BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan : An.W
2. Tempat tgl lahir/usia : Kotabaru, 06-01-2011 (6thn)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : TK
6. Alamat : Jl.veteran, Kotabaru
7. Tgl masuk : 06-11-2017 (10.00 wita)
8. Tgl pengkajian : 14-11-2017
9. Diagnosa medik : ALL+Meningeal Leukemia
10. Rencana terapi : - inf D5 ½ NS 1750cc/24jam
- Kemoterapi
B. Identitas Orang tua
a. N a m a : Ny.E
b. U s i a :44 Tahun
c. Pendidikan : S1 Pertanian
d. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl.Veteran, Kotabaru

C. Identitas Saudara Kandung

NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
Zaidan 17thn Kakak kandung -
Sausan 13thn Kakak kandung -
Zihan 11thn Kakak kandung -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anak nya demam

2. Riwayat Keluhan Utama:

Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam tanpa sebab, keringat
dingin, nafsu makan berkurang, berat badan berkurang, pucat, lemah/mudah
jatuh, menarik diri dari pergaulan, sempat dibawa berobat ke RS kotabaru.
Setelah itu klien dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin pada tanggal 06 November
2017 dan masuk ke ruang Onkologi IV pada pukul 10.00 Wita.
3. Keluhan Saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya mudah lelah dan demam yang turun naik
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu sering memeriksakan kehamilannya seminggu sekali di RS
kotabaru. Selama hamil ibu mengatakan mengalami keluhan Maag,
Vertigo, Migren, Anemia berat, dan dianjurkan dokter untuk minum
obat/diberikan obat yang aman untuk ibu hamil, istirahat yg cukup,
dan minum Vitamin
b. Riwayat terkena radiasi : Zat Benzena
c. Riwayat berat badan selama hamil : 46kg
d. Riwayat Imunisasi TT : Melakukan imunisasi TT
e. Golongan darah ibu (A) Golongan darah ayah (O)
2. Intranatal care
a, Tempat melahirkan : klinik
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
d. Ibu tidak mengalami komplikasi pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan, seperti perdarahan.
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : baik
APGAR Lambat menangis
BBL : 3,5 gram,
Panjang badan : 51cm
b. Pada saat 18jam dilahirkan anak mengalami dehidrasi

(Untuk semua Usia)

a. Klien pernah mengalami penyakit : Klien mengalami diare pada umur
5bulan dan diberikan obat oralit
b. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan
c. Tidak pernah mempunyai riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya
tanpa anjuran dokter dan tidak menggunakan zat/substansi kimia yang
berbahaya.
d. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Perkembangan klien
terlambatnya berjalan

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: serumah

An. M : pasien
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
N Jenis Waktu Reaksi setelah
Frekuensi Keterangan
O immunisasi pemberian pemberian
1. BCG 3 bulan 1x Tidak ada Usia 3 bulan
DPT (I,II,III) 2,4,6, blan 3x Panas Usia 2, 4,6,
2.
bulan
Polio 2,4,6,12 4x Panas Usia
3. (I,II,III,IV) 2,4,6,12
bulan
4. Campak 9 2x Panas Usia 9 bulan
5. Hepatitis - - - -

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 16 kg
2. Panjang badan : 111,5 cm
3. Tumbuh gigi pada usia 6 bulan dan pada usia 2 tahun berjumlah 9 gigi
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak: 9 bulan
4. Berdiri : 12 bulan
5. Berjalan : 18 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1,3 tahun
7. Bicara pertama kali : 1,3 tahun dengan menyebutkan : “mama” dan
“papa”
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
 Hari pertama sampai dua bulan sejak dilahirkan An. W diberikan ASI,
kemudian diberikan susu formula

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : An.W diberikan susu formula dikarenakan ASI
tidak keluar lagi
2. Jumlah pemberian : An. W diberikan susu formula sebanyak 50cc/2jam
3. Cara pemberian : Susu formula yang diberikan pada An.W
menggunakan botol dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-2 bulan ASI 2bulan

3 bulan- 2 Susu formula 2 Tahun

tahun

2tahun Teh+ Nasi bubur dan 2 tahun-sampai sekarang

sampai Nasi lembek
sekarang
VI. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : Kotabaru
¤ Lingkungan berada di : di Kota
¤ Rumah dekat dengan : Jauh dengan tempat bermain
kamar klien : disamping kamar orang tua
¤ Rumah ada tangga : tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik
¤ Pengasuh anak : orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

 ¤ Support sistem dalam keluarga : baik
¤ Kegiatan keagamaan : Anak diajari belajar membaca doa

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak masih belum paham tentang sakit yang dialaminya dan kenapa sampai
dirawat inap dirumah sakit

C.Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya (belum pernah)

D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya baik

VII. Riwayat Spiritual

Support system dalam keluarga baik. Pasien belum mengikuti kegiatan
keagamaan
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Susah makan Susah makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu 500cc/Air Susu 500cc+air putih +teh
2. Frekuensi minum Putih+teh Tiap 2 jam
3. Kebutuhan cairan Tiap 1 jam cairan D5 ½ NS
air putih 2 gelas perhari Oral, IV
4. Cara pemenuhan
Normal, melalui oral

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) BAB 1x/hari BAB 1x/ hari
BAK 4x/hari BAK 3x/hari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
6. Warna BAB: kuning BAB: kuning kecoklatan
kecoklatan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang ± 6 jam ± 5jam
- Malam ± 12 jam ± 10 jam
2. Pola tidur Tidak ada gangguan Terganggu, karena badan
mudah cape
Dipijit ibunya Dipijit ibunya
 3. Kebiasaan sebelum
tidur Tidak ada kesulitan Kesulitan tidur karena
4. Kesulitan tidur tidur badan mudah cape

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Lari Pasien tidak mampu
2. Jenis dan frekuensi lagi untuk
3. Kondisi setelah olah berolahraga
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, Sendiri,2xsehari,sabun Dibantu oleh
frekuensi alat mandi) mandi,sampo ibunya
2. cuci rambut Sendiri,2xsehari
(frekuensi cara) Dibantu oleh
3. Gunting kuku Sendiri,1minggu sekali ibunya
(frekuensi cara)
4. Gosok gigi (frekuensi Sendiri,2xsehari Belum ada potong
cara) kuku selama di RS
Dibantu oleh
ibunya

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah, main, Les Cuma berbaring
2. Pengaturan jadwal diatas kasur
harian
Kursi roda
 3. Penggunaan alat
bantu aktifitas.
4. Kesulitan
pergerakan tubuh

XI. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum :
Keadaan umum pasien tampak lemah dan berbaring disamping ibunya
kesadaran: composmentis.
Tanda-tanda vital:
T= 39,1oC
RR= 30 x/menit
SpO2 95 %
N: 118x/menit
BB sebelum sakit 16 kg
BB setelah sakit 12,5 kg
TB : 111,5 cm

• Kepala
Warna rambut pasien hitam, penyebaran merata, tampak rontok, tidak ada
benjolan.
• Mata
Mata pasien tampak simetris, tidak ada edema ataupun radang, tidak ada
gangguan pada penglihatan pasien.
• Hidung & Sinus
Hidung simetris, tidak ada polip atau gangguan lainnya pada hidung.
• Telinga
Posisi telinga simetris, tidak ada cairan, tidak ada serumen, tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada gangguan pada pendengaran pasien.
• Mulut
 Tidak ada peradangan pada gusi pasien, lidah pasien tidak kotor, bibir
pasien nampak kering, tidak ada gangguan dalam bicara pasien.
• Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaku kuduk.
• Thorax dan Pernapasan
- Thorax dan pernapasan
- Bentuk dada : Simetris
- Irama pernafasan : normal
Data lain :-
Auskultasi
a. Suara nafas : Normal
b. Suara tambahan :-
• Abdomen
Perut pasien tidak tampak buncit, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
• Genetalia
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah pada alat genetalia
anaknya.
• Ekstremitas
Pergerakan pada ekstremitas atas kanan dan kiri tidak mengalami gangguan,
tidak ada nyeri pada ektremitas atas. Terpasang infus di tangan kanan
pasien.
Tidak ada masalah pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien, tidak ada
nyeri pada ekstremitas bawah.
• Status Neurologi
Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan.
Refleks menelan pasien baik. Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan
dan kekiri serta mengangkat bahu.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1.Usia 0-1 bulan : Menyusu
2.Usia 1-2 bulan : Menoleh kekanan dan kekiri
 3.Usia 2-3 bulan : Mengangkat kepala dan bahu jika tengkurap
4.Usia 3-4 bulan : Menguasai gerakan tangan
5.Usia 4-5 bulan : Tengkurap sendiri
6.Usia (0-12) : Tidak ditemukan adanya gangguan perkembangan

XII. Rencana tindakan Operasi

Tidak ada rencana tindakan Operasi

XIII. Test Diagnostik

Tanggal pemeriksaan: 06 november 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.6 14.00-18.00 g/dl
Lekosit 2.9 4.00-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 3.89 4.00-5.50 Juta/ul
Hematokrit 33.8 32.00-44.00 Vol%
Trombosit 214 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 18.0 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 86.9 75.0-96.0 Fl
MCH 29.8 28.0-32.0 Pg
MCHC 34.3 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 55.0 50.0-70.0 %
Limfosit% 34.8 25.0-40.0 %
MID% 10.2 4.0-11.0 %
Gran# 1.60 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.0 1.25-4.0 Ribu/ul
MID# 0.3 Ribu/ul
KIMIA
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
LDH 403 225-450 U/L
HATI
SGOT 49 0-46 u/l
SGPT 171 0-45 u/l
GINJAL
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.4 0.7-1.4 Mg/dl
Asam urat 2.8 3.4-7.0 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135 135-146 Mmol/l
Kalium 3.8 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 105 95-100 Mmol/l
XIV Therapy saat ini
Nama Indikasi/ Cara
Komposisi Golongan Obat Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus D5 Per 1000 mL: Indikasi: 20 tpm IV
½ NS glucose 55 gr, Untuk mengatasi
NaCl 4,5 gr, air deidrasi, menambah
untuk larutan kalori, dan
injeksi ad 1000 mengembalikan
mL keseimbangan
elektrolit
MTX IT Methotrexate Antimetabolites Indikasi: pengobatan 12 mg IT
koriokarssinoma,
profilaksis leukimia
meningeal dan sebagai
terapi pemelihraan
dalam kombinasi obat
anti kanker

Kontraindikasi :
Hamil dan laktasi,
diskrasia darah,
penyakit hati.
MTX IV Methotrexate Antimetabolites Indikasi: pengobatan 14 mg IV
koriokarssinoma,
profilaksis leukimia
meningeal dan sebagai
terapi pemelihraan
dalam kombinasi obat
anti kanker

Kontraindikasi :
Hamil dan laktasi,
diskrasia darah,
penyakit hati.
XV. ANALISIS DATA
Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 14-11- DS: Kelemahan Intoleransi
2017/ 05.00
1. Ibu pasien mengatakan anaknya mudah umum aktivitas
lelah setelah beraktivitas

DO:
1. RR = 30 x/menit Spo2, 95%
2. T: 39,1°C N :118x/m
3. Pasien terlihat lemah
2 14-11- Ds: Hipertermi Penyakit
2017/ 05.00 Ibu klien mengatakan klien badannya terasa
panas

Do:
Saat diperiksa suhu badan klien 39,1 C
Klien terlihat lemas, teraba panas.
TTV:
N : 118 x/m
R : 30x/m
S : 39,1°C

XVI PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Diagnos
Nursing Nursing
No a Diagnosa Rasional
Outcome Intervenstion
NAND
A
1 00092 Intoleransi Terjadi 1. Berikan lingkungan 1. Menghemat energi
aktivitas b.d peningkatan tenang dan perlu untuk aktifitas dan
kelemahan toleransi istirahat tanpa regenerasi seluler
umum aktivitas gangguan atau
Kriteria Hasil : 2. Kaji kemampuan penyambungan
-pasien tidak untuk berpatisipsi jaeringan
lemah pada aktivitas yang 2. Mengidentifikasi
diinginkan atau kebutuhan
dibutuhkan individual dan
 3. Berikan bantuan membantu
dalam aktifitas pemilihan
sehari-hari dan intervensi
ambulasi 3.Memaksimalkan
sediaan energi untuk
tugas perawatan diri
2 00007 Hipertermia NOC: - Monitor suhu - Untuk
berhubungan Setelah minimal 2 jam mengetahui
dengan penyakit dilakukan - Monitor TD, suhu tubuh klien
tindakan Nadi dan RR - Untuk
keperawatan - Monitor warna mengetahui
selama 6 jam dan suhu kulit keadaan pasien
diharapkan - Tingkatkan - Untuk
termoregulasi intake cairan mencegah
klien kembali dan nutrisi terjadinya
efektif dengan - Kompres pasien dehidrasi
kriteria hasil: pada lipatan - Untuk
- Suhu tubuh aksila dan paha mengurangi
dalam Kolaborasi demam pasien
rentang - Berikan - Memberikan
normal antipiretik Paracetamol
- Nadi dan
RR dalam
rentang
normal
- Tidak ada
perubahan
warna kulit

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (00007)

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (00092)

XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1 10.00 00092 1. Meobservasi 1. Pasien terlihat
15-11- kehilangan /gangguan lemah berbaling di
2017 keseimbangan gaya tempat tidur
 jalan dan kelemahan 2. Pasien masih
otot pusing dengan
2. Memberikan lingkungan tenang
lingkungan tenang
batasi pengunjung dan
kurangi suara bising, 3. Pasien menyatakan
pertahankan tirah masih merasakan

baring bila lelah

diindikasikan
3. Menganjurkan pasien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan , anjurkan
pasien melakukan
aktivitas semampunya
2 11.00- 00007 1. Memonitor suhu 1. ibu klien
16.00 mengatakan
minimal 2 jam
badannya masih
2. Memonitor TD, Nadi terasa panas
2. mukosa tampak
dan RR
kering
3. Memonitor warna 3. ibu klien mau
memberikan susu
dan suhu kulit
untuk
4. Meningkatkan intake meningkatkan
intake cairan
cairan dan nutrisi
4. TTV: jam 11
5. Mengompres pasien N : 118 x/m
pada lipatan aksila R : 30 x/m
dan paha S : 39,1°C
Kolaborasi 5. TTV: jam 12
N : 115x/m
Memberikan antipiretik
R : 30 x/m
S : 38,9°C
6. TTV: jam 13
N : 110 x/m
R : 28 x/m
S : 38,7°C
 7. TTV: jam 14
N : 116 x/m
R : 31x/m
S : 38,5°C
8. TTV: jam 15
N : 115 x/m
R : 30 x/m
S : 38,6°C
9. TTV: jam 16
N : 118 x/m
R : 29 x/m
S : 38,1°C

10. Kolaborasi
pemberian
paracetamol

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1 14.20 00092 1. Meobservasi 1. Pasien terlihat
16-11- kehilangan lemah berbaling di
2017 /gangguan tempat tidur
keseimbangan gaya 2. Pasien masih
jalan dan kelemahan pusing dengan
otot lingkungan tenang
2. Memberikan
lingkungan tenang
batasi pengunjung dan 3. Pasien menyatakan
kurangi suara bising, masih merasakan

pertahankan tirah lelah

baring bila
diindikasikan
3. Menganjurkan pasien
istirahat bila terjadi
 kelelahan dan
kelemahan , anjurkan
pasien melakukan
aktivitas semampunya
2 14.00- 00007 6. Memonitor suhu 11. ibu klien
20.00 mengatakan
minimal 2 jam
badannya masih
7. Memonitor TD, Nadi terasa panas
12. mukosa tampak
dan RR
kering
8. Memonitor warna 13. ibu klien mau
memberikan susu
dan suhu kulit
untuk
9. Meningkatkan intake meningkatkan
intake cairan
cairan dan nutrisi
14. TTV: jam 14
10. Mengompres pasien N : 120 x/m
pada lipatan aksila R : 32 x/m
dan paha S : 39,3°C
Kolaborasi 15. TTV: jam 15
N : 115x/m
Memberikan antipiretik
R : 30 x/m
S : 38,9°C
16. TTV: jam 16
N : 117 x/m
R : 28 x/m
S : 38,6°C
17. TTV: jam 17
N : 116 x/m
R : 30x/m
S : 38,9°C
18. TTV: jam 18
N : 115 x/m
R : 29 x/m
S : 38,6°C
19. TTV: jam 19
N : 118 x/m
R : 29 x/m
S : 38,7°C
 20. Kolaborasi
pemberian
paracetamol

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1 09.20 00092 1. Meobservasi 1. Pasien terlihat
16-11- kehilangan /gangguan lemah berbaling di
2017 keseimbangan gaya tempat tidur
jalan dan kelemahan 2. Pasien masih
otot pusing dengan
2. Memberikan lingkungan tenang
lingkungan tenang 3. Pasien menyatakan
batasi pengunjung dan masih merasakan
kurangi suara bising, lelah
pertahankan tirah
baring bila
diindikasikan
3. Menganjurkan pasien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan , anjurkan
pasien melakukan
aktivitas semampunya
2 09.00- 00007 1. Memonitor suhu 1. ibu klien
14.00 mengatakan
minimal 2 jam
badannya masih
2. Memonitor TD, Nadi terasa panas
2. mukosa tampak
dan RR
kering
3. Memonitor warna 3. ibu klien mau
memberikan susu
dan suhu kulit
untuk
4. Meningkatkan intake meningkatkan
intake cairan
cairan dan nutrisi
4. TTV: jam 9
5. Mengompres pasien N : 118 x/m
pada lipatan aksila R : 30 x/m
dan paha S : 38,9°C
Kolaborasi 5. TTV: jam 10
N : 115x/m
Memberikan antipiretik
R : 30 x/m
S : 38,9°C
6. TTV: jam 11
N : 110 x/m
R : 28 x/m
S : 38,7°C
7. TTV: jam 12
N : 116 x/m
R : 31x/m
S : 38,5°C
8. TTV: jam 13
N : 115 x/m
R : 30 x/m
S : 38,1°C
9. TTV: jam 14
N : 118 x/m
R : 29 x/m
S : 37,7°C

10. Kolaborasi
pemberian
paracetamol
 XVIII. EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NO Jam Nomor
Evaluas Diagnosa (S) (O) (A) (P) (I ) (E)
i NANDA
1. Rabu / 00007 Ibu klien - Kulit Masalah belum Lanjutkan 1. Memonitor Suhu 38,1°c
15-11- mengatakan klien suhu Nadi 118x/m
teratasi intervensi
2017 demaam teraba minimal 2 RR 30x/m
jam anaknya turun hangat jam
09.00 naik - Klien 2. Memonitor Ibu klien
terlihat TD, Nadi mengatakan
gelisah dan RR anaknya mau
Suhu 39,1°c 3. Memonitor diberikan susu
warna dan formula untuk
suhu kulit meningkatkan
4. Meningkatk cairan
an intake
cairan dan Demam klien
nutrisi berkurang
5. Mengompre setelah di
s pasien kompres
pada lipatan Ibu klien
aksila dan memahami apa
paha yang sudah
dijelaskan
Kolaborasi
Memberikan Memberikan
antipiretik PCT kepada
klien
2 09.20 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah belum Lanjutkan Meobservasi Pasien terlihat
mengatakan teratasi intervensi
hanya kehilangan lemah berbaling
pasien badannya
masih lemas berbaring /gangguan1. di tempat tidur
ditempat keseimbangan
tidur gaya jalan dan Pasien masih
kelemahan otot pusing dengan
lingkungan
Memberikan tenang
ingkungan
tenang batasi
pengunjung dan Pasien
kurangi suara menyatakan
bising, masih
pertahankan merasakan lelah
tirah baring bila
diindikasikn Keluarga klien
memahami
dengan
pembatasan
pengunjung
 Menganjurkan
pasien istirahat
bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan ,
anjurkan pasien
melakukan
aktivitas
semampunya
2 Kamis / 00007 Ibu klien - Kulit Masalah belum Lanjutkan Memonitor suhu Suhu 38,7°c
16-11- mengatakan klien minimal 2 jam Nadi 120x/m
teratasi intervensi
2017 demaam teraba RR 28x/m
jam anaknya turun hangat Memonitor TD,
14.00 naik - Klien Nadi dan RR Ibu klien
terlihat mengatakan
gelisah Memonitor anaknya mau
Suhu 38,7°c warna dan suhu diberikan susu
kulit formula untuk
meningkatkan
Meningkatkan cairan
intake cairan
dan nutrisi Demam klien
berkurang
Mengompres setelah di
pasien pada kompres
lipatan aksila Ibu klien
dan paha memahami apa
yang sudah
Kolaborasi dijelaskan
Memberikan Memberikan
antipiretik PCT kepada
klien
14.20 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah belum Lanjutkan Meobservasi Pasien terlihat
mengatakan teratasi intervensi
hanya kehilangan lemah berbaling
pasien badannya
masih lemas berbaring /gangguan2. di tempat tidur
ditempat keseimbangan
tidur gaya jalan dan Pasien masih
kelemahan otot pusing dengan
lingkungan
Memberikan tenang
ingkungan
tenang batasi
pengunjung dan Pasien
kurangi suara menyatakan
bising, masih
pertahankan merasakan lelah
tirah baring bila
diindikasikn Keluarga klien
memahami
dengan
 pembatasan
pengunjung
Menganjurkan
pasien istirahat
bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan ,
anjurkan pasien
melakukan
aktivitas
semampunya
3 Jumat/ 00007 Ibu klien - Kulit Masalah teratasi Lanjutkan Memonitor suhu Suhu 37,7°c
17-11- mengatakan klien minimal 2 jam Nadi 118x/m
sebagian intervensi
2017 demaam teraba RR 24x/m
jam anaknya turun hangat MemonitorTD,
09.00 naik - Klien Nadi dan RR Ibu klien
terlihat mengatakan
gelisah Memonitor anaknya mau
Suhu 37,7°c warna dan suhu diberikan susu
kulit formula untuk
meningkatkan
Meningkatkan cairan
intake cairan
dan nutrisi Demam klien
berkurang
Mengompres setelah di
pasien pada kompres
lipatan aksila Ibu klien
dan paha memahami apa
yang sudah
dijelaskan

Kolaborasi Memberikan
Memberikan PCT kepada
antipiretik klien
09.20 00092 Ibu pasien Ku lemah, Masalah belum Lanjutkan Meobservasi Pasien terlihat
mengatakan teratasi intervensi
hanya kehilangan lemah berbaling
pasien badannya
masih lemas berbaring /gangguan3. di tempat tidur
ditempat keseimbangan
tidur gaya jalan dan Pasien masih
kelemahan otot pusing dengan
lingkungan
Memberikan tenang
ingkungan
tenang batasi
pengunjung dan Pasien
kurangi suara menyatakan
bising, masih
pertahankan merasakan lelah
tirah baring bila Keluarga klien
memahami
diindikasikn
dengan
pembatasan
pengunjung
Menganjurkan
pasien istirahat
bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan ,
anjurkan pasien
melakukan
aktivitas
semampunya