengan usia anak
f. Keadaan Umum : Lemah
g. BB : 12 kg, TB : 68 cm, Lingkar kepala : 32 cm
h. Mata : Simetris, konjugtiva anemis, merah muda, sklera : putih
bening, tidak ikterik.
i. Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada polip,
pernafasan normal, terpasang O2.
j. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada luka atau lesi
k. Telinga : simetris kanan dan kiri, bersih, tidak terdapat serumen dan
tidak terdapat gangguan pendengaran.
l. Tengkuk : tengkuk bersih dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
m. Dada : dada tidak ada luka, bersih dan nampak pergerakan dada saat
bernafas.
n. Jantung
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran ventikal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara 1 dan 2 terdengar di mid clavikula
o. Paru-Paru
 Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada retraksi inter costa
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
  Auskultasi : vesikuler
p. Perut
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : peristaltik 10 x/menit
 Perkusi : tympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
q. Punggung : Bersih, tidak ada luka.
r. Genetalia : Genital bersih, anus tidak ada hemoroid.
s. Ektrimitas
o Atas : Tidak ada oedema, ekstrimitas kiri atas terpasang
infus micro RL 20 tetes per menit.
o Bawah : Tidak ada oedema.
t. Kulit : bersih, turgor kulit sedang, akral hangat
B. ANALISA DATA
NO TANDA & GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS: Hipertermi Proses inflamasi
Keluarga mengatakan bahwa kuman
anaknya panas
DS :
 Kulit teraba panas
 Tanda tanda vital
S= 38,5 oC
N= 102X/ menit
R= 30X/menit
 Lekosit 13,37 10 ^3/ul`
 Keadaan umum lemah
2. DS: Kurang Kurangnya
Keluarga mengatakan kurang pengetahuan informasi
pengetahuan tentang penyakit tentang penyakit
anaknya
DO :
 Raut wajah keluarga
tampak tegang
 Keluarga banyak
bertanya
C. MASALAH KEPERAWATAN
NO Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf Tgl/jam Paraf
ditemuka teratasi
n
1 16/11/2018 Hipertermi
Belum
15.00 berhubungan dengan Proses
teratasi
inflamasi kuman
2 16 /11/2018 Kurang pengetahuan tentang
Belum
15.00 penyakit berhubungan
teratasi
dengan kurangnya informasi
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan Paraf
Kep (NOC) (NIC)
1 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tanda-tanda vital
keperawatan selama 1 x 2 2. Lakukan kompres
jam suhu tubuh kembali hangat
normal. 3. Motivasi untuk
Kriteria hasil (NOC): mengenakan pakain
1. Suhu tubuh 36,5 °- yang tipis
37,5° C 4. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
atibiotik
5. Motivasi untuk banyak
istirahat
6. Motivasi untuk banyak
minum
7. Batasi jumlah
pengunjung
2 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tingkat
keperawatan selama 1 x 2 pengetahuan keluarga
jam keluarga tahu tentang tentang penyakit klien
penyakit klien. 2. Berikan penyuluhan
Kriteria hasil (NOC): tentang penyakit klien
1. Wajah keluarga 3. Beri kesempatan
 tampak rileks keluarga untuk
2. Keluarga tidak sering bertanya
bertanya 4. Tanyakan kembali
pada keluarga klien
tentang apa yang sudah
dijelaskan
5. Berikan
reiforcement pada klien
dan keluarga atas
jawaban yang benar

E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
14 /11/2018 I,II Mengkaji tanda- S: Pasien menangis
08.00 , tanda vital kuat
 O: TTV :
- N : 98 x/menit
-S : 38,2˚C
- RR: 32 x/menit
08.20 I Melakukan S: Keluarga pasien
kompres hangat mengatakan
bersedia
O: klien tampak
nyaman
08.40 I Memootivasi untuk S: Keluarga pasien
mengenakan pakain mengatakan
yang tipis bersedia menganti
baju klien
O: Klien memakai
pakaian tipis
09.00 I Melakukan S: Keluarga pasien
kolaborasi mengatakan
pemberian bersedia
antibiotik O: Masuk Injeksi
Cefotaxime 250 mg
dan infus pamol 75
mg per IV
09.10 I Membatasi S: Keluarga pasien
pengunjung menyatakan akan
mengurangi jumlah
pengunjung
O: Pasien dan
keluarga kooperatif
09.15 II Mengkaji Tingkat S: Keluarga pasien
pengetahuan mengatakan belum
keluarga tentang begitu tahu tentang
penyakit klien penyakit klien
O: Keluarga pasien
 tampak bingung
09.20 II Memberikan S: Keluarga pasien
penyuluhan tentang mengatakan mau
penyakit klien mendengarkan
O: Keluarga tampak
kooperatif
10.00 II Menanyakan S: Keluarga pasien
kembali pada mengatakan sudah
keluarga klien tahu tentang
tentang apa yang penyakit yang
sudah dijelaskan diderita pasien
O: Keluarga tampak
rileks

F. EVALUASI
DX
No Tgl/jam Perkembangan Paraf
Kep.
1 14/11/2018 I S: Keluarga klien mengatkan badan
11.00 WIB anaknya masih panas
O: TTV :
1. N : 96 x/menit
2. S : 38˚C
3. RR: 28 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Lakukan kompres hangat
3. Motivasi untuk mengenakan
pakain yang tipis
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian atibiotik
2 14 /11/2018 II S : Keluarga pasien sudah mengerti
11.00 WIB tentang penyakit yang diderita
anakanya
 O:
- keluarga pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

G. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
14 /11/2018 I,II Mengkaji tanda- S: Pasien menangis
08.00 , tanda vital kuat
O: TTV :
- TD: 100/80
mmHg
- N : 86 x/menit
-S : 37,4˚C
- RR: 30 x/menit
No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
14 /11/2018 I,II Mengkaji tanda- S: Pasien menangis
08.00 , tanda vital kuat
O: TTV :
- TD: 100/80
mmHg
- N : 86 x/menit
-S : 37,4˚C
- RR: 30 x/menit
H. EVALUASI
DX
No Tgl/jam Perkembangan Paraf
Kep.
1 14/11/2018 I S: Klien mengatakan tenggorokan lebih
11. lega
O: Sekret keluar banyak berwarna putih
kekuningan
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
5. Kaji tanda-tanda vital
6. Motivasi melakukan batuk
efektif jika sekret banyak
7. Anjurkan pasien untuk banyak
minum, terutama air hangat
00 WIB
14 /11/2018 II S : Pasien mengatakan sesak napas
11.00 WIB berkurang
O:
- Pasien masih terlihat lemas
TTV :
- TD 100/80 mmHg
- N : 88x/menit
 - S : 37,7 C
- RR: 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji Tanda-tanda vital
2. Berikan posisi semi fowler (30° -
45°)
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
yang banyak