Pengkajian post partum

Nama mahasiswa

: subahi juliyanto

Tanggal pengkajian

: 11 januari 2017-01-10

NPM

Ruang/RS

A. Identitas klien
Nama
: Ny P
Umur
: 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamt
: Kebumen
Status
:Nikah
Agama
:Islam
Suku
:Jawa
Pendidikan
:SMA
Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS: 10 Januari 2017
No RM
: 88990
Diagnosa Medik : Post Partum Spontan
B. Identitas penanggung jawab
Nama
: Sdr B
Umur
:30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat
:Kebumen
Pendidikan
:SMA
Pekerjaan
:Buruh
C. Keluhan utama
Ny.P mengeluh nyeri pada jahitan diarea perineum.
D. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada tanggal 11 Januari 2017 pukul
10.00 WIB . Pasien mengatakan ASI belum keluar, pasien belum pernah mempunyai
pengalaman menyusui. Didalam keluarga ada budaya ngayeb atau mutih setelah
melahirkan. Hasil pemerikasaan TD : 120/70 mmHg, N:86x/menit, RR= 24x/menit S:
36,5 0C. Saat dikaji nyeri dibagian perut, skala 6, seperti ditusuk-tusuk, dan hilang
timbul, meringis kesakitan, dan berfokus pada diri sendiri, serta melindung daerah
sakit.
E. Riwayat kesehatan dahulu
1

Pernah dirawat dirumah sakit

: klien sering dirawat di RS karena talasemia

Obat-obatan yang digunakan

terakhir Bulan Oktober 2016

: Klien belum pernah diberikan obat sendiri

Tindakan (operasi)

selain dari petugas kesehatan

: Belum pernah

Alergi

: Tidak ada riwayat alergi makanan maupun

obat-obatan
: Klein belum pernah mengalami kecelakaan

5 Kecelakaan
.
F. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak menderita penyaikt berbahaya, menular, dan penyakit lainnya.
G. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Perempuan
: Klien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan

H. Riwayat ginekologi
Menarche
: 12 tahun
Siklus
: teratur 28 hari
Lama
: 6 hari
Volume
: 3-5 ganti pembalut
Konsisten
: hari 1-2 cair ada gumpalan, hari 2-4 cair, hari 5-6 flek
Warna
: hari 1-2 merah kehitaman, hari 2-4 merah, hari 5-6 kecoklatan
Keluahan
: pusing dan lemas, serta mudah marah.
I. Riwayat kb
Klien mengatak belum menggunakan jenis KB apapun
J. Riwayat kehamilan dan persalian yang lalu
No
1.

Tahun
2017

Tipe persalinan

Penolo

BB

Keadaan bayi

Masalah

Spontan/normal

ng
Bidan

K
P

lahir
2,8

waktu lahir
Langsung

kehamilan
Kehamilan

kg

menangis

pertama mual dan

desa

tidak nafsu makan

Pengalaman menyusui : tidak

Berapa lama : -

K. Riwayat kehamilan saat ini

1. TM 1 : 1 kali
2. TM 2 : 2 kali
3. TM 3 : 3 kali
Masalah kehamilan
No Keterangan
1
Tempat periksa
2
Keluhan

TM 1
TM 2
Klinik bidan
Puskesmas
Mual dan tidak Konsultasi

TM 3
RSUD kebumen
Sering kenceng-

3
4

nafsu makan
1 kali
-

kenceng
5 kg

Imunisasi TT
Kenaikan BB

L. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan
2. Jenis kelamin bayi : P, BB/PB: 2,8kg/
3. Pendarahan
: 400cc
4. Masalah dalam persalinan
Kala 1
Kala 2

kehamilan
-

cm

Klien merasakan nyeri dibagian punggung, nyri hilang timbul

Klien mengatakan nyeri bertambah dan semakin kuat, dan merasa

ada dorongan kuat untuk mengejan, rasa ingin BAB

Kala 3
Klien merasa senang denga kelahiran anaknya yang sehat.
Kala 4
Klien mengatakan masih nyeri dan merasa lemas
M. Pola fungsional menurut gordon
1

Pemeliharaan

: klien bila sakit selalu memeriksakan kesehatan pada petugas

dan persepsi
2

kesehatan
Nutrisi

kesehatan di pukesmas, klinik, atau rumah sakit.

: Saat hamil mengatak makan 3 kali sehari komposisi nasi lauk
sayur minum 7 kali sehari air putih dan tambahan susu
Saat dikaji klien mengatak makan sesui tradisi ngayeb atau

Aktivitas

mutih dan hanya air putih saja

: Aktivitas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk

Tidur dan

dan membaca buku di tempat tidur

4

istirahat
5

Eleminasi

: Selama hamil
BAB 1 kali sehari konsistensi padat warna kuning, bau khas
BAK 6-8 kali sehari warna kuning. jernih
Saat dikaji :
BAB 1 kali saat proses persalian konsistensi padat warna
kuning, bau khas

Pola
hubungan

BAK 4 kali sehari warna kuning jernih

: Hubungan dengan anggota keluarga : baik
Hubungan anak dengan orang tua
Lingkungan rumah

: baik
: Lingkungan rumah

bersih, rumah permanen milik sendiri ventilasi cukup sinar

matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
: Stressor pada keluarga dan keluarga cukup familiar dengan

Koping

keluarga
petugas dan rumah sakit karena sudah sering berkunjung di RS
Kongnitif dan : Pendengaran : tidak mengalami gangguan pendengaran
persepsi

Penglihatan : Penglihatan normal

Penciuman

Konsep diri

: Penciuman baik

Taktil dan pengecapan : dapat membedakan halus dan kasar.

: Selama ini klien merasa tidak ada masalah dengan penampilan
dan pergaulannya dengan teman-teman, dan keluarganya. Klien

10 Seksual

termasuk orang yang mudah bergaul.

: Saat hamil tidak melakukan hubungan seksual karena takut

11 Nilai dan

menganggu janin
: Hidup pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan taat

kepercayaan

beribadah. Suku jawa dan masih mempertahakan tradisi ngayeb

atau mutih.

N. Pemeriksaan fisik
Status obstetrik NH P1A0 bayi rawat gabung : ya
Keadaan umum klien : lemas
Kesadaran
: CM
BB/TB
: 57 kg/158 cm
tanda vital
: TD: 120/70 mmHg, N:86x/menit, RR= 24x/menit S: 36,5 0C.
a. Kepala leher
Kepala
: bentuk oval, rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada
rontok, tidak ada luka
Mata
: konjugtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor
Hidung
: bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, dan darah
Mulut
: mukosa bibir lemab, bersih, tidak berbau, dan lidah bersih
Telinga
: simetris, tidak ada luka, tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher
: tidak ada pembesaran limpe dan tiroid
b. Dada/
:
Paru-paru
I : simstris, tidak ada retraksi dinding dada, RR 24x/menit, tidak ada luka
Pl: fokal fermitus sama, ekspansi dada sama, tidak ada nyeri tekan
Pr: sonor
A: vesikuler
Jantung
I : tidak terlihat denyutan

Pl: ictus cordis di IC ke 5 mid klavikula

Pr: pekak
Payudara : areola berwarna hitam, kedua puting menonjol, tidak ada benjolan,
produksi ASI belum keluar, payudara teraba lembek, teraba hangat
c. Abdomen
I : abdomen tampak membucit kedepan
A : bising usus 8/menit
Pal : nyeri tekan, DRA : 3 jari tangan, panjang 9 cm dari simpisi pubis ke px,
teraba fundus uteri keras kontraksi 5 menit sekali, dan ada nyeri setelah
persalinan, vesika urinaria teraba lembek, tidak mengalami distensi.
Per : tympani
d. Perineum dan genital
Intergritas kulit : memar
Perineum
: episiotomi
Tanda REEDA
R: kemerahan
E: bengkak
E: memar kebiruan
D: darah
A: baik
e. Lokia jenis
, menganti pembalut 4 kali dalam sehari
f. Ektermitas
1. Ektermitas atas : tidak ada edema, tidak ada luka
2. Ektermitas bawah : tidak ada bengkak, varises ada, human sign (-)
O. Keadaan mental
Adaptasi psikologi : ibu mengakatan perlu tidur dan istirahat, tidak banyak
bergerak ( fase taking in)
Penerimaan terhadap bayi : sangat bahagia karena anak yang pertama yang ditunggutunggu keluarganya
P. Kemampuan menyusui
Klien mengeluh belum berpengalaman dalam menyusui, produksi ASI belum keluar
Q. Obat obatan : klien mengatakn hanya diberi vitamin dan obat penambah darah
R. Pemeriksaan penunjang : -

ANALISA DATA
No.
1.

Data Fokus
Ds :
-

Ibu klien mengatakan nyeri

P: pada saat bergerak

Q: seperti ditusuk-tusuk
R: diperut
S: 6
T: hilang timbul
Do :
-

Klien tampak meringis kesakitam

Klien tampak fokus dengan diri

sendiri

Sikap melindungi area nyeri

TD: 120/70 mmHg, N:86x/menit,

RR= 24x/menit S: 36,5 0C.

Masalah Keperawatan

Etiologi

Nyeri akut

Agen cidera fisik

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2.

Ds :
-

Ketidakefektifan
Ibu klien mengatakan ASI belum

Suplai ASI tidak

Ketidakefektifan pemberian ASI b.d

pemberian ASI

cukup

suplai ASI tidak cukup

Resiko infeksi

Episiotomi

Resiko infeksi b.d episiotomi

keluar
-

Klien mengatakan negikuti tradisi

ngayeb

Do:
-

Payudara teraba lembek

Produksi ASI belum keluar,

payudara teraba lembek,

Ds:
-

Klien mengatakan nyeri dibagian

perut

Klien mengatakan persalinan

spontan

DO:
-

Terdapat lochea

R: kemerahan
E: bengkak
E: memar kebiruan
D: darah
A: baik

3.

Ds:
-

Defisiensi pengetahuan

Kurang informasi

Pasie mengataknn belum pernah

Defisiensi pengetahuan b.d kurang

informasi

mempunyai pengalaman
menyusui.
-

Didalam keluarga ada budaya

ngayeb atau mutih setelah
melahirkan.

Do :

Ibu lien bekerja sebagai ibu

rumah tangga

Baru punya anak yang pertama

Pendidikan sebatas SMA

Prioritas
1.
2.
3.
4.

Nyeri akut b.d agen cidera fisik

Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai ASI tidak cukup
Resiko infeksi b.d episiotomi
Defisiensi pengetahuan b.d Kurang informasi

Intervensi
No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut b.d agen cidera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Manajemen nyeri

selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri akut

1. Tempatkan pada ruanagan yang

pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil:

nyaman dan jauh darii keramaian

2. Atur posisi yang nyaman
3. Berikan tindakan non farmakologi

Indikator

Awal

Akhir

Gelisah

Ekspresi

wajah
Td

seperti nafas dalam, distraksi

relaksasi, terapi musik
4. Batasi pengunjung/ aktifitas
berlebih
5. Berikan kompres panas lembab
(misal rendam duduk/bak mandi)
diantara 100o dan 105o F (38o
sampai 43,2o C) selam 20 menit, 34 kali sehari, setelah 24 jam
6. Anjurkan klien berbaring tengkurap
dengan bantal dibawah abdomen,
dan melakukan tehnik visualisasi

1.

Ketidakefektifan pemberian ASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

atau aktivitas pengalihan

Konseling laktasi

b.d suplai ASI tidak cukup

x 24 jam, diharapkan Ketidakefektifan

1) Demostrasikan dan tinjauan ulang

pemberian ASI pasien dapat teratasi dengan

tehnik tehnik menyusui. Perhatikan

kriteria hasil:

posisi bayi selama menyusui dan lama

Indikator

awal

Akhir

menyusui.
2) Pijat

oksitosi

agar

produksi

asi

Putting

laktasi

meningkat
3) Berikan pilihan nutrisi yang bagus
untuk meningkatkan produksi ASI
4) Intruksikan untuk perawatan putying

Resiko infeksi b.d episiotomi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

susu (breast care)

Kontrol infeksi

x 24 jam, diharapkan resiko infeksi pasien dapat

1) Pantau suhu dan nadi secara rutin

teratasi dengan kriteria hasil:

2) Lakukan perawatan vulva hygine

Indikator

awal

Akhir

Warna Kulit

Tekanan darah sistolik dalam

aktivitas
Tekanan

3) Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci

tangan cermat
4) Intruksikan

pembuangan

pembalut

yang kotor, pembalut terkontaminasi

darah

diastolic 4

dalam aktivitas

dengan tepat.
5) Intruksikan makan makanan yang
tepat

Defisiensi pengetahuan b.d Kurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

informasi

x 24 jam, diharapkan Intoleran aktifitas pasien

dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Pendidikan kesehatan
a) Berikan
informasi

tentang

posisi

menyusui yang benar

b) Berikan pengarahan tentang nutrisi yang

harus diberikan saat menyususi

c) Rujuk kesumber komunitas,

Indikator

awal

Akhir

Melakukan aktivitas sehari

mendapat dukungan secara psikologis.

d) Gunakan teknik komunikasi terapeutik
e) Rumuskan tujauan dalam program

pendidikan kesehatan tersebut

f) Libatkan orang tua, keluarga terkait

hari dengan toleransi

Mengetahui faktor resiko
Mengetahui
penyebab

efek

dari
tindakan

untuk

terhadap perilaku yang kondusif bagi

keperawatan

kesehatan

Implementasi
No dx waktu

implementasi

Respon

Ttd

Evaluasi
Waktu

Dx

Soap

Ttd