FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Pengkajian

Hari/Tgl/Jam : 28-08-2020

Jam : 02.00 wit

1.BIODATA

Identias klien :
Nama : Ny.S
Umur : 22 thn
Agama : islam
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Haruo
Status obsteri : G1 P0 A0 Hamil : 24 minggu

Identitas Penanggung jawab :

Nama : Tn.H
Umur : 26 thn
Jenis Kelamin : pria
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Alamat : haruo

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang : pemeriksaaa kehamilan
2. Keluhan utama : klien mengatakn tidak nafsu makan,makan hanya sedikit
3. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
4. Penyakit terdahulu yang mempengaruhi kehamilan : tidak ada
5. Penyakit yang dialami klien : tidak ada
6. Riwayat haid (dideskripsikan) :
a. Haid terakhir : 23-12-2019
 b. Taksiran : 03-09-2020
c. Siklus haid : 28 hhari
d. Lamanya : 7 hari
e. Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
f. Menarche : 12 tahun
g. Masalah : tidak ada

Riwayat Imunisasi :
Jenis imunisasiyang telah diberikan,kapan diberikan :TT1

Riwayat Kontrasepsi :

a. Tipe kontrasepsi : tidak ada

b. Kapan menggunakan : tidak ada
c. Tujuan : tidak ada
d. Efek samping : tidak ada
e. Kapan berhenti : tidak ada
f. Alas an berhenti : tidak ada
g. Lama pemakaian : tidak ada

RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN TERDAHULU :

Hamil ke Tgl lahir Jenis Umur Penyakit penolong BBL Keadaan

bayi kehamilan kehamilan komplikasi bayi

a. Masalah pada waktu masa nifas : tidak ada

b. Masalah pada bayi yang dilahirkan : tidak ada

Riwayat pemeriksaan kehamilan :

Tempat pemeriksaan,frekuensi pemerksaan dan pemeriksa :
BB sebelu hamil : 48kg
BB saat hamil : 52kg
TB : 152cm

Riwayat pengobatan/merokok/alkohol : tidak ada

a. Obat yang sering digunakan : tidak ada
b. Tujuan pengobatan : tidak ada
c. Tujuan pengobatan : tidak ada
d. Ketergantungan denga rokok : tidak ada
e. Ketergantungan dengan alcohol : tidak ada

Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan :

Klien mengatakan tidk nafsu makan, makan hanya sedikit

Pola aktifitas sehari-hri :

a. Tidur dan istirahat
Apakkah gangguan tidur : tidak ada
Jenis gangguan tidur : tidak ada
Istirahat disiang hari : 2-3 jam
Istirahat dimalam hari : 8 jam
Hal yang mengganggu : tidak ada

b. Personal higyene
Frekuensi mandi : 3x/hari
Cara perawatan gigi : sering sikat gigi
Frekuensi sikat gigi : 5x/hari
Vulva higyene : baik

Aktiivitas
Gangguan dalam pergerakan : tidak ada
Kegiaan sehari-hari : menonton televise

Makan dan Minum

Perubahan pola makan : menurun
Makanan yang disuaki : nasi ikan sayur
Minuman yang disukai : air putih
Pantangan : tidak ada
Tujuan pantangan : tidak ada
Diet khusus yang dilakukan : tidak ada
Kesulitan dalam diet : tidak ada

Eliminnasi
a. BAB
Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : basanya lunak
Bau : menyengat
Warna : kecoklatan
b. BAK
 frekuensi : 8-10 kali
bau : menyengat
warna : kunding muda
bayaknya : 1-1,8 liter/hari

Seksual
Perubahan pola : tidak ada
Jenis perubahan : tidak ada

Data Psikologis
a. Masalah psikologis : sedikit cemas
b. Status perkawinan : menikah
Usia waktu perkawinan : 19 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun
c. Reaksi dan persepsi kehamilan
Direncanakan : iya
Diharapakan : iya
Bantuan pelayanan yang diharapkkan : penangan yang tepat
Rencana tempat mlahirkan : puskesmas
Jeis kelamin anak yang diharapkan : laki-laki
d. Kebutuhan pendididkan kesehatan
Informasi persalinan :
Breast care :
Personal higyene :
Nutrisi dalam kehamilan :
Perawatn bayi :
Senam hamil :
Kegiatan seksual :
Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD : 90/60mmhg , TEMP : 360C , RESP : 80x/m , PULSE : 80x/m
2. BB : 52kg, TB : 152cm , LILA : 229cm
3. a. Rambut
 warna : hitam
 tekstur : lembut
 kelembaban : iya
 bentuk kepala : bulat
 keadan kulit kepala : bersih
 nyeri tekan : tidak ada
 b. wajah : tidak odema,tidak pucat dan ada clasma gravidarium
c. mata
 keluran :
 bentuk : simetris
 ketajaman visual : 20/20
 konjungtiva : berwarna merah muda
 sclera : berwarna putih
 bentuk pupil : bulat
 ukuran : 2-4mm
 reflex terhadap cahaya : mengecil ketika terkena cahaya
 hipergementasi : iya
 lain-lain sebutkan :
d.telinga
 bentuk : simetris,normal tidak ada benjolan
 keluaran : tidak ada
 ketajaman audio : pendengaran baik
 serumen kaki : tidak ada
 lain-lain sebutkan
e.mulut
 mukosa : lembab
 gigi : lengkap
 bibir : lembap
 keadaan lidah : sehat,berwarna merah muda
 stomatitis : normal,berwarna merah muda
 lain-lain sebutkan
f.hidung
 keluaran : tidak ada
 secret : tidak ada
 polip : tidak ada
 bentuk pernafasan : cuping hidung
 penciuman : penciuman baik
 lain-llain sebutkan
g.leher
 hipergmentasi : ada
 keadaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 vena jugularis : tidak ada
4. pengkjian dada
a.tarikan dada : normal
b.bentuk : simetris
c.bunyi nafas : vesikuler
d.bunyi jantung : S1 S2 tunggal
 lain-lain sebutkan
5. payudara
a.pembesaran payudara : simetris
b.warna kulit : gelap
c.keadaan putting susu : menonjol
d.areolla mammae : hipergmentasi

6. pengkajian abdomen
a.bentuk
b.leopod I : bagian fundus teraba,bundar dan tidak melenting (bokong) tinggi
fundus uteri sepusat dengan kehamilan 24 minggu.
c.leopod II : kiri
- bagian kanan teraba bagian kecil-kecil
Kanan
-bagian kanan ibu teraba rata
DJJ : 120x/m
d.leopod III : bagian bawah perut ibu teraba bagian keras (presentasi kepala)
e.leopod IV : kepala belum masuk PAP V

7. pengkajian perineum & genitalia

a. vagina : warna kebiruan
b. kebersihan : iya
c. keluaran : tidak ada

8. pengkajian ekstremitas atas dan bawah

a. ekstremitas atas : normal, kuku berwarna merah muda
b. ektremitas bawah : reflex fatella positif

IV. PEMERIKSAAN LAB

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Kurangnya informasi Kurangnya pengetahuan
Klien mengatkan tidak nafsu (pemenuhan nutrisi
makan, makan hanya ssedikit menambah ukuran LILA)
saja, badan lesu dan ibu
belumm fahamtentang
makanan atau nutrisi yang
benar untuk menambah
ukuran lingkaran lengan.

DO :
TD = 90/60mmhg
N = 80x/m
RR = 24x/m
S = 360C
BB = 52kg
TB = 152cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Berdasarkan data diatas diagnose yang diambil adalah : kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan kurangya informasi (pemenuhhan nutrisi menambah
ukuran LILA)
 INTERVENSI

DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Kurangnya Tujuan : - Anjurkan - Membantu untuk
pengetahuan b/d Setlah dilakukan makan sedikit menjaga agar ibu
informasi tindakan tapi sering tetap terisi
( pemenuhan keperawatan - Anjurkan perutnya
nutrisi selama 3 hari unutk - Mengkonsumsi
menambah kunjungan maakan makann yang
ukuran LILA) diharapkan ibu makanan tinggi protein dan
ammpu yang karbohidrat
menerapkan hal- berprotein menambah berat
hal yang harus - Anjurkan badan dan penting
dikoonsumsi klien untuk pada semua sel
dann makanan mengkonsum - Membantu tubuh
apa saja yang si vitamin B6 ibu dan janin
boleh dimakan - Anjurkan memetabolisme
dengan klien untuk protein dan
KH : tidak karbohidrat
Ibu mengetahui mengkonsum - Menjga janin agar
nutrisi untuk ibu si kopi atau tetap sehta
hamil, mampu kafein,alcohol
melaksananakn dan
pengetahuan tembakau/ro
yang telah kok.
dijelaskan secara
benar.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUSI

Kurangnya pengetahuan - Menganjurkan klien S:
b/d informasi makan sedikit tapi - Klien mengatakn
( pemenuhan nutrisi sering dengan menu sudah menerapkan
menambah ukuran LILA) seimbang makan sedikit tapi
sering dan makan
DS : klien mengatakn faham sudah lebih banyak
dari sebelumnya.
DO : klien kooperatif
O:
- Menganjurkan klien - Klien
untuk tidak kooperatif,klien
mengkonsumsi tampak sudak tidak
kopi,kafein,alcohol dan lesu lagi
 rokok
TTV :
DS : TD = 90/80mmhg
- Klien mengatakan tidak N = 80x/m
mengkonsumsi RR = 24x/m
kopi,kafein,alcohol dan S = 360C
menghindari asap rokok
- A : Masalah belum teratasi
DO : klien kooperatif
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan klien
untuk makan makanan
yang banyak S : Klien mengatakn sudah
mengandung protein makan makanan yang
antara lain : berprotein,bergizi,klien
susu,keju,ikan,telur,dag sudah faham tentang nutrisi
ing ibu hamil.

DS : klien mengatakan faham O : klien sudah faham

yang sudah dijelaskan
DO : klien terlihat kooperatif
- Menganjurkan klien
untuk mengkonsumsi
vitamin B6 sesuai
dengan aturan dokter
tentang nutrisi unutk
meningktakan LILA ibu hamil
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
( anjurkan makan makanan
yang berprotein)

DS : klien mengatakan faham S : klien mengatakan nafsu

DO : klien kooperatif
makan bertambah setelah
menerapkan maakan sedikit
tapi sering dan makan
makanan yang berprotein,
klien menambah bahwa
,makanan berprotein sangat
penting untuk ibu hamil dan
janinnya.

O : klien mampu
menerapkan apa yang telah
disampaikan dengan benar

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
( pertahankan untuk tetap
makan makanan yang
berprotein).