ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny.

F UMUR 30 TAHUN P4 A0
POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI KPD LEBIH DARI 12 JAM H+ 1
DI RUANG PERAWATAN BOEGENVILE II
RSUD AMBARAWA

Oleh :
KELOMPOK I
Anna novita pocerattu
Deni widayanti
Evita galuh anggraini
Fatma dewi setyaningrum
Ermi taihutu

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2020
Pengkajian Tanggal : 29 januari 2020
Jam : 15.00 WIB
Ruangan / RS : Ruang Boegenvile II/ RSUD Ambarawa

A. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : IRT
Status Obstetrik : P4 A0 Post SC hari ke 1
Tipe BB Keadaan Bayi Waktu Komplikasi
No Umur
Persalinan Lahir Lahir Nifas
1. Partus spontan 3200 gr Langsung menangis Tidak ada 14 Tahun
2. Spontan 2800gr Langsung menangis Tidak ada 9 Tahun
3. Spontan 3000 gr Langsung menangis Tidak ada 6 tahun
4. SC 2650 gr Langsung menangis Tidak ada 28- 1- 2020
jam 18.51

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi SC

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh kencang-kencang tgl 27 januari 2020 jam 21.00, kemudian periksa ke
bidan, di bidan dilakukan observasi persalinan selama 12 jam tapi tidak ada tanda-tanda
kemajuan persalinan. Bidan menyarankan untuk rujuk ke rumah sakit. Tanggal 28-1-2020
jam 09.15 pasien dan keluarga sampai di IGD, dilakukan pemeriksaan oleh dokter
didapatkan data pemeriksaan TD: 120/90mmhg, N: 80x/mnt RR : 24x/mnt S: 36,0 C ,
Sp02: 97% BB: 73 kg TB : 150 cm DJJ : 144x/mnt . VT : pembukaan portio 1-2cm kepala
masuk hodge 1, PPV lendir darah, air ketuban mrembes, TFU 30 cm. Mendapat terpai
infuse RL 20 tpm kemudian jam 10.00 WIB Klien di transfer ke rawat inap bugenvil
1.dikonsulkan ke dokter obgyn advis rencana SC. Tanggal 28-1-2020 jam 18.15 WIB
pasien persiapan Operasi jam 18.40 mulai operasi selesai jam 19.40 WIB. Setelah itu
masuk ke RR, di berikan O2 3 liter/mnt, ondansetron injeksi 4mg/IV, ketorolac injeksi
30mg/IV, epidrin injeksi 10mg/ IV, 19.10 klien di pindah ke ruang bugenvil 2. TTV: TD:
100/70 mmhg Rr; 20 N: 75 S: 36,8 C TFU 2 jari bawah pusat kontraksi ukterus keras.
D. Riwayat Kehamilan
Klien mengatakan kehamilan ke 1,2,3, tidak ada masalah kehamilan. Ke 4 dilakukan SC
E. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 13 Tahun
Siklus menstruasi : 28 Hari
Lama menstruasi : 7 Hari
Adakah gangguan : Tidak ada

F. Riwayat KB
Jenis KB : Suntik 3 bulan sekali
Lama KB : 9 tahun
Adakah keluhan : Selama menggunakan Kb suntik tidak ada gangguan,
menstruasi rutin setiap bulan.

G. Pemeriksaan fisik ( head to toe )

1. Tanda vital : TD:120/80 mmHg, N:80x/menit, Suhu:36,50C, RR:18x/menit
2. Keadaan umum : Baik
3. Kulit, kuku : Kulit lembab, akral hangat, kuku bersih tidak sianosis, warna
sawo matang, CRT <3 dtk
4. Kepala, leher : Mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, distribusi
rambut merata, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
5. Thorak :
Paru : I : tidak ada retraksi dada, simetris
P: tidak ada nyeri tekan, fokal premitus semua lapang paaru
seimbang
P: sonor
A : vesicular, ronki tidak ada, tidak ada weezing

Jantung : I: tidak tampak Ictus Cordis

P: teraba Ictus cordis di ICS 3-4
P: redup
A: BJ 1-2 reguler, jelas tidak ada bunyi tambahan
6. Payudara : Mammae membesar simetris, areola mammae berwarna coklat
kehita- man, papila mammae kanan dan kiri menonjol, ASI sudah keluar (sedikit)
7. Abdomen
a. Linea nigrae : tampak linea nigra
b. Linea alba : tampak striae alba
c. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
d. Kekuatan kontraksi : keras
e. Diastasis rectum abdominalis : ada, normal
f. Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada perut bawah daerah
bekas luka insisi SC, tidak kembung, peristaltic usus 15x/menit
g. Pendarahan : tidak ada
h. Jahitan : panjang jahitan kurang lebih 10 cm horizontal.
Kondisi luka bersih, jahitan intracutan, tidak rembes,tidak ada tanda infeksi.
8. Parineal
a. Kebersihan, keutuhan : Keadaan perineal bersih, parineum utuh.
b. Tanda infeksi (REEDA)
1) Redness : Tidak ada
2) Echimosis : Tidak ada
3) Edema : tidak ada
4) Discharge : ada
5) Approximately : ada jahitan luka post SC kurang lebih 10 cm
c. Lochea
1) Jumlah : kurang lebih 100 cc
2) Warna : Merah segar
3) Jenis lochea : Lochea rubra
d. Hemoroid : Tidak ada
9. Ekstremitas
a. Varises : Tidak ada
b. Tanda homan : negative
H. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam pernapasannya, tidak pusing, tidak mual

2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : Nasi dan lauk yang dari RS 3x/ hari, porsi makan
dihabiskan
Nafsu makan : Baik
Adakah makanan pantangan : Tidak ada
3. Cairan
Asupan cairan : Jenis: Air putih, susu, teh (kurang lebih 8-10
gelas)
Adakah pembatasan asupan cairan : Tidak ada
4. Eliminasi ( BAB & BAK )
Adakah keluaran keringat berlebihan : Tidak ada
BAK pertama setelah persalinan : Klien menggunakan kateter
Adakah keluhan BAK : Tidak ada
BAB pertama setelah bersalin : tanggal 29-1-2020 jam : 06.00 WIB
Adakah keluhan BAB : Klien mengatakan sehari setelah operasi tidak
ada keluhan
5. Kenyamanan
Klien merasa tidak nyaman pada luka pos op, karena susah beraktivitas dan tidur
kurang nyaman dan nyenyak.Klien masih takut untuk miring kiri kanan dan aktivitas
klien dibantu oleh keluarga.
Nyeri di bagianluka post SC.
P = Luka insisi npost SC
Q = Seperti di sayat benda tajam
R = Perut bagian bawah
S=6
T = Terus-menerus,tiap 3 jam dengan durasi nyeri 5 menit, tidak menjalar
I. Pemeriksaaan Penunjang
1. Hari / tanggal : Rabu, 29 Januari 2020
Waktu sampling : 29-1-2020 jam 05.16 WIB
Waktu validasi: 29-1-2020 jam 07.48 WIB
Diagnosis : 29-1-2020 jam 09.03 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 11,7-16,5 g/dl Sulfe Hb
lekosit 12,7 3,6-11,0 Ribu E. Impedance

Eritrosit 4,16 3,8-5,2 Juta E. Impedance

Hematokrit 34,6 35- 47 % Integration
Volume
MCV 83.0 150-400 Ribu E. Impedance
M.C.H 28,7 82-98 Fl E. Impedance
M.C.H.C 34,6 27-33 Pg E. Impedance
RDW 15,3 32-37 g/dl E. Impedance
Trombosit 334 10-16 % Focus
Hidrodinamik
PDW 11,7 7-11 Mikro m3 E. Impedance
MPV 9,9 1,0-4,5 103/mikro E. Impedance
PCT 0,332 0,2-1,0 103/mikro E. Impedance
KIMIA KLINIK
Na + K+Cl
Natrium 131 136-146 Standart
Kalium 4,1 3,5- 5,1 Standart
Chloride 104 98-106 Standart

J. Obat – Obatan (Program Terapi )

Tanggal dan Waktu
No Nama Obat Dosis Indikasi Rabu , 29 Kamis , 30 Januari
Januari 2020 2020
1. Hyiosin tab 3x1 Untuk meredakan + +
kram pada perut,
akibat kandung + +
 kemih atau usus
yang tegang. + +
Relaksasi
pencernaan (jenis
anti spasmodic )
2. Co. 3x1 Pengobatan
amoxiclav infeksi bakteri
tab (jenis antibiotic)

3. Antalgin tab 3x1 Untuk meredakan

As.Traneks rasa sakit serta
amat menurunkan
nyeri, panas
(jenis analgetik,
antipiretik)
Jenis lain
1. Infus RL 20 tpm Kebutuhan cairan
Elektrolit + +
(kristaloid)

K.Tanda – Tanda Vital

No Janis Tanggal/waktu pemeriksaan

Rabu 29 Januari Kamis , 30 Januari
pemeriksaan
2020 2020
1 Tekanan darah 100/70 mmHg 120/80mmHg
2 Nadi 80x/mnt 85x/mnt
3 Pernafasan 18x/mnt 20x/mnt
4 Suhu 36,5° C 36,2° C
L. Analisa Data

Hari,Tgl
No Data Fokus Etiologi Masalah
& Waktu
1. Rabu , 29 DS: Agen Cidera Nyeri Akut
Januari Klien mengatakan nyeri pada daerah luka Fisik (Pos
2020
operasi SC)
Jam:15.00
wib P = Luka insisi saat bergerak
Q = Seperti tersayat benda tajam
R = Abdomen bagian bawah.
S=6
T = Terus-menerus
DO:
- Tampak meringis menahan sakit
- TD:120/80mmHg, N:80x/menit,
Suhu: 36,50C, RR:18x/menit
2. Rabu, 29 DS: Bayi terpisah Menyusui
Januari Klien mengatakan asi keluar sedikit dengan ibu. tidak efektif
2020
DO:
Jam:15.00
wib Bayi dirawat terpisah dengan ibunya
(Bayi dirawat di Perinatologi).
3. Rabu, 29 DS: Insisi post Resiko
Januari Klien bertanya tentang bagaimana operasi Infeksi
2020
perawatan luka post operasinya
Jam:15.00
wib DO:
Nampak bekas insisi pada abdomen
bagian bawah

M. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post SC)
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan bayi terpisah dengan ibu.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi post operasi SC

N. RENCANA TINDAKAN
No.DX Tujuan & NOC
I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
masalah nyeri akut teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Klien melaporkan keadaan
fisik nyaman.
2. Mengetahui penyebab nyeri
3. Menggunakan non
analgetik untuk penghilang
nyeri
4. Melaporkan nyeri terkontrol
atau hilang
II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
menyusui tidak efektif dengan
kriteria hasil:
1. Klien aktif menyusui
2. Menyusui denganm teknik
yang benar
3. Bayi menyusu kuat
4. Bayi mendapatkan ASI
NIC Tanda
Tangan
NIC 1:Pain Management
1. Observasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas dan nyeri.
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam atau teknik distraksi
untuk mengurangi nyeri.
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi dalam
pemberiananalgetik.
NIC 1:
1 Kaji ulang pengetahuan ibu
tentang laktasi dan perawatan
payudara.
2 Berikan penyuluhan tentang
ASI eksklusif.
3 Berikan penyuluhan dan
ajarkan teknik pertawatan
payudara.
4 Berikan penyuluhan tentang
nutrisi ibu menyusui.
5 Motivasi ibu untuk tetap
memberikan ASInya.

III Setelah diberikan tindakan

NIC 1: Perawatan
keperawatan selama 2x24 jam
appendiktomy/ luka
tidak terjadi infeksi dengan
1 Amati luka dari tanda-tanda
kriteria hasil :
infeksi.
1 Bebas dari tanda-tanda
2 Lakukan perawatan
infeksi.
appendiktomy dengan tehnik
2 Angka leukosit normal.
aseptic dan gunakan kassa
 Pasien mengatakan tahu steril untuk merawat dan
tentang tanda-tanda infeksi. menutup luka.
3 Anjurkan pada pasien utnuk
melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi

NIC 2: Kontrol infeksi

1 Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat pasien.`
2 Tingkatkan masukan gizi
yang cukup.
3 Pastikan penanganan
aseptic daerah IV.
4 Berikan pendidikan
kesehatan tentang risiko
infeksi.
5 Kolaborasi untuk
pemberian antibiotik.

O. CATATAN KEPERAWATAN

D Hari Implementasi Respon TTD

X /tanggal
I Rabu 29 1. Mengobservas DS: Klien mengatakan nyeri pada
januari
i lokasi, bagian luka post operasi
2020
Jam:15.0 karakteristik, P : Saat bergerak
0 wib
durasi, frekuensi, Q : Seperti tersayat benda tajam
kualitas, dan R : Abdomen bagian bawah
intensitas dan S : Skala 6
nyeri. T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul 3-5 menit.
DO: klien terlihat menahan sakit
TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 80x/menit
 RR: 22x/menit
S : 36ºC
SpO2 : 97%

DS : Pasien mengatakan bersedia

2. Mengajarkan untuk melakukan teknik relaksasi.
teknik relaksasi
DO: Pasien melakukan relaksasi
nafas dalam atau nafas dalam sesui intruksi.
tehnik distraksi
untuk
mengurangi
nyeri. DS : Pasien mengatakan bersedia
dilakukn injeksi.
3. Memberikan
DO : Injeksi Ketorolac
injeksi ketorolac 30mg/8ajm.
30mg/8 jam.
II 1 Mengkaji ulang DS : Klien mengatakan bersedia
pengetahuan ibu untuk diajarkan tentang perawatan
tentang laktasi dan payudara
perawatan DO : Klian kooperatif dan mau
payudara. melakukannya.

2 Berikan penyuluhan DS: Klien mengatakan bersedia

tentang ASI esklusif untuk diberikan penyuluhan
tentang ASI esklusif.
DO: Pasien kooperatif dan
mendengar serta memperhatikan
dengan baik penyuluhan yang
diberikan.

3.Berikan penyuluhan DS: Pasien mengatakan bersedia di

dan ajarkan teknik ajarkan teknik menyusui yang
benar.
menyusui DO: Pasien dapat mempraktekan
teknik menyusui saat diajarkan
III 1 Mengamati luka DS: Pasein mengatakan bersedia.
dari tanda-tanda DO: Panjang luka <10 cm, lebar 1
infeksi. cm. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi.

2 Mencuci tangan DS: -

sebelum DO:-
melakukan
tindakan perawatan
luka.

3 Lakukan perawatan DS: Pasien mengatakan bersedia.

appendiktomy DO: Panjang luka <10 cm, lebar 1
dengan tehnik cm. Tidak tampak tanda-tanda
aseptic dan infeksi.
gunakan kassa
steril untuk
merawat dan
menutup luka.

4 Anjurkan pada DS: Pasien mengatakan bersedia.

pasien untuk DO: Pasein tampak memahami
tentang yang diajarkan.
melaporkan dan
mengenali tanda-
tanda infeksi dan
resiko infeksi.

5 Memberikan
DS: Pasien mengataan bersedia.
injeksi Ceftriaxone DO: Injeksi Cefriaxone 1gr/12 jam.
1gr/12 jam.
P. Catatan Perkembangan

Hari &
No
Tanggal Respon Perkembangan TTD
DP
Jam
Rabu, 29 I S: Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post operasi
Januari berkurang keadaannya membaik, dan klien mengatakan lebih
2020 tenang.
15.00 P : post SC
WIB Q : Seperti di sayat benda tajam
R : abdomen
S:6
T : terus- menerus
O: klien terlihat meringis kesakitan ketika bergerak, keadaan
umum baik, kesadaran composmentis, dan klien mampu
mendemontrasikan terapi tarik nafas dalam secara mandiri
TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 22 x/mnt, S : 36,5 0C
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi NOC
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- ObservasiTanda-Tanda Vital
- Kolaborasi pemberian obat analgesik

Rabu, 29 II S: klien mengatakan ASI nya keluar sedikit, klien sudah

Januari melakukan perawatan payudara dan dibantu keluarga.
2020 O: Bayi nya masih dirawat terpisah dari ibunya di ruangan
14.00
WIB Perinatologi.
A : Masalah menyusui tidak efektif belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi NOC.
1. Berikan penyuluhan tentang ASI eksklusif.
2. Berikan penyuluhan tentang nutrisi ibu menyusui.
3. Motivasi ibu untuk tetap memberikan ASInya.
Rabu, 29 III S : Klien mengatakan baru selesai operasi SC, masih terasa nyeri
Januari O : Terdapat jahitan di perut ,keadaan umum membaik dan tidak
2020
ada tanda infeksi.
14.00
WIB A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi NOC
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Lakukan ganti balut luka/2 hari
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Kamis , 30 I S : Klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang

Januari P : post SC
2020 Q : Seperti di sayat benda tajam
08.30 wib
R : abdomen
S:4
T : terus- menerus
O : Klien nampak masih meringis saat ingin bergerak, kesadaran
composmetis, TD : 120/80mmhg, N : 85x/mnt, RR : 20x/mnt, S :
36,2 0C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi NOC
- Observasi Tanda-Tanda Vital
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi (Relaksasi napas
dalam)
- Kolaborasi pemberian obat analgesik

Kamis 30 II
S: klien mengatakan ASI nya keluar sedikit, klien ingin
Januari
2020 memberikan ASI eksklusif kepada bayinya.
O: Bayi nya masih dirawat terpisah dari ibunya di ruangan
Perinatologi. Ibu klien Nampak sedih karena belum bisa
memberikan ASI nya secara lasung kepada bayinya .
A : Masalah menyusui tidak efektif belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi NOC.
1. Berikan penyuluhan tentang ASI eksklusif.
2. Berikan penyuluhan tentang nutrisi ibu menyusui.
3. Motivasi ibu untuk tetap memberikan ASInya.
Kamis 30 III S :-
Januari O : Panjang luka < 10 cm, lebar 1 cm.
2020 Luka tampak belum mengering ,tidak tampak tanda-tanda infeksi
A :Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi NOC
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Lakukan ganti balut luka/2 hari
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi