FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN
CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. I
2. Tempat tanggal lahir / Usia : Makassar, 15/ 03 / 1999
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :Islam
5. Pendidikan : Belum ada
6. Alamat : Abd. Dg. Sirua
7. Tanggal masuk : 11 Mei 2003
8. Tanggal pengkajian : 19 Mei 2003
9. Diagnosa Medik : Susp. Kp
10. Rencana therapi :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah :
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 31 Tahun
c. Pendidikan : STM
d. Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Abd. Dg. Sirua
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wirasawasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Abd. Dg. Sirua

C. Identitas Saudara Kandung

NO N A M A USIA HUBUNGAN KETERANGAN
Klien Anak Per-1

II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

Batuk-batuk disertai sesak nafas
III. Riwayat Sekarang
 A. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit labuang baji ( 2 bulan yang lalu ) dan pulang atas instruksi dokter – klien bisa
berobat jalan ( dapat pengobatan selama 6 bulan ), namun klien putus obat , pengobatan hanya dilakukan selama 2 bulan
karena merasa kondisi anaknya sudah bagus, setelah itu muncul keluhannya kembali seperti Batuk batuk berdahak sejak 8
hari yang lalu ( 11 mei 2003 ) sekitar jam 23.00 , keluhan muncul berangsur-angsur dari batuk –batuk , batuk berlendir disertai
sesak nafas, tidak mau makan, badan lemah, demam, klien sudah dibawa kedokter dan di berikan obat dari dokter , namun
keluhan bertambah parah/ tidak hilang sehingga orang tua membawa klien ke rumah sakit labuang baji.
- Kondisi saat dikaji :
 P : Batuk berlendir dan berbunyi sehingga membuat klien susah bernafas , hal yang memperberat keadaan apabila cuaca
dingin, posisi telentang.
 Q : Gejala dirasakan langsung oleh klien dan gejala tersebut membuat klien terhambat aktivitasnya., dan lebih parah dari
keadaan sebelumnya
 R: Gejala sangat dirasakan pada bagian pernafasan bawah ( pada paru sebelah kanan ), terjadi penumpukan secret pada
bronkus dan lobus paru.
 S: Skala keperahan , termasuk parah
 T: gejala muncul sejak 8 hari yang lalu , jenis : bertahap, frekuensi sering, durasi : gejala dirasakan sudah 2 bulan yang lalu.
B. Riwayat Kesehatan lalu
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 4 kali
b. Keluhan ibu selama hamil : emesi, demam
c. Tidak ada riwayat terkena sinar X
d. Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui
e. Imunisasi : 2 X pemberian ( jenis ibu tidak tahu )
f. Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu
2. Natal
a. Tempat melahirkan di Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan melahirkan spontan
c. Menolong persalinan adalah Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada
3. Post Natal
a. Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )
b. Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam
c. Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena ibu bekerja, BB cenderung menurun )
( Untuk semua usia )
- Penyakit yang pernah dialami : adalah umur sejak kecil klien sudah sakit-sakit dan tidak aktif seperti anak-anak lain,Penyaki
yang pernah diderita : batuk pilek berlendir, demam dan berobat ke Puskesmas.
- Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk keracunan.
- Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
- Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada
- Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada
C. Riwayat Kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga : TBC ( neneknya ) telah berobat jalan selama 6 bulan.
- Genogram

Keterangan :

= Laki - laki
= Perempuan
= Hubungan perkawinan

= Klien
= Penderita TBC
= Tinggal serumah
IV. Riwayat imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Panas
5. Hepatitis 1X -
Lain – lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang.

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.
2. Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm
3. Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada
B. Perkembangan Tiap tahap
 Usia anak saat : ( 3 bulan )
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 11 bulan
4. Berdiri : 13 bulan
5. Berjalan : 24 bulan
6. Senyum kepada orang lain : orang tuan tidak ingat
7. Bicara pertama kali : 2 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan
2. Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
3. Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
4. Asi diberikan sampai usia : 2 tahun
B. Pemberian Susu tambahan
( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun , selanjutnya menggunakan gelas)
C. Pemberian makanan tambahan
Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )
D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 – 3 bulan ASI + susu botol 2 tahun
4 – 12 bulan ASI + susu botol 2 tahun
24 bulan keatas Susu , makan nasi ,lauk,sayur sampai sekarang

VII. Riwayat Psichososial

- Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya
- Lingkungan berada di setengah kota
- Hubungan antar anggota keluarga : baik
- Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.
VIII. Riwayat Spritual
Belum dapat dikaji
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi keadaan anaknya tidak ada perubahan
malah keadaannya tambah berat.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih lemah dan sesak
- Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : neneknya sedang ibu dan bapak (setelah pulang kerja pada hari libur sabtu dan
minggu dan kadang mengunjungi anaknya ke pangkep)
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Belum dapat dikaji.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi :
Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik,
frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau.
Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau.

B. Cairan :
Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau,
kalu susu pagi, siang dan malam , cara pemberian di minum pakai
gelas.
Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai batu-batuk, Infus Dex 5
% dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien :

C. Eliminasi (bak/bab) :
- Tempat pembuangan : WC
- Frekwensi : tidak teratur
Konsistensi : lembek
Pada saat pengkajian klien sudah BAB, BAB sering.
D. Istirahat tidur :
- tidak teratur : karena sesak dan batuk terutama malam hari
E. Olah raga : belum ada
F. Personal Hygine :
- Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka
- Cuci rambut : frekwensi 2 – 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu
- Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.
G. Rekreasi
- Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.
XI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : lemah
b. Tanda – tanda vital :
 Suhu : 36,5C
 Nadi : 88 kali / menit
 Respirasi : 52 X/ menit
 Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg
c. Antropometri :
 Panjang badan : 97 cm
 Berat Badan : 10 kg.
 Lingkar lengan atas : 11 cm
 Lingkar kepala : 48 cm
 Lingkar dada : 54 cm
 Lingkar perut : 53 cm
d. Sistem Pernafasan
 Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada
  Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor
 Dada :
 Bentuk dada : Pigion chest
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
 Gerakan dada : terdapat retraksi dada, tidak simetris ki/ka
 Suara nafas : Ronkhi basah
 Tida ada Dubbling finger
e. Sistem kardiovaskuler :
 Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis : tidak meninggi
 Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
 Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
 Capillary refilling time : 2 detik
f. Sistem Pencernaan
 Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering
 Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan baik, gerakan lidah bagus, jumlah gigi lengkap
namun terdapat caries.
 Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidakada
 Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan, ataupun pembesaran organ, permukaan
perut halus dengan kontur melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak keriput.
 Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Ani berfungsi baik, klien merasa dan dapat menahan BAB.
g. System indra
 Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis tebal, lipatan
epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang pandang : Normal
 Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung tidak ada, ada cairan hidung berupan secret,
trauma hidung tidak pernah , mimisan tidak pernah.
 Telinga : keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak pernah, membran tympani baik, fungsi pendengran baik
dapat mendengar bunyi gesekan rambut.
h. Sistem syaraf
1. Fungsi cerebral :
status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap waktu, orientasi terhadap tempat dan orang . Rescent memory
baik : dapat menyebutkan benda yang sudah dikenal klien, Remote memory : anak dapat menyebutkan makanan yang
pernah dimakan tadi malam.
Kesadaran : Alert, GCS : 15
Perhatian dan perhitungan : klien dapat mengikuti 3 nomor serial.
4) Bahasa : klien dapat mengikuti perintah : meletakkan benda dan mengambil benda.
5) Bicara : respon terhadap pertnayaan tepat, bicara lancar namun kurang jelas, ekspresi saat bicara baik.
2. Fungsi cranial :
Nervus 1 : dapat membedakan bau
Nervus II : Visus 15/30, lapang pandang baik
3) Nervus III : pupil mampu mengecil/ miosis dan membesar/ midriasis, IV : ketajaman penglihatan baik ,VI : dapat
menggerakkkan bola mata kekiri dan kenanan
4) Nervus V : sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motrorik : otot temporalis dan masetter baik : gerakan jelas.
5) Nervus VII : dapat membedakan rasa
6) Nervus VIII : thoklear : dapat mendengar gesekan rambut, test garpu tala tidak dilakukan, vestibular : tidak dilakukan anak
lemah.
7) Nervus IX : tidak terkaji
8) Nervus X : Gerakan ovula baik, reflek menelan baik.
9) Nervus XI : terlihat otot sternomastoide pada saatdiberi tahanan, otot trapezues : klien mampu melaqwan tahanan
10) Nervus XII : gerakan lidah: mampu menggerakakn ke arah ki-ka
3. Fungsi Motorik : massa otot : otropi, tonus otot : baik, Kekuatan : nilai 4
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran : klien mampu merasakan, untuk posisi dapat menunjukkan arah fleksi dan ekstensi
ibu jarui kaki dan diskriminasi : streotipik : dapat menyebutkan nama benda yang digenggam ( sudah dikenal ), graphestia :
tidak dilakukan. Two point stimulation : tiadka dilakukan.
5. Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidup baik, dengan permainan tepauk kepala dan julurkanlidah denganmenarik leher :
baik, keseimbangan sulit dinilai klien tampak lemah.
6. Reflek : bisep ,trisep , (+), brachial (+), mentor (+), Patela (+) , Achiles (+), hamstring (+)
7. Iritasi minigen : kaku kuduk : (-), lesaque : 160 o,kernig : 90 0, bruzinski : (-), babinski : (-), supervisal (+)

Sistem Muskulo Skeletal

 Kepala : meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup
 Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik
 Pelvis : ka-ki sejajar
 Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku
 Kaki : keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku
 Bahu : Pergerakan baik
 Tangan : pergerakan baik
j. Sistem Integumen
 Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih
 Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik, sering berkeringat.
 Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.
k. Sistem Endokrine :
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar
 Ekskresi urine : sering.  250 cc/ sekali berkemih
 Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
l. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
m. Sistem imun :
( ada riwayat alergi dingin ).

XII. Test diagnostik

 Laboratorium Nilai Normal
WBC : + 28.1 X 10 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 )
Lym : -13.9 % ( 20.0 – 40.0 % )
Mon : ( 2.0 – 8.0 % )
Gra : 4.04 X 106 ( 50 – 70 % )
Lym # : -13.900 m/mm3
Mon # : m/mm3
Gra # : m/mm3
RBC :- m/mm3 ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV : - 77.5 fl ( 82,0 – 92,0 fl )
Hct :- % ( 40.0 – 48.0 % )
Mch : - 77.5 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
 McHc : - 31.39 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl )
RDW :-
Hb :- g/dl ( 12,0 – 16,0 )
THR : m/mm3 ( 150 – 450 m/mm3 )
Mpv : fl ( 6,0 – 13,0 fl )
Pct : % ( 6,0 – 10 % )
PDW :
 Ro. Photo :
- Bercak – bercak tipis derah paracardial kanan dan kiri
- Kedua hili norm-l
- Cor, sinus dan difragma normal
- Bronchopneumoni duplex
XIII. Teraphi saat ini :
a. Ampicillin 3x 250 gr iv b. Dexamethason : 3 X 2,5 gr iv c. Gentamisin 3 X 24 gr iv

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
- Orang tua klien mengatakan : Masuk kuman M. Tuberculosis melalui Bersihan Jalan Nafas tidak
ananaknya batuk-batuk berlendir saluran nafas efektif
- Batuk tambah keras pada malam 
hari , terutama pada menjelang Alveolus
subuh 
- Susah bernafas Bagian atas lobus paru atau bagian atas
lobus bawah
DO : 
- Tampak klien setiap batuk Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/
mengeluarkan lendir Hipersensivitas
- Adanya retraksi dada saat ( Marofag dan linfosist T)
bernafas terhadap M. Bacterium TB
- Pernafasan Biot’s 
Reaksi radang

Akumulasi sekret

Bersihan jalan nafas tidak efektif
DS :

2. Orang tua Klien mengatakan :
Batuk + Sesak
anaknya susah tidur kalau malam Perubahan Pola Istirahat Tidur
karena batuk-batuk 
Berkeringat banyak Sering terbangun pada malam hari
Kadang gelisah, menangis , Mempengaruhi Retikulo Aktivity System (
sambil memegang lehernya saat RAS )
batuk 
DO : Perubahan Pola Istirahat Tidur
 - Klien tampak lemah
- Muka kurang segar
- Mata tampak sendu
- Sering menguap
- Sekali-kali klien mem-baringkan
badannya dan tertidur

DS :
- Ibu klien mengatakan : anaknya
sangat lemah sekali,semua
3. aktivitasnya dibantu : makan. Pengeluaran energi yang berlebihan Aktivitas daily of Living
Minum, mandi, pakai baju. pada saat Batuk dan bernafas terganggu
- Anak saya tidak seperti anak- 
anak lainnya, sering sakit-sakitan Cadangan energi berkurang
dan tidak terlihat sehat, 
Peningkatan metabolisme
DO: 
- Terpasang infus Pemamakaian energi cadangan
- Makan minum dibantu ( glikolisis, lipolisis dan glukoneogenesis )
- Tidak bisa bermain 
- Selalu di Tempat tidur Pemakaian cadangan energi pada
- Kondisi lemah jaringan yang berlebihan
- Atropi Otot 
- Kekuatan otot , nilai 4 Jaringan kehilangan energi cadangan

keterbatasan gerak
( otropi otot-otot )

DS : kelemahan
- Ibu klien mengatakan : khawatir

tentang keadaan anaknya, karena
Aktivitas daily of Living terganggu
tampak lemah dan sering sesak
4. sambil memengang lehernya Anxietas/ Kecemasan
Perubahan
- Khawatir tentang keparahan
kondisi fisik pada anaknya
penyakit anaknya, takut tidak Orang tua
↓
sembuh
Kurang komunikasi
DO :
Ingin Support >>>
- Sering bertanya-tanya : tentang
Stresor keluarga
keadaan penyakit anaknya
↓
- Ibu klien tampak prihatin
Kesepian
terhadap kondisi anaknya
↓
Kuatir kondisi anaknya
DS :
↓
- Orang tua klien mengtakan tidak
Anxietas/ Kecemasan
tahu tentang penyakit anaknya.
- Orang tua klien menganggap
penyakit anaknya adalah penyakit
batuk-batuk biasa.
Penyakit TB pada anak
5. DO :
↓
- Tampak orang tua klien selalu Sumber stress meningakat Kurangnya
menyakan penyakit yang diderita ↓ pengetahuan tentang
anaknya. Ketidak lengkapan informasi tentang penyakit anaknya
- Orang tua klien tidak tahu tentang proses penyakit anaknya
penyakit TB. ↓
Kurangnya pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan 19 Mei 2003 Belum teratasi
produksi sputum ditandai dengan :
DS :
- Orang tua klien mengatakan : ananaknya batuk-
batuk berlendir
- Batuk tambah keras pada malam hari ,
terutama pada menjelang subuh
- Susah bernafas

DO :
- Tampak klien setiap batuk mengeluarkan lendir
- Adanya retraksi dada saat bernafas
- Pernafasan Biot’s
Belum teratasi

2. Perubahan pola istirahat ( tidur ) b/d Batuk-batuk

disertai sesak, ditandai dengan : 19 Mei 2003
DS :
Orang tua Klien mengatakan : anaknya susah tidur
kalau malam karena batuk-batuk
Berkeringat banyak
Kadang gelisah, menangis , sambil memegang
lehernya saat batuk
DO :
- Klien tampak lemah
- Muka kurang segar
- Mata tampak sendu
- Sering menguap Belum teratasi
- Sekali-kali klien mem-baringkan badannya dan
tertidur

19 Mei 2003
3. Aktivity daily of living terganggu berhubungan
dengan kelemahan fisik, ditandai dengan :
DS :
- Ibu klien mengatakan : anaknya sangat lemah
sekali,semua aktivitasnya dibantu : makan. Minum,
mandi, pakai baju.
- Anak saya tidak seperti anak-anak lainnya, sering
sakit-sakitan dan tidak terlihat sehat,

DO:
- Terpasang infus Belum teratasi
- Makan minum dibantu
- Tidak bisa bermain
- Selalu di Tempat tidur
- Kondisi lemah
- Atropi Otot
- Kekuatan otot , nilai 4
19 Mei 2003
4. Kecemasanorang tua b/d khawatir terhadap kondisi
sakit anaknya, ditandai dengan :
DS :
- Ibu klien mengatakan : khawatir tentang keadaan
anaknya, karena tampak lemah dan sering sesak Belum teratasi
sambil memengang lehernya
- Khawatir tentang keparahan penyakit anaknya,
takut tidak sembuh
DO :
- Sering bertanya-tanya : tentang keadaan penyakit
anaknya
- Ibu klien tampak prihatin terhadap kondisi anaknya

5. Kurang pengetahuan orang tua tentang peanyakit

TB b/d Ketidak lengkapan informasi teantang 19 Mei 2003
penyakit anaknya, ditandai dengan :
DS :
- Orang tua klien mengtakan tidak tahu tentang
penyakit anaknya.
- Orang tua klien menganggap penyakit anaknya
adalah penyakit batuk-batuk biasa.
DO :
- Tampak orang tua klien selalu menyakan penyakit
yang diderita anaknya.
- Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit TB yang
diderita anaknya. Klien mendapat pengobatan TB
dan berhenti selama 2 bulan