Tanggal Masuk

Jam

Tanggal Pengkajian

Jam

Ruang

Pengkaji

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama

: (inisial)

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Diagnosa Medis

b. Keluhan Utama (yang paling dirasakan)

c. Riwayat Kesehatan
1.

Riwayat Kesehatan Saat Ini

2.

Riwayat Kesehatan Dahulu

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi

2. Pola Nutrisi

3. Pola Eliminasi

4. Pola Aktivitas

5. Pola Istirahat

6. Pola berpakaian

7. Menjaga suhu tubuh

8. Pola personal hygiene :

9. Pola menghindar dari bahaya:

10. Pola komunikasi

11. Pola spiritual

12. Pola rekreasi

13. Pola bekerja

14. Pola belajar

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Ke
adaan Umum (KU) :
2. Kesadaran :
3. TD
: .. mmHg
4. N
: .. x/mnt
5. S
: . 0C
6. RR
: .......................................... X/mnt
b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) meliputi fungsi bila
merupakan panca indra :
1. Kepala :
2. Muka :
3. Mata :
4. Hidung :
5. Mulut :
6. Telinga :
7. Leher :
8. Dada : jantung dan paru-paru menggunakan tekhnik (IPPA)
9. Abdomen : (IPPA)
10. Ekstremitas :
11. Kulit :
12. Genetalia :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
Hasil RO
TERAPI

c. ANALISA DATA
NO

DATA FOKUS

MASALAH PENYEBAB

Ds/Do

DIAGNOSA KEP

P+ E+ S/ P+ E

d. PERENCANAAN (minimal 5 intervensi dari tiap DX keperawatan yang

diangkat diikuti rasionalnya)
NO

Dx kep NOC

NIC/ Intervensi

Rasionalisasi

e. PELAKSANAAN
NO

Dx kep

Jam

Implementasi

Respon

f. EVALUASI (menggunakan SOAP)

NO

Jam

Evaluasi

Paraf

Paraf