ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny. A.

A
DENGAN G2 P1 A0 UMUR 18 TAHUN USIA KEHAMILAN 38-39 MINGGU
DI RUANGAN VK PUSKESMAS BAHU

Nama Mahasiswa : Atika Dhayanti Lolong NIRM : 1604013

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2017 Jam : 20:00 WITA
No. Register : - Tempat : VK Puskesmas Bahu

I. DATA UMUM
Nama Klien : Ny. A.A Nama Suami : Tn. F.D
Umur : 18 Tahun Umur : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekarjaan : Swasta
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Alamat : Pakowa Lingk. I Alamat : Pakowa Lingk. I

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 160 cm/ 70 kg
BB sebelum hamil : 60 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : vitalamin 1x1
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
Diet khusus : tidak ada
Alat Bantu yang digunakan : tidak ada ( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )
Frekuensi BAK, Masalah : klien mengatakan tidak terhitung berapa kali ia BAK dalam
sehari. Frekuensi berkemih semakin sering. Masalah : tidak ada
Frekuensi BAB, Masalah : klien mengatakan BAB tidak setiap hari, biasanya 2 hari
sekali. Masalah : tidak ada
Kebisaan waktu tidur : klien mengatakan waktu tidurnya dalam sehari ± 8 jam
 III. DATA UMUM OBSTETRI
a. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ± 13 tahun
Siklus : Teratur (28 hari)
Lama haid : ±7 hari
Banyaknya : + 2 – 3 x ganti pembalut / hari
Dysmenorrhoe : Tidak pernah
Flour albus : tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Thn Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Usia Nifas

Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Anak
JK BB PB
1 2014 9 Bulan RSUP Spontan Dokter - ♂ 2900 47 2 Normal
Prof Dr. gr cm Tahun tidak ada
R.D. kelainan,
Kandou menetek
Manado i sampai
usia 2
tahun
2. Sekarang

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan kehamilannya yang sekarang sudah direncanakan bersama suaminya
Status Obstetrik : G2 P1 A0 H 38 Minggu
HPHT : ... April 2016
Taksiran Partus : ... Januari 2017
Jumlah anak dirumah : 1 orang

- Mengikuti kelas prenatal

Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal
- Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini
Klien mengatakan 6 kali melakukan kunjungan ANC
- Masalah kehamilan yang lalu
Klien mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan yang lalu
 - Masalah kehamilan sekarang :
Klien mengatakan keluar lendir dan darah sejak pukul 07:00 WITA, kemudian
keluar air ketuban banyak berwarna putih keruh jam 08:00 WITA.
- Rencana KB
Klien mengatakan sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya,
sekarang ini klien berencana KB jika anak keduanya sudah lahir. Klien
mengatakan belum tahu mau menggunakan KB jenis apa. Klien ingin mengganti
dan menggunakan KB yang paling baik.
- Makanan bayi sebelumnya
ASI eksklusif sampai sekarang ditambah dengan susu formula
- Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Metoda KB
- Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
Klien mengatakan berharap suaminya dapat membantunya, karena sekarang ini
klien tinggal bersama suaminya di Manado.
- Masalah dalam persalinan yang lalu
Tidak ada

d. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Usia Menikah : 16 tahun, usia suami : 21tahun
Lama Pernikahan : 2 tahun

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl 11 Januari 2016 jam 08:00
WITA di rumah. Ibu datang ke Puskesmas Bahu pukul 20:00 WITA.
Keadaan kontraksi : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit, intensitas sedang, durasi < 20”
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : frekuensi 13-12-13 (152
x/menit), kualitas kuat, irama teratur.
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara Berjalan : Baik
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 20 x/menit
Pengukuran
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan Sebelum Hamil : 46 kg
Berat Badan Sekarang : 60 kg
Lingkar Lengan : 29 cm

2. Pemeriksaan Khusus/Fisik (Head to toe)

a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata
Palpasi : Tidak ada benjolan dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan
b. Muka
Inspeksi : Simetris, wajah tidak pucat, tidak ada colostrum gravidarum.
terdapat cloasma pada wajah
Palpasi : Tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris, pergerakan bola mata normal, pergerakan kelopak mata
normal Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, tidak ada bintik bitot.
d. Hidung
Inspeksi : Simetris, kebersihan cukup, tidak mengeluarkan cairan.
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir tidak pucat, mulut bersih, tidak bau mulut, tidak ada
sariawan / stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil
f. Telinga
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak mengeluarkan secret.
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
h. Thoraks
Inspeksi : Tidak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris
i. Paru
Inspeksi : Pernafasan normal, regular.
Palpasi : Pergerakan simetris, femitus teraba sama
Perkusi :Suara ketuk sonor, tidak ada redup atau suara tambahan lainnya
Auskultasi : suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.
j. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung
Palpasi : Iktus tidak teraba
Auskultasi : BJI-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
k. Payudara
Inspeksi : Membesar, bentuk simetris, puting susu menonjol, ada
hiperpigmentasi pada areola mammae primer dan sekunder, tidak ada luka/ lesi,
tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada benjolan / massa, ASI sudah keluar
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan
l. Abdomen
Inspeksi : ada linea nigra, ada striae alba
Bekas luka : (-) ada () tidak
Pembesaran perut : (+)
Bentuk perut : membesar
Oedema : (-) ada () tidak
Acites : (-) ada () tidak
 Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 33 cm
Letak : membesar
Presentasi : Letkep
Punggung : Kanan
TBTJ : ± 2900 gr
Posisi janin : letak belakang kepala, janin tunggal
Kontraksi : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit
intensitas sedang, durasi < 20”. DJJ : frekuensi 152 x/menit, intensitas kuat, irama
teratur.
m. Genetalia
Inspeksi
Vulva dan vagina : Varices : (-) ada () tidak ada
Luka : (-) ada () tidak ada

Kemerahan : (-) ada () tidak ada

Nyeri : (-) ada () tidak ada

Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada () tidak ada

Lain-lain : (-) ada () tidak ada

Bila ada
n. Ekstrimitas atas dan bawah
Atas : Kuku tangan tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada
oedema dan tidak ada nyeri tekan.
Bawah : Kuku kaki tidak pucat, jari-jari dan kuku bersih, tidak ada
oedema dan tidak ada varises dan tidak nyeri tekan . Reflek patella kiri/kanan :
+/+.
o. Anus
Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak ada haemmoroid.
 Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.15 WITA oleh bidan.
Hasil : porsio teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф 7-8 cm, presentasi kepala di
hodge II sejajar hodge I setinggi bagian bawah sympisis, ketuban tidak teraba, ada
lendir dan darah tidak ada mekonium
Ketuban : sudah pecah
Tgl/jam 11 Januari 2017 jam 08.00 WITA. Ibu mengatakan warna ketuban : putih
keruh, jumlah : banyak
Laboratorium : tidak ada

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : tidak dikaji

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : mengatakan bahwa kehamilan ini memang
direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami klien mengatakan merasa sangat
senang dengan kehamilan istrinya yang sekarang

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : Rabu, 11 Januari 2017 Jam: 20:10 Wita

Tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,5 0C, RR 24 x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen : ada linea nigra, ada striae alba, TFU 33 cm, janin
tunggal, presentasi kepala, kepala masuk rongga panggul, letak punggung kanan.

Hasil periksa dalam : porsio teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф 7-8 cm, presentasi
kepala di hodge II sejajar hodge I setinggi bagian bawah sympisis, ketuban tidak teraba,
ada lendir dan darah tidak ada mekonium

Persiapan perineum : tidak ada

Dilakukan klisma : tidak. Jelaskan : Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu
masih di rumah Tgl 11 Januari 2017 jam 08.00 WITA. Ibu mengatakan warna ketuban :
putih keruh, jumlah : banyak

Pengeluaran pervaginam : keluar darah dan lendir, dan air.

Perdarahan pervaginam tidak. jelaskan : -

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit,

intensitas sedang, durasi < 20”.

Denyut jantung janin : frekuensi 152 x/menit, intensitas kuat, irama teratur.

Status janin : janin tunggal, hidup, presentasi kepala.

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : Tanggal 11 Januari 2017 Jam 08:00 WITA (di rumah).

Tanda dan gejala : Ibu mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah menjalar hingga
ke pinggang. Nyeri dirasakan sejak tanggal 11 Januari 2017 jam ± 08:00 WITA di rumah
disertai pengeluaran darah dan lendir. Ibu mengatakan nyeri hilang timbul. Wajah tampak
meringis menahan sakit. Tampak ada darah dan lendir yang keluar dari vagina. Perut
tegang saat his.
 Tanda vital : TD 110/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,5 0C, RR 24 x/menit

Lama kala I : 9 Jam 15 Menit - Detik

Keadaan psikososial : ibu tampak meringis kesakitan. Ketika ditanya mengenai proses
persalinan ibu mengatakan sudah tahu cara mengedan, kapan harus mengedan karena ibu
sudah melahirkan anak pertama sebelumnya dan ibu merasa yakin bahwa ia akan
melahirkan anak keduanya dengan selamat.

Kebutuhan khusus klien : ibu mengatakan ingin buang air kecil.

Tindakan : mengukur tanda-tanda vital, mengobservasi his (frekuensi, intensitas dan

durasi), melakukan pemeriksaan DJJ (frekuensi, intensitas dan irama), membantu ibu
dalam mengubah posisi menjadi posisi miring, membantu ibu berkemih dengan
menggunakan pispot, mengajarkan teknik relaksasi nyeri latihan nafas dalam ketika
kontraksi muncul, memberikan teknik relaxation compression di segitiga pinggang ibu
hingga os. Coxygis, menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak ada his,
menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan di sekitar ruangan VK, menjelaskan kepada ibu
untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap, menyiapkan set partus, set hecting,
baju ibu dan perlengkapan bayi.

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

11 Januari Frekuensi his 1-2 x frekuensi 13-12-13 Hasil periksa dalam : porsio
21:00 dalam 10 menit, (152 x/menit), teraba tipis dan lunak,
intensitas sedang, kualitas kuat, irama pembukaan Ф 6-7 cm, presentasi
durasi < 20”. teratur. kepala di hodge II sejajar hodge I
setinggi bagian bawah sympisis,
ketuban tidak teraba, ada lendir
dan darah tidak ada mekonium

11 Januari Frekuensi his frekuensi 12-11-12 Hasil periksa dalam : porsio tidak
21.30 semakin sering 5-6 x (140 x/menit), teraba, pembukaan Ф lengkap,
dalam 10 menit, kualitas kuat, irama presentasi kepala di hodge IV
intensitas kuat, durasi teratur. sejajar hodge I, II dan III melalui
< 40”. os. Coxygis, ketuban tidak teraba,
darah dan lendir keluar semakin
banyak.
 Klien mengatakan perutnya
semakin sakit. Klien mengatakan
ingin BAB. Klien tampak sangat
kesakitan. Pengeluaran per
vaginam tampak semakin banyak,
vulva tampak membuka,
perineum tampak meregang, anus
tampak mengembang membentuk
huruf D.

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: Rabu, 11 Januari 2017 Jam 20:10
Tanda- Tanda vital :
TD 110/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,5º C, R 24 x/menit
Lama kala II : 0 jam 10 Menit – Detik
Tanda dan gejala : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan di perut semakin meningkat.
Klien mengatakan ingin BAB. Klien tampak sangat kesakitan. Klien tampak berkeringat
semakin banyak. Klien tampak meringis kesakitan, pengeluaran per vaginam tampak
semakin banyak, vulva tampak membuka, perineum tampak meregang, anus tampak
mengembang membentuk huruf D.

Jelaskan upaya meneran : klien dapat mengejan dengan baik dan mengikuti arahan dari
bidan dan perawat dengan baik
Keadaan psikososial : klien tampak meringis kesakitan
Kebutuhan khusus :
Tindakan : membimbing klien cara mengedan yang baik, mengamati dan memantau
kemajuan kala II, anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi, menolong persalinan.

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : 22:05 WITA

Nilai APGAR menit I : 9, menit V : 10

Perineum : utuh

Bonding ibu dan bayi : ibu tampak senang setelah bayinya lahir.
 Tanda vital :

TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 ºC, R 24 x/menit

Pengobatan : bayi diberi salep mata oxytetracyclin dan injeksi IM Vitamin K 0,1 cc

V. KALA III

Tanda dan gejala : ibu mengatakan perutnya masih terasa nyeri. Ibu mengatakan juga
merasa nyeri di daerah perineum. Bayi lahir pukul 22.05 WITA, plasenta belum lahir.
rahim membulat, lebih mengeras, keluar darah tiba-tiba, tali pusat menjulur keluar.

Plasenta lahir jam: 22.15 WITA

Cara lahir placenta: dengan perasat Kustner

Karakteristik Plasenta: permukaan maternal lengkap, kotiledon lengkap, tidak ada yang
berlubang, selaput lengkap. Permukaan fetal ada insersi tali pusat, tali pusat berpilin

Ukuran : 15 cm x 2,5 cm

Panjang tali pusat : cm

Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

Kelamin : tidak ada robekan

Perdarahan : ± 100 ml

Karakteristik : jumlah sedikit, warna merah darah

Keadaan :

Psikososial : ibu tampak meringis kesakitan

Kebutuhan kasus : -

Tindakan : mengosongkan kandung kemih, memberikan masase pada fundus uteri,

melahirkan plasenta, memeriksa plasenta, mengobservasi perdarahan kala III

Pengobatan : injeksi IM ergometrin 1 ampul

VI. KALA IV

Mulai jam : 22:30 WITA

Tanda vital : 110/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36 0C, P 24 x/menit

 Kontraksi uterus : baik

Perdarahan : ± 100 ml, Karakteristik : jumlah sedikit, warna merah

Bonding bayi dan ibu : baik. Ibu langsung menyusui bayinya. Ibu mengatakan merasa
lelah dan capek. Ibu tampak kelelahan setelah melahirkan dan menyusui bayinya.

Tindakan : memantau KU klien, mengobservasi tanda-tanda vital, mengobservasi

perdarahan, membersihkan ibu, meganjurkan ibu untuk menyusui bayinya, menganjurkan
ibu untuk makan dan minum teh manis hangat, memberikan kesempatan kepada ibu
untuk beristirahat

VII. BAYI

Bayi lahir tanggal 11 Januari 2017 jam 22:05 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

Nilai APGAR : menit I : 9, menit V : 10

BB/PB/lingkar kepala bayi 2900 Gram, 49 cm, 33 cm

Karakteristik khusus bayi :

Kaput: suksedaneum

Suhu 36 ˚C

Anus : berlubang

Perawatan tali pusat : dibalut dengan kassa hidrofil betadin

Perawatan mata : dioleskan salep mata oxytetracycline

VIII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

Jam 20:00 S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran

WITA
O: Status generalis : ibu

Status obsetric: TFU 33 cm/3 jbpx, pu ka, presentasi kepala, djj 140
x/menit, kuat, teratur, TBJ 2635 Gr.

His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik

PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban -, kepala HIII/IV,

uuk kidep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (-)

A: Ibu partus kala II, G2 P1 A0, Janin hidup, presentasi kepala, tunggal

P: Pecahkan ketuban, Pimpin meneran

Jam 08:00 Ketuban dipecahkan, Warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak

Jam 21:50 Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum

minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).

Kepala mengadakan defleksi maksimal.

Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.

Kepala mengadakan putaran paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.

Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh

kaki.
 Jam 22:05 Lahir bayi: Perempuan

Berat: 2900 gram, PB 49 cm. A/S 9-10

Jam 22:15 Lahir plasenta

Spontan, lengkap

Berat 2635 gr,ukuran 15 cm x 2,5 cm

Panjang tali pusat ……….. cm

Insersio ………….. cm

Robekan tidak ada

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut

KLASIFIKASI DATA

Kala I

DS :

 Ibu mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah menjalar hingga ke pinggang.
Nyeri dirasakan sejak tanggal 11 Januari 2017 jam ± 08:00 WITA di rumah disertai
pengeluaran darah dan lendir
 Ibu mengatakan nyeri hilang timbul.
 Ibu mengatakan ingin buang air kecil
 Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu masih di rumah Tgl 11 Januari 2017
jam ± 08:00 WITA
 Ibu mengatakan warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak
DO :

 Wajah tampak meringis menahan sakit

 TTV :
TD 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
 Suhu 36,5 0C
RR 25 x/menit
 Tampak ada darah dan lendir yang keluar dari vagina
 Perut tegang saat his.
 Kontraksi : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit, intensitas sedang, durasi < 20”.
 DJJ : frekuensi 152 x/menit, intensitas kuat, irama teratur.
 Hasil periksa dalam : porsio teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф 7-8 cm, presentasi
kepala di hodge II sejajar hodge I setinggi bagian bawah sympisis, ketuban tidak
teraba, ada lendir dan darah, tidak ada mekonium
 TFU 33 cm, janin tunggal, presentasi kepala, kepala masuk rongga panggul, letak
punggung kanan

Kala II

DS :

 Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu masih di rumah tanggal 11 Januari
2017 jam ± 08:00 WITA
 Ibu mengatakan warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan di perut semakin meningkat
 Klien mengatakan ingin BAB

DO :

 Klien tampak berkeringat semakin banyak.

 Klien tampak meringis kesakitan
 pengeluaran per vaginam tampak semakin banyak
 vulva tampak membuka
 perineum tampak meregang
 anus tampak mengembang membentuk huruf D.
 Frekuensi his semakin sering 5-6 x dalam 10 menit, intensitas kuat, durasi < 40”.
 DJJ : frekuensi 12-11-12 (140 x/menit), kualitas kuat, irama teratur.
 Hasil periksa dalam : porsio tidak teraba, pembukaan Ф lengkap, presentasi kepala di
hodge IV sejajar hodge I, II dan III melalui os. Coxygis, ketuban tidak teraba, darah
dan lendir keluar semakin banyak.

Kala III

DS :

 ibu mengatakan perutnya masih terasa nyeri.

 Ibu mengatakan juga merasa nyeri di daerah perineum.
DO :

 Bayi lahir pukul 22:05 WITA,

 plasenta belum lahir.
 rahim membulat
 lebih mengeras
 keluar darah tiba-tiba
 tali pusat menjulur keluar.

Kala IV

DS :

 Ibu mengatakan merasa lelah dan capek.

DO :

 Ibu langsung menyusui bayinya.

 Ibu tampak kelelahan setelah melahirkan dan menyusui bayinya.
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 36 0C
R 24 x/menit
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : ± 100 ml, Karakteristik : jumlah sedikit, warna merah
 ANALISA DATA

No Kala Data Etiologi Masalah

1 I DS : Peningkatan rasio Gangguan Rasa
- Ibu mengatakan merasa nyeri di estrogen dan progesteron Nyaman Nyeri
perut bagian bawah menjalar
hingga ke pinggang. Nyeri
dirasakan sejak tanggal Tgl 11
Januari 2017 jam ± 08:00 WITA
di rumah disertai pengeluaran Merangsang Relaksasi
darah dan lendir otot polos uterus dan
- Ibu mengatakan nyeri hilang uterus otot polos
timbul. lainnya
- Ibu mengatakan ingin buang air
kecil
- Ibu mengatakan ketuban sudah
pecah ketika ibu masih di rumah
Tgl 11 Januari 2017 jam ±
08:00 WITA
- Ibu mengatakan warna ketuban : Peningkatan kontraktilitas
putih keruh, jumlah : banyak uterus
DO :
- Wajah tampak meringis
menahan sakit
- TTV :
TD 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit His
0
Suhu 36,5 C
RR 25 x/menit
- Tampak ada darah dan lendir
yang keluar dari vagina
- Perut tegang saat his.
- Kontraksi : frekuensi 1-2 x Persepsi Nyeri
dalam 10 menit, intensitas
sedang, durasi < 20”.
- DJJ : frekuensi 152 x/menit,
intensitas kuat, irama teratur.
- Hasil periksa dalam : porsio
teraba tipis dan lunak,
pembukaan Ф 7-8 cm,
presentasi kepala di hodge II
sejajar hodge I setinggi bagian
bawah sympisis, ketuban tidak
teraba, ada lendir dan darah,
tidak ada mekonium
- TFU 33 cm, janin tunggal,
presentasi kepala, kepala masuk
rongga panggul, letak punggung
 kanan
2 II DS : Kontraksi Uterus Gangguan Rasa
- Klien mengatakan nyeri yang Nyaman Nyeri
dirasakan di perut semakin
meningkat
- Klien mengatakan ingin BAB
DO : Dilatasi serviks
- Klien tampak berkeringat
semakin banyak.
- Klien tampak meringis
kesakitan
- pengeluaran per vaginam Bagian terendah janin
tampak semakin banyak turun dan masuk PAP
- vulva tampak membuka
- perineum tampak meregang
- anus tampak mengembang
membentuk huruf D.
- Frekuensi his semakin sering 5- Menekan perineum hingga
6 x dalam 10 menit, intensitas menonjol dan vulva
kuat, durasi < 40”. membuka
- DJJ : frekuensi 12-11-12 (140
x/menit), kualitas kuat, irama
teratur.
- Hasil periksa dalam : porsio
tidak teraba, pembukaan Ф Tekanan pada saraf yang
lengkap, presentasi kepala di mengelilingi uterus dan
hodge IV sejajar hodge I, II dan vagina
III melalui os. Coxygis, ketuban
tidak teraba, darah dan lendir
keluar semakin banyak.

rangsangan ke korteks
serebri

Persepsi nyeri
3 II DS : pemajanan terhadap Resiko infeksi
- Ibu mengatakan ketuban sudah pathogen dan pecah maternal
pecah ketika ibu masih di rumah ketuban
tanggal 24 Juni 2015 jam 02.00
WITA.
- Ibu mengatakan warna ketuban :
putih keruh, jumlah : banyak
DO : -
4 III DS : Kontraksi uterus Gangguan Rasa
 ibu mengatakan perutnya Nyaman Nyeri
masih terasa nyeri.
 Ibu mengatakan juga merasa
nyeri di daerah perineum.
DO :
 Bayi lahir pukul 09.45
WITA,
 plasenta belum lahir.
 rahim membulat
 lebih mengeras
 keluar darah tiba-tiba
 tali pusat menjulur keluar.
5 III DS : - posisi selama Resiko cedera
DO : melahirkan/pemindahan, (maternal)
- Plasenta belum lahir. kesulitan dengan plasenta
- Rahim membulat
- Lebih mengeras
- Keluar darah tiba-tiba
- Tali pusat menjulur keluar.
6 IV DS : Proses persalinan Kelelahan
- Ibu mengatakan merasa lelah
dan capek.
DO :
- Ibu langsung menyusui bayinya.
- Ibu tampak kelelahan setelah Banyaknya energi dan
melahirkan dan menyusui kekuatan yang digunakan
bayinya.
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 36 0C Kelelahan
P 24 X/menit
7 IV DS : - Atoni uterus setelah Resiko tinggi
DO : melahirkan deficit volume
- TTV : cairan
TD : 110/80 mmHg (perdarahan)
Nadi 76 x/menit
Suhu 36 0C
P 24 X/menit
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : ± 100 ml,
Karakteristik : jumlah sedikit,
warna merah
8 IV DS : - transisi / peningkatan Perubahan proses
DO : - perkembangan anggota keluarga
keluarga
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai
dengan :
DS :
- Ibu mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah menjalar hingga ke
pinggang. Nyeri dirasakan sejak tanggal Tgl 11 Januari 2017 jam ± 08:00 WITA
di rumah disertai pengeluaran darah dan lendir
- Ibu mengatakan nyeri hilang timbul.
- Ibu mengatakan ingin buang air kecil
- Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu masih di rumah Tgl 11 Januari
2017 jam ± 08:00 WITA
- Ibu mengatakan warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak
DO :
- Wajah tampak meringis menahan sakit
- TTV :
TD 110/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- Suhu 36,5 0C
- RR 24 x/menit
- Tampak ada darah dan lendir yang keluar dari vagina
- Perut tegang saat his.
- Kontraksi : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit, intensitas sedang, durasi < 20”.
- DJJ : frekuensi 152 x/menit, intensitas kuat, irama teratur.
- Hasil periksa dalam : porsio teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф 6-7 cm,
presentasi kepala di hodge II sejajar hodge I setinggi bagian bawah sympisis,
ketuban tidak teraba, ada lendir dan darah, tidak ada mekonium TFU 33 cm, janin
tunggal, presentasi kepala, kepala masuk rongga panggul, letak punggung kanan
Kala II

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf dan pola kontraksi semakin intensif
yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan di perut semakin meningkat
- Klien mengatakan ingin BAB
DO :
- Klien tampak berkeringat semakin banyak.
- Klien tampak meringis kesakitan
- pengeluaran per vaginam tampak semakin banyak
- vulva tampak membuka
- perineum tampak meregang
- anus tampak mengembang membentuk huruf D.
- Frekuensi his semakin sering 5-6 x dalam 10 menit, intensitas kuat, durasi < 40”.
- DJJ : frekuensi 12-11-12 (140 x/menit), kualitas kuat, irama teratur.
- Hasil periksa dalam : porsio tidak teraba, pembukaan Ф lengkap, presentasi
kepala di hodge IV sejajar hodge I, II dan III melalui os. Coxygis, ketuban tidak
teraba, darah dan lendir keluar semakin banyak.

2. Resiko infeksi maternal berhubungan dengan pemajanan terhadap pathogen dan

pecah ketuban yang ditandai dengan :
DS :
- Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu masih di rumah tanggal 11
Januarii 2017 jam 08.00 WITA.
- Ibu mengatakan warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak
DO : -
Kala III

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang ditandai
dengan :
DS :
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa nyeri.
- Ibu mengatakan juga merasa nyeri di daerah perineum.
DO :
- Bayi lahir pukul 22:05 WITA,
- Plasenta belum lahir.
- Rahim membulat
- Lebih mengeras
- Keluar darah tiba-tiba
- Tali pusat menjulur keluar

2. Resiko cedera (maternal) berhubungan dengan posisi selama melahirkan/pemindahan,

kesulitan dengan plasenta yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Plasenta belum lahir.
- Rahim membulat
- Lebih mengeras
- Keluar darah tiba-tiba
- Tali pusat menjulur keluar.

Kala IV

1. Kelelahan berhubungan dengan proses persalinan yang ditandai dengan :

DS :
- Ibu mengatakan merasa lelah dan capek.
DO :
- Ibu langsung menyusui bayinya.
- Ibu tampak kelelahan setelah melahirkan dan menyusui bayinya.
 - TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 36 0C
RR 24 x/menit

2. Resiko tinggi deficit volume cairan (perdarahan) berhubungan dengan atoni uterus
setelah melahirkan yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 36 0C
RR 24 x/menit
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : ± 100 ml, Karakteristik : jumlah sedikit, warna merah

3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga yang ditandai dengan :
DS : -
DO : -
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala I

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan kontraksi uterus keperawatan diharapkan ibu 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Ukur tekanan darah pada
yang ditandai dengan : mampu mengendalikan saat wanita masuk dan
DS : nyerinya dengan kriteria hasil : mengukur kembali 30
 Ibu mengatakan merasa nyeri di  ibu menyatakan menerima menit kemudian untuk
perut bagian bawah menjalar hingga rasa nyerinya sebagai mmperoleh data setelah
ke pinggang. Nyeri dirasakan sejak proses fisiologis persalinan wanita berelaksasi. Suhu
Tgl 11 Januari 2017 jam ± 08:00  ibu dapat tenang dan dipantau untuk
WITA di rumah disertai mengikuti tindakan yang mengetahui adanya tanda-
pengeluaran darah dan lendir diajarkan tanda infeksi
 Ibu mengatakan nyeri hilang  His semakin kuat dan 2. Kaji kontraksi uterus 2. Untuk mengetahui
timbul. teratur dan ketidaknyamanan kemajuan persalinan dan
 Ibu mengatakan ingin buang air  Klien mengatakan perut (awitan, frekuensi, ketidaknyamanan yang
kecil semakin sakit dan rasa durasi, intensitas, dan dirasakan ibu
 Ibu mengatakan ketuban sudah ingin mengedan gambaran
pecah ketika ibu masih di rumah ketidaknyamanan)
Tgl 11 Januari 2017 jam ± 08:00 3. Jelaskan metode pereda 3. Memungkinkan lebih
WITA nyeri yang ada seperti banyak alternative yang
 Ibu mengatakan warna ketuban : relaksasi, massage, pola dimiliki oleh ibu, oleh
putih keruh, jumlah : banyak pernafasan, pemberian karena dukungan kepada
DO : posisi, obat – obatan ibu untuk mengendalikan
 Wajah tampak meringis menahan rasa nyerinya (Rajan
sakit dalam Henderson, 2006)
4. Lakukan perubahan 4. Nyeri persalinan bersifat
 TTV :
posisi sesuai dengan sangat individual sehingga
TD 110/80 mmHg
keinginan ibu, tetapi posisi nyaman tiap
Nadi 90 x/menit
 Suhu 36,5 0C ingin di tempat tidur individu akan berbeda,
RR 24 x/menit anjurkan untuk miring miring kiri dianjurkan
 Tampak ada darah dan lendir yang ke kiri karena memaksimalkan
keluar dari vagina curah jantung ibu.
 Perut tegang saat his. 5. Lakukan pemeriksaan 5. Mendapat gambaran
 Kontraksi : frekuensi 1-2 x dalam DJJ (frekuensi, tetang kemajuan proses
10 menit, intensitas sedang, durasi intensitas dan irama) persalinan
< 20”. 6. Lakukan pemeriksaan 6. Pemeriksaan dalam
 DJJ : frekuensi 152 x/menit, dalam memberi keterangan
intensitas kuat, irama teratur. apakah seorang wanita
 Hasil periksa dalam : porsio teraba sudah memasuki
tipis dan lunak, pembukaan Ф 7-8 persalinan sejati dan
cm, presentasi kepala di hodge II memungkinkan pemeriksa
sejajar hodge I setinggi bagian meentukan apakah selaput
bawah sympisis, ketuban tidak ketuban sudah pecah.
teraba, ada lendir dan darah, tidak 7. Anjurkan ibu untuk 7. Untuk memenuhi
ada mekonium makan dan minum jika kebutuhan cairan dan
 TFU 33 cm, janin tunggal, tidak His nutrisi bagi ibu untuk
presentasi kepala, kepala masuk persiapan persalinan
rongga panggul, letak punggung 8. Anjurkan ibu untuk 8. Untuk mempercepat
kanan berjalan-jalan di sekitar proses persalinan
ruangan VK dan
menjelaskan kepada ibu
untuk tidak mengedan
sebelum pembukaan
lengkap
9. Siapkan set partus, set 9. Persiapan untuk menolong
hecting, baju ibu dan persalinan dan persiapan
perlengkapan bayi. selesai persalinan
 Kala II

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah diberikan tindakan Management Nyeri
berhubungan dengan tekanan keperawatan diharapkan klien 1. Anjurkan klien untuk 1. Upaya mengejan spontan
mekanik pada presentasi, dilatasi/ dapat mengontrol rasa nyeri dan mengatur upaya untuk yang tidak terus menerus
peregangan jaringan, kompresi saraf dapat menyesuaikan diri dengan mengejan. menghindari efek
dan pola kontraksi semakin intensif nyeri dengan kriteria hasil: negative berkenaan
yang ditandai dengan :  Mengungkapkan dengan penurunan kadar
DS : penurunan nyeri oksigen ibu dan janin.
 Klien mengatakan nyeri yang  Menggunakan tehnik 2. Bantu ibu untuk memilih 2. Posisi yang tepat dengan
dirasakan di perut semakin yang tepat untuk mempertahan posisi optimal untuk relaksasi memudahkan
meningkat kan control.nyeri mengejan kemajuan persalinan
 Klien mengatakan ingin BAB  Istirahat diantara 3. Anjurkan klien untuk 3. Meningkatkan sirkulasi
DO : kontraksi melakukan teknik O2, sehingga mengurangi
 Klien tampak berkeringat  klien tidak lagi relaksasi nyeri
semakin banyak. mengedan 4. Beri minum saat tidak 4. Memenuhi kebutuhan
 Klien tampak meringis kesakitan  bayi dapat lahir dengan ada His cairan untuk memberi
 pengeluaran per vaginam tampak selamat dan tanpa komplikasi energi yang dibutuhkan
semakin banyak  kala II tidak ada untuk proses persalinan
 vulva tampak membuka komplikasi 5. Tolong persalinan 5. Untuk membantu
mempercepat proses
 perineum tampak meregang
persalinan
 anus tampak mengembang
membentuk huruf D.
 Frekuensi his semakin sering 5-6
x dalam 10 menit, intensitas kuat,
durasi < 40”.
 DJJ : frekuensi 12-11-12 (140
x/menit), kualitas kuat, irama
teratur.
  Hasil periksa dalam : porsio tidak
teraba, pembukaan Ф lengkap,
presentasi kepala di hodge IV
sejajar hodge I, II dan III melalui
os. Coxygis, ketuban tidak teraba,
darah dan lendir keluar semakin
banyak.
2 Resiko infeksi maternal berhubungan Setelah diberikan tindakan 1. Lakukan perawatan 1. Membantu meningkatkan
dengan pemajanan terhadap pathogen keperawatan diharapkan tidak parienal kebersihan, mencegah
dan pecah ketuban yang ditandai terjadi infeksi dengan kriteria terjadinya infeksi uterus
dengan : hasil : Tidak ditemukan tanda- asenden dan
DS : tanda adanya infeksi. kemungkinan sepsis.
 Ibu mengatakan ketuban sudah Klien dan janin rentan
pecah ketika ibu masih di rumah pada infeksi saluran
tanggal 24 Juni 2015 jam 02.00 asenden dan
WITA. 2. Catat tanggal dan kemungkinan sepsis
 Ibu mengatakan warna ketuban : waktu pecah ketuban. 2. Dalam 4 jam setelah
putih keruh, jumlah : banyak ketuban pecah akan
DO : - 3. Lakukan pemeriksaan terjadi infeksi .
vagina hanya bila sangat 3. Pemeriksaan vagina
perlu, dengan berulang meningkatkan
menggunakan tehnik resiko infeksi
aseptic endometrial.
4. Pantau suhu, nadi 4. Peningkatan suhu atau
nadi > 100 dpm dapat
menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis 5. Menurunkan resiko
bedah pada persiapan kontaminasi.
peralatan.
 Kolaborasi : Digunakan dengan
Berikan antibiotik sesuai kewaspadaan karena
indikasi pemakaian antibiotic dapat
merangsang pertumbuhan
yang berlebih dari
organisme resisten

Kala III

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah diberikan tindakan 1. Bantu dengan teknik 1. Pernapasan membantu
berhubungan dengan kontraksi uterus keperawatan diharapkan pernapasan selama mengalihkan perhatian
yang ditandai dengan : nyeri hilang atau berkurang perbaikan pembedahan langsung dari
DS : dengan kriteria hasil : bila tepat. ketidaknyamanan,
 ibu mengatakan perutnya masih  Menyatakan nyeri meningkatkan relaksasi.
terasa nyeri. berkurang dengan skala (0- 2. Ganti pakaian dan linen 2. Meningkatkan
 Ibu mengatakan juga merasa nyeri 3). basah. kenyamanan, hangat, dan
di daerah perineum.  Wajah tampak tenang. kebersihan.
DO :  Wajah tampak tidak
 Bayi lahir pukul 22:05 WITA, meringis.
 plasenta belum lahir.
 rahim membulat
 lebih mengeras
 keluar darah tiba-tiba
 tali pusat menjulur keluar
2 Resiko cedera (maternal) berhubungan Setelah diberikan tindakan 1. Palpasi fundus uteri dan 1. Memudahkan pelepasan
dengan posisi selama keperawata diharapkan tidak masase perlahan. plasenta.
melahirkan/pemindahan, kesulitan terjadi cedera maternal dengan 2. Masase fundus secara 2. Menghindari rangsangan/
dengan plasenta yang ditandai dengan : kriteria hasil: perlahan setelah trauma berlebihan pada
DS : -  Tidak terjadi tanda-tanda pengeluaran plasenta. fundus.
DO : perdarahan 3. Kaji irama pernapasan 3. Pada pelepasan plasenta.
 plasenta belum lahir.  Kesadaran pasien bagus. dan pengembangan. Bahaya ada berupa emboli
 rahim membulat cairan amnion dapat
 lebih mengeras masuk ke sirkulasi
 keluar darah tiba-tiba maternal, menyebabkan
 tali pusat menjulur keluar. emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan 4. Menghilangkan
perineum dengan air kemungkinan kontaminan
larutan antiseptik, yang dapat mengakibatkan
berikan pembalut infesi saluran asenden
perineal steril. selama periode pasca
partum.
5. Kaji perilaku klien, 5. Peningkatan tekanan
perhatikan perubahan intrakranial selama
SSP. mendorong dan
peningkatan curah jantung
yang cepat membuat klien
dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko
terhadap ruptur.
Kolaborasi
1. Berikan oksitosin IV, 1. Meningkatkan
posisikan kembali uterus kontraktilitas miometrium
di bawah pengaruh uterus.
anastesi dan berikan
ergonovin maleat
 (ergotrat) setelah
penempatan uterus
kembali. Bantu dengan
tampon sesuai dengan
indikasi.
2. Berikan antibiotik 2. Membatasi potensial
profilatik. infeksi endometrial.
 Kala IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Kelelahan berhubungan dengan proses Setelah diberikan tindakan Konservasi energi
persalinan yang ditandai dengan : keperawatan Ibu mampu 1. Monitor tanda-tanda 1. Suhu, denyut nadi dan
DS : melakukan konservasi energi vital ibu. tekanan darah ibu
 Ibu mengatakan merasa lelah dan dengan kriteria hasil: diperiksa dan dicatat dan
capek.  Ibu menyatakan lelah harus berada dalam batas-
DO : berkurang batas normal. Denyut
 Ibu langsung menyusui bayinya.  Ibu mampu mengatur pola nadi biasanya berkisar
 Ibu tampak kelelahan setelah istirahat-aktivitas. antara 60-70 x/menit.
melahirkan dan menyusui Apabila denyut nadi lebih
bayinya. dari 90 x/menit perlu
 TTV : dilakukan pemeriksaan
TD : 110/80 mmHg dan pemantauan yang
Nadi 90 x/menit terus-menerus. Suhu
Suhu 36 0C dapat sedikit di bawah
RR 24 x/menit normal akibat kehilangan
panas tubuh. Kadang-
kadang suhu dapat lebih
tinggi dari 37,20C akibat
dehidrasi atau persalinan
yang lama. Setelah
persalinan yang sulit,
tekanan darah sistolik <
100 mmHg disertai
frekuensi nadi > 100x/
menit biasanya
disebabkan perdarahan
atau syok
2. Berikan periode 2. Wanita yang baru saja
istirahat yang melahirkan perlu terus
cukupdan fasilitasi ibu berada di tempat tidur
untuk istirahat. untuk waktu tertentu agar
system tubuhnya dapat
beradaptasi kembali
terhadap perubahan
volume cairan. Perawat
yang memutuskan kapan
waktu yang tepat untuk
ambulasi awal.
3. Berikan 3. Kehilagan cairan (darah,
makanan/nutrisi pada keringat atau muntah)
ibu dan berikan selama persalinan dapat
tambahan minuman membuat wanita tiba-tiba
peroral pada ibu ingin segera makan dan
minum setelah
melahirkan. Wanita
biasanya diperbolehkan
minum apa saja dalam
jumlah kecil dan
dilanjutkan dengan
makan biasa. Peringatkan
agar mula-mula minum
dalam jumlah kecil.
Pemberian minum yang
cepat, apalagi dalam
jumlah banyak, dapat
mengakibatkan mual dan
muntah.
 4. Ciptakan lingkungan 4. Membantu klien untuk
yang tenang. dapat beristirahat
2 Resiko tinggi deficit volume cairan Setelah diberikan tindakan 1. Bersihkan ibu, 1. Menemukan secara dini
(perdarahan) berhubungan dengan atoni keperawatan tidak terjadi memakaikan pembalut peristiwa yang dapat
uterus setelah melahirkan yang ditandai perdarahan pasca partum dan observasi menyebabkan perdarahan
dengan : dengan kriteria hasil : perdarahan dengan palpasi uterus
DS : - sesering mungkin untuk
DO : Kehilangan darah tidak memastikan uterus tidak
 TTV : mencapai 500 ml berisi darah, Periksa
TD : 110/80 mmHg daerah di bawah bokong
Nadi 90 x/menit ibu, demikian pula
Suhu 36 0C pembalutnya. Darah
R 24 x/menit dapat mengalir diantara
 Kontraksi uterus : baik bokong menuju kain di
 Perdarahan : ± 100 ml, bawah bokong ibu
Karakteristik : jumlah sedikit, sementara jumlah yang
warna merah diserap pembalut sedikit.
Pembalut yang basah dari
ujung ke ujung
mengandung sekitar 68-
80 ml darah.
3 Perubahan proses keluarga Diharapkan keluarga dapat 1. Anjurkan pasien untuk 1. Jam-jam pertama setelah
berhubungan dengan transisi / menerima kehadiran anggota menggendong, kelahiran memberikan
peningkatan perkembangan keluarga yang baru menyentuh, dan kesemaptan untuk
anggota keluarga yang ditandai Kriteria Evaluasi : memeriksa bayi terjadinya ikatan
dengan :  Menggendong bayi saat keluarga, karena ibu dan
DS : - kondisi ibu dan neonatus bayi secara emosional
DO : - memungkinkan saling menerima isyarat
 Mendemonstrasikan yang menimbulkan
perilaku kedekatan dengan kedekatan dan
anak penerimaan
2. Anjurkan ayah untuk 2. Membantu memfasilitasi
menyentuh dan ikatan / kedekatan di
menggendong bayi antara ayah dan bayi.
dan membantu dalam Ayah yang secara aktif
perawatan bayi, sesuai berpartisipasi dalam
kondisi proses kelahiran dan
aktivitas interaksi
pertama dari bayi, secara
umum menyatakan
perasaan ikatan khusus
pada bayi
3. Observasi dan catat 3. Kontak mata dengan
interaksi bayi – mata, penggunaan posisi
keluarga, perhatikan menghadap wajah,
perilaku untuk berbicara dengan suara
menunjukkan ikatan tinggi dan menggendong
dan kedekatan dalam bayi dihubungkan
budaya khusus dengan kedekatan antara
ibu dan bayi
4. Anjurkan dan bantu 4. Kontak awal
pemberian ASI, mempunyai efek positif
tergantung pada pada durasi pemberian
pilihan pasien dan ASI, kontak kulit
keyakinan / praktik dengan kulit, dan
budaya mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Kala I
No
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu, 11 Manajemen Nyeri Rabu, 11 Januari 2017
Januari 20:00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 21:25 WITA
2017 R/: TD 110/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,5 0C, RR 25 S:
x/menit  Ibu mengatakan merasa nyeri di
20:25 2. Mengkaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, perut menjalar hingga ke pinggang
frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) bila timbul kontraksi.
R/ : frekuensi 1-2 x dalam 10 menit, intensitas sedang, durasi <  Ibu mengatakan ingin berkemih
20”. Ibu mengatakan merasa nyeri di perut menjalar hingga ke  ibu mengatakan memahami tindakan
pinggang bila timbul kontraksi. Ibu mengatakan ingin berkemih. latihan nafas dalam
Membantu ibu untuk berkemih di tempat tidur dengan  Ibu mengatakan merasa lebih
menggunakan pispot nyaman dan nyeri berkurang setelah
20:25 3. Menjelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, diberikan teknik relaxation
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan compression
R/ : mengajarkan teknik relaksasi nyeri latihan nafas dalam O:
ketika kontraksi muncul, ibu mengatakan memahami tindakan  ibu dapat mengikuti dengan baik
latihan nafas dalam dan ibu dapat mengikuti dengan baik latihan latihan nafas dalam
nafas dalam. memberikan teknik relaxation compression di  DJJ : frekuensi 152 x/menit,
segitiga pinggang ibu hingga os. Coxygis. Ibu mengatakan intensitas kuat, irama teratur
merasa lebih nyaman setelah diberikan teknik relaxation Hasil pemeriksaan dalam : porsio
compression teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф
20:35 4. Melakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi 7-8 cm, presentasi kepala di hodge II
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri sejajar hodge I setinggi bagian
R/: membantu ibu dalam mengubah posisi menjadi posisi miring bawah sympisis, ketuban tidak
20:40 5. Melakukan pemeriksaan DJJ (frekuensi, intensitas dan irama) teraba, ada lendir dan darah, tidak
R/: frekuensi 152 x/menit, intensitas kuat, irama teratur. ada mekonium
21:00 6. Melakukan pemeriksaan dalam
 Ibu tampak sedikit tenang
 R/ : porsio teraba tipis dan lunak, pembukaan Ф 7-8 cm, presentasi A : Masalah belum teratasi
kepala di hodge II sejajar hodge I setinggi bagian bawah P : lanjutkan intervensi dan observasi
sympisis, ketuban tidak teraba, ada lendir dan darah, tidak ada terus-menerus hingga pembukaan
mekonium lengkap
21:05 7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak His
R/: ibu tidak mau makan. Ibu hanya mau minum dan diberikan
oralit 2 bungkus dalam 600 cc air putih.
21:10 8. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan di sekitar ruangan VK
dan menjelaskan kepada ibu untuk tidak mengedan sebelum
pembukaan lengkap
R/ : ibu mengatakan tidak ingin berjalan-jalan. Ibu hanya ingin
berbaring dalam posisi miring
21:20 9. Menyiapkan set partus, set hecting, baju ibu dan perlengkapan
bayi.
R/: Bak steril berisi :
* ½ kocher
* 2 klem
* gunting episiotomi
* gunting tali pusat
* umbilical cord
* gaas secukupnya
* hanscoen 1 pasang
Set alat hekting,
Bak steril berisi :
* kateter logam
* nalfuder
* jarum otot
* jarum kulit
* tampon
* benang (cutgut dan zeide)
Pakaian Bayi :
 * gurita
* 1 baju lengan panjang
* 1 baju lengan pendek
* 1 pasang kaos kaki
* 1 pasang kaos tangan
* loyor 4 buah
Pakaian Klien
* pakaian bersih 1 pasang
* pakaian dalam
* pembalut (softex)

Kala II
No
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu, 11 Management Nyeri Rabu, 11 Januari 2017
Januari 21:30 1. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. Jam 21.50 WITA
2017 R/: ibu mengikuti arahan yaitu kedua tangan merangkul kedua S:-
paha sampai ke siku, dagu menempel di dada, pandangan mata O:
ke arah perut, kemudian tarik nafas panjang dan mengedan  Ibu dapat mengedan dengan baik
seperti BAB yang keras  Ibu dapat melakukan teknik
21:30 2. Membantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan relaksasi nafas dalam
R/: ibu memilih posisi berbaring terlentang dengan kedua kaki A : masalah teratasi
membuka P : hentikan intervensi
21:35 3. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
R/: ibu dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam
21:45 4. Memberi minum saat tidak ada His
R/: tidak sempat diberikan minum karena ketika pembukaan
lengkap ibu mengedan terus hingga bayi lahir tidak lama
kemudian
 21:50 5. Menolong persalinan
R/: dilakukan oleh bidan senior
2 Rabu, 11 22:30 1. Melakukan perawatan parienal Rabu, 11 Januari 2017
Januari R/: membersihkan area vulva dengan kapas sublimat dan cairan Jam 23:00
2017 lisol S:-
22:45 2. Mencatat tanggal dan waktu pecah ketuban. O:
R/ : Ibu mengatakan ketuban sudah pecah ketika ibu masih di  SB : 36,30C, N : 80 x/menit
rumah tanggal 11 Januari 2017 jam 08:00. Ibu mengatakan  Tidak ada tanda-tanda infeksi
warna ketuban : putih keruh, jumlah : banyak A : masalah belum teratasi
3. Melakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan P : lanjutkan intervensi dan observasi
menggunakan tehnik aseptic terus-menerus
22:55 4. Memantau suhu, nadi
R/ : suhu 36,30C, nadi 80 x/menit
5. Menggunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
Kolaborasi :
23:00 Memberikan antibiotik sesuai indikasi
R/ : ibu diberikan amoxicillin 500 mg 1 tablet

Kala III
No
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu, 11 23:10 1. Membantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan Rabu, 11 Januari 2017
Januari pembedahan bila tepat. Jam 23:20
2017 R/: ibu dapat melakukan latihan nafas dalam. Ibu mengatakan S : ibu mengatakan nyeri di perut
nyeri di perut berkurang berkurang
23:20 2. Mengganti pakaian dan linen basah. O:
R/ : kain loyor bersih diletakkan di bawah bokong ibu Ekspresi wajah sedikit rileks
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi hingga plasenta
lahir
2 Rabu, 11 23:35 1. Mempalpasi fundus uteri dan masase perlahan. Rabu, 11 Januari 2017
Januari 23:40 2. Memasase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. Jam 00:00
2017 23:45 3. Mengkaji irama pernapasan dan pengembangan. S:-
R/ : irama teratur, pengembangan dada simetris O:
23:50 4. Membersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,  Tidak terjadi tanda-tanda
berikan pembalut perineal steril. perdarahan
00:00 5. Mengkaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.  Ibu tampak tenang dan kelelahan.
R/ : ibu tampak tenang dan kelelahan. Kesadaran compos mentis Kesadaran compos mentis
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Kolaborasi
1. Memberikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penempatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.
2. Memberikan antibiotik profilatik.

Kala IV
No
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Kamis, 12 Konservasi energi Kamis, 12 Januari 2017
Januari 00:10 1. Monitor tanda-tanda vital ibu Jam 00:20
2017 R/ : TD : 110/80 mmHg, Nadi 76 x/menit, Suhu 36 0C, P 24 S:-
00:15 X/menit O:
2. Berikan periode istirahat yang cukup dan fasilitasi ibu untuk  Ibu berbaring istirahat
istirahat.  Ibu meminum hingga setengah
00:15 R/ : ibu berbaring istirahat gelas dan menghabiskan setengah porsi
3. Berikan makanan/nutrisi pada ibu dan berikan tambahan makannya
minuman peroral pada ibu  TD : 110/80 mmHg, Nadi 76
R/ : ibu diberikan minum teh manis hangat dan makanan nasi x/menit, Suhu 36 0C, P 24 X/menit
 campur. Ibu meminum hingga setengah gelas dan menghabiskan A : masalah teratasi
00:20 setengah porsi makannya P : hentikan intervensi
4. Ciptakan lingkungan yang tenang.
2 Kamis, 12 00:25 Bersihkan ibu, memakaikan pembalut dan observasi perdarahan Kamis, 12 Januari 2017
Januari R/ : perdarahan ± 100 cc Jam 00:30
2017 S:-
O : perdarahan ± 100 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Kamis, 12 00.30 5. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan Kamis, 12 Januari 2017
Januari memeriksa bayi Jam 01:10 WITA
2017 R/ : ibu belum mampu untek menggendong, perawat membantu S:-
memberikan bayi kepada ibu. O:
ibu langsung menyusui bayinya setelah
00.35 6. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan sedikit beristirahat. Penyaluran ASI
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi baik, ASI banyak keluar
00:45 7. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan A : masalah teratasi
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya P : hentikan intervensi
khusus
01:00 8. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
R/ : ibu langsung menyusui bayinya setelah sedikit beristirahat.
Penyaluran ASI baik, ASI banyak keluar