ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT

A. PENGKAJIAN
PENGUMPULAN DATA
a) Identitas Klien
Nama : An. I. S
TTL : 09-06-2005
Usia : 11 tahun 11 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sumarayar jaga IV
Agama : Kr. Protestan
Tgl. MRS : 09-05-2017
Tgl. Pengkajian : 10-05-2017
Diagnosa medis : AKI stad. Failure, Susp. GNAPS
No R.M : 49.92.25

b) Orang tua
Nama ayah : Tn. J.S Nama ibu : Ny. M.M
Umur : 53 tahun Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen protestan
Alamat : Sumarayar jaga IV Alamat : Sumarayar jaga IV

I. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Muntah-muntah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien mengalami muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien
merupakan pasien yang sudah pernah dirawat dengan AKI Std. Failure Susp. GNAPS.
Klien saat ini datang dengan keluhan muntah-muntah dan tidak ada demam.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Klien sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya ketika berumur 6 tahun
dengan riwayat batuk pilek demam.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ibu klien mengatakan anggota keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi

GENOGRAM

Keluarga dari Ayah Klien Keluarga dari Ibu Klien

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: Klien

II. Riwayat Imunisasi

N Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
o Pemberian
1
BCG 1x saat 1 bulan -
.
2
DPT (I, II, III,IV) 4x tiap 2 bulan Panas
.
3
Polio (I, II, III, IV) 4x saat 1 bulan – 4 bulan -
.
4 saat 9 bulan pertama dan ke dua
Campak Panas
. pada uisa 2 tahun
5 1x diberikan saat < dari 7 hari
Hepatitis Panas
. setelah bayi lahir
III. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 18,5 kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat : (3 bulan)
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain : 6 bulan
7. Bicara pertama kali : 11 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun

IV. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan pertamakali klien disusui saat lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : ibu mengtaakan lama menyusui klien selama 1 tahun

B. Pemberian Susu
1. Alasan pemberian : ibu klien mengatakan agar makan dan minum/nutrisi
terpenuhi
2. Jumlah pemberian : ibu klien mengatakan setiap kali menagis
3. Cara pemberian : ibu klien mengatakan pemberian susu dengan cara menenen.

C. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
6 bulan Bubur sun Selma 2 bulan
 8 bulan Bubur saring Selama 2 minggu
1 tahun Makan nasi lembek Selama 3 bulan
Makan
2 – 11 Dari 2 tahun sampai
nasi,ikan,sayur, dan
tahun sekarang
buah

V. Riwayat Psikososial
- Apakah anak tinggal di : ibu klien mengatakan klien tinggal di rumah bersama orang
tuanya
- Lingkungan berada : Pedeesaan
- Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis,
- Pengasuh anak : orang tua
VI. Riwayat Spiritual
- Support system dalam keluarga : ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan
anaknya
- Kegiatan keagamaan : ibu klien mengatakan selalu berdo’a dan ibadah di
Gereja agar anaknya cepat sembuh

VII. Reaksi Hospotalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : ibu klien mengatakan karena sangat khawatir
dengan ke adan anaknya
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ibu mengatakan bahwa dokter
sudah menjelsakan tentang keadaan anaknya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : ibu klien mengtakan cemas dan khawatir pada
anaknya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : klien mengatakan karena sakit
- Menurutmu apa penyebab kami sakit : klien mengatakan tidak tau
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu: klien mengatkan ia bahwa dokter
menjelaskan tentang ke adaan sekarang
- Bagaimana rasanya di rawat di RS : klien mengatakan ia merasa takut dan bosan
C. AKTIVITAS SEHARI-HARI.
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Baik, dan porsi makan Nafsu makan menurun, ada mual dan
dihabiskan muntah
Menu makan Nasi, ikan, sayur Nasi dan ikan
Frekwensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari, porsi makan tidak
dihabiskan
Cara makan Mulut dan Makan sendiri Mulut, dan disuap oleh orang tua
Ritual saat makan Sebelum makan berdoa Sebelum makan berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air mineral, Air putih
Frekwensi minum 6 – 8 gelas/ hari 3-5 gelas/hari
Cara pemenuhan Klien minum lewat oral Klien minum lewat oral

C. Eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Wc tanpa bantuan org WC dengan bantuan orang
Frekwensi BAB 2 kali seminggu BAB 1x sehari
BAK 6-8X/hari BAK 1-3x sehari
Konsisten BAB,lembek,warana BAB lembek, warna kuning
kuning BAK Kuning
BAK Normal, warna
kuning
Kesulitan - -
Obat pencahar - -

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur
 - Siang Klien jarang tidur siang Klien tidur siang sekitar 1 jam
dan tidur malam sekitar 7-8
- Malam Klien tidur jam 23.00- jam
07.00

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Mandi - Membasahi badan dan Diwaslap di tempat tidur
- cara menggunakan sabun 2 kali sehari
- frekwensi - 2 kali sehari. Kain basah dan handuk
- alat mandi - Sabun, gayung, handuk
Cuci rambut - setiap kali mandi Dibantu oleh perawat
- frekwensi - membasahi rambut dan dan orang tua.
- cara menggunakan shampo.

VIII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum klien

 Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 72 kali/menit
- Respirasi : 24 kali/menit
- Tekanan Darah : 150/110 mmHg
 Sistem Pernafasan
1. Hidung : simetris, tidak ada oedema
2. Dada :
- Bentuk dada : simetris
- Gerakan dada : simetris,tidak terdapat retraksi,tidak menggunakan alat bantu
- Suara napas : tidak ada tambahan suara nafas.
 Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjungtiva anemia : bibir pucat,
2. Capillary refilling time : <2Detik
 Sistem Pencernaan
1. Sklera : Ikterus (-),
 2. Mulut : kemampuan menelan : sulit
3. Gaster ; Datar, Lemas,
 Sistem Indra
1. Mata : Lapang pandang : Baik
2. Hidung : Penciuman : Baik
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : bersih
- Fungsi pendengaran : baik
 Sistem Indra
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : orientasi (baik) daya ingat (baik) bahasa (baik)
b. Kesadaran : eyes 4: motorik : 6 verbal : 5 dengan GCS 15 Compos Mentis
2. Fungsi motorik : kekuatan otot baik
3. Fungsi sensorik : suhu 36,,6
4. Fungsi cerebellum : koordinasi baik
 Sistem Muskolo Skeletal
Kepala : Bentuk kepala : baik gerakan : baik
Vertebrae : Scoliosis (-), Lordosis (-)
Pelvis : Gaya/jalan dibantu
Lutut : Bengkak (-), kaku (-), gerakan (dibantu)
Kaki bengkak (-) : gerakan lemah, kemampuan jalan dibantu
Tangan : bengkak (-)
 Sistem Intugumen
 Rambut : warna : Hitam
 Kulit ; warna : kuning Lansat, kelembaban Baik
 Kuku : kebersihan baik
 Sistem Endokrin :
1. Kelenjar thyroid : (-)
2. Ekskresi urine berlebihan : (-)
3. Riwayat urine dikelilingi semut : (-)
 Sistem Imun
- Alergi (-)
IX. Test Diagnostik :
 Laboratorium
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 – 10000 /uL 3400 /uL
Eritrosit 4.70 - 6.10 10˄6/uL 3.05 10˄6/uL
Hemoglobin 12.0 - 14.0 g/dL 8,9 g/dL
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 24,6 %
Trombosit 150 – 450 10˄3/uL 45 10˄3/uL
MCH 27.0 – 35.0 Pg 29,8 pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 36,2 g/dL
MCV fL 80,7 fL
KIMIA KLINIK
Chlorida Darah 98.0 – 109.0 mEq/L 104,0 mEq/L
Kalium Darah 3.50 – 5.30 mEq/L 5,8 mEq/L
Natrium Darah 135 – 153 mEq/L 103 mEq/L
Ureum darah Mg/dL 246 mg/dL
Creatinin Mg/dL 11,2 Mg/dL

Xl. Terapy obat :

 Furosemide 2x60 mg : IV

 Digoxin 2x0,125 mg

 SF 3x 300 mg

 Asam folat 1x1 mg

 Nifedipine 1x1 mg

 Captopril 3x19 mg

 IVFD NaCl 0,9% + 2 mEq KCL : 8 gtt/menit

 Analisa data

No Data focus Etiologi Problem

1. DS : ibu klien mengatakan COP Resiko Kelebihan

anaknya kurang kencing (BAK) volume cairan
-
DO :
Aliran darah ginjal turun
- frekuensi BAK 1-3x sehari saat
sakit -

-ureum darah : 246 mg/dL RAA turun

- creatinin : 11,2 Mg/dL -

- tanda-tanda vital : Retensi Na dan H2O

TD : 150/100 mmHg, S : 36,6 oC -

N:72 kali/menit R:24 kali/menit Penurunan haluaran urine

Kelebihan volume caiarn

2 DS : ibu klien mengatakan Sindrom uremia Ketidakseimbangan

anaknya tidak ada napsu makan nutrisi kurang dari
dan kadang muntah - kebutuhan

DO : Ganguan kesimbangan asam

basa
-porsi makan tidak dihabiskan
-
-Berat badan : 18,5 kg
Produksi asam lambung
-Tinggi badan : 130 cm meningkat

IMT : 10,9 : berat badan kurang -

ideal
Nausea, vomitus
Hb : 8,9
-

Mual dan muntah

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 3. DS : ibu klien mengatakan bahwa Gagal ginjal akut Ansietas
dirinya khawatir dengan keadaan
anaknya -

DO : Proses penyakit gagal ginjal

-ibu klien tampak bertanya-tanya -

tentang penyakit anaknya Kurang pengetahuan
- ibu klien tampak cemas dan -
tegang
ansietas

Diagnosa keperawatan

1. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan haluaran urine

2. Ketidakeimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya mual dan
muntah

3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses penyakit

Intervensi keperawatan

Daignosa NOC NIC

Resiko  Terbebas dari edema, Fluid management

kelebihan efusi, dan anaskara
 Pertahankan catatan intake dan output yang
volume cairan
 Bunyi napas bersih, tidak akurat
berhubungan
ada dypnea
dengan  Monitor hasil Hb yang sesuai retensi cairan
Penurunan  Terbebas dari kelelahan,
haluaran urine  Monitor vital sign
kecemasan dan
kebingungan  Kaji lokasi dan luas odema

 Menjelaskan indicator  Kolaborasi pemberian diuretic sesuai

kelebihan intruksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan

 hiponatremi

Ketidakseimban  Adanya peningkatan  Kaji adanya alergi makanan

gan nutrisi berat badan sesuai dengan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kurang dari tujuan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
kebutuhan
 Berat badan ideal sesuai dibutuhkan pasien
berhubungan
dengan tinggi badan
dengan adanya  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
mual dan  Mampu mengidentifikasi Fe dan vitamin C
muntah kebutuhan nutrisi
 Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
 Tidak ada tanda-tanda sering
mal nutrisi
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Menunjukkan
peningkatan fungsi  Monitor kadar Hb dan Ht

pengecapan dari menelan

 Monitor pucat

 Monitor turgor kulit

 Monitor mual muntah

Ansietas  klien mampu Anxiety reduction

berhubungan mengidentifikasi dan  gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan kurang mengungkap gejala cemas
 jelaskan semua prosedur dan apa yang akan
pengetahuan  mengidentifikasi,
dirasakan selama prosedur
terhadap proses mengungkapkan dan
penyakit menunjukkan tehnik untuk  dorong keluarga untuk menemani anak
mengontrol cemas
 postur tubuh, eks[resi  dengarkan dengan penuh perhatian

wajah, bahasa tubuh dan

 dorong pasien mengungkapkan perasaan,
tingkat aktivitas
ketakutan, persepsi
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
 Implementasi dan evaluasi
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Rabu, 10-05- Resiko  mempertahankan catatan intake dan S :-
2017 kelebihan output yang akurat : mencatat O :
Jam 20.00 s/d volume cairan masukan dan keluaran cairan. -tampak sakit
07.00 berhubungan -tidak terdapat odema
 Monitor hasil Hb yang sesuai
dengan -tanda tanda vital : TD :
retensi cairan : Hb : 8,9
Penurunan 150/90 mmHg, N : 80x/m,
haluaran urine  Monitor vital sign : TD : 150/100, RR : 24x/m, SB : 36,6
N : 72x/m, R : 24x/m, SB : 36,6 oC A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengkaji adanya odema : ibu klien
mengatakan kaki anaknya pernah
bengkak dan sekarang bengkak
menurun.

 Kolaborasi pemberian diuretic

sesuai intruksi : Furosemide 2x60
mg : IV

 Membatasi masukan cairan pada

keadaan hiponatremi

Rabu, 10-05- Ketidakseimba  Mengkaji adanya alergi makanan : S :

2017 ngan nutrisi tidak ada ibu klien mengatakan
Jam 20.00 s/d kurang dari napsu makan anaknya
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
07.00 kebutuhan masih menurun
menentukan jumlah kalori dan
berhubungan O:
nutrisi yang dibutuhkan pasien
dengan adanya -klien tampak sakit
mual dan  Menganjurkan pasien untuk -klien makan sedikit
muntah meningkatkan intake Fe dan -kadar HB dan Ht :
vitamin C kurang dari batas normal
-klien tampak pucat
 Menganjurkan pasien untuk makan A :
sedikit tapi sering Masalah belum teratasi
  Memberikan informasi tentang P :
kebutuhan nutrisi Lanjutkan intervensi

 Monitor kadar Hb dan Ht : Hb :

8,9, Ht : 24,6

 Monitor pucat : klien tampak pucat

 Monitor turgor kulit : kelembaban

baik

 Monitor mual muntah : ada muntah

frekuensi 1x berisi cairan dan sisa
makanan

Rabu, 10-05- Ansietas  Menggunakan pendekatan yang S :

2017 berhubungan menenangkan
Ibu klien mengatakan
Jam 20.00 s/d dengan kurang
 Menjelaskan semua prosedur dan sudah paham tentang
07.00 pengetahuan
apa yang akan dirasakan selama prosedur tindakan pada
terhadap
prosedur anaknya
proses
penyakit  Mendorong keluarga untuk O :
menemani anak
Ekspresi wajah ibu klien
 Mendengarkan dengan penuh tampak legah dan mulai
perhatian tersenyum

 Mendorong pasien mengungkapkan A :

perasaan, ketakutan, persepsi
Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
 Catatan perkembangan
DX Hari/tangg Implementasi Evaluasi
al
1. Jumat, 12-  Monitor vital sign : TD : 150/100, N : S : -
05-2017 72x/m, R : 24x/m, SB : 36,6 oC O:
-tampak sakit
 Kolaborasi pemberian diuretic sesuai
-odema menurun
intruksi : Furosemide 2x60 mg : IV
-TTV : TD : 140/100, N : 80x/m,

 Membatasi masukan cairan pada RR : 24x/m, SB : 36oC

keadaan hiponatremi A:
Masalah belum teratasi
 Mempertahankan cairan intake dan P :
output klien. lanjutkan intervensi

2. Jumat, 12-  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk S : ibu klien menagatakan
05-2017 menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang anaknya tidak ada mal muntah
dibutuhkan pasien O:
-tampak sakit
 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
Klien makan sedikit
intake Fe dan vitamin C
-klien tampak pucat

 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit -kelembaban kulit baik

tapi sering A:
Masalah belum teratasi
 Memberikan informasi tentang kebutuhan P :
nutrisi lanjutkan intervensi

 Monitor pucat : klien tampak pucat

 Monitor turgor kulit : kelembaban baik

 Monitor mual muntah : klien tidak muntah