ASUHAN KEPERAWATAN GADAR (GAWAT DARURAT) PADA NY.

”R” DENGAN
DIAGNOSA MEDIK “NON HEMORAGIK STROKE” DI RUANGAN ICU RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR PADA TANGGAL 16 S/D 21 APRIL 2020

DISUSUN OLEH :

ILHAM
NIM . 19193053

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR
2020

ASUHAN KEPERAWATAN
Ruangan : ICU RSUD Labuang Baji Makassar
 No. Rm :

  I.   PENGKAJIAN
A.    Identitas Pasien
Initial Pasien              : Ny. R
Pekerjaan                   : Guru
Umur                          : 50 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin            : Perempuan
Pendidikan                : Sarjana Pendidikan
Suku/Bangsa             : Makassar/Indonesia
Status Perkawinan    : Kawin
Tanggal Pengkajian   : 13/04/2020
Alamat                      : JL. Kakatua Lr.2 No. 23
Cara Masuk               : Pasien masuk melalui IGD RSUD Labuang
Baji Makassar
Ruang                       :  ICU RSUD Labuang Baji Makassar
Bagian                       : Bed 4
No. RM                     :-
B. Pengkajian Primer
a. Airways
Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret / darah.
b. Breathing
Nafas spontan, RR: 28 x/menit, irama nafas reguler, suara nafas vaskuler.
c. Circulation
Tekanan darah: 186/106 mmHg, HR: 120, suhu: 37,3o C, SPO2: 100%, urine
keluar 400ml/7jam.
d. Disability
Tingkat kesadaran : apatis (E4 M5 V3 = 12)
 e. Eksposure
Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien.
C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
Menurut keluarga, pasien tidak mau makan, tidak bisa bicara.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk ruang ICU rujukan dari IGD pada tanggal 12 April 2020 jam
14:30 WIB dengan keluhan badan tiba-tiba lemas, tidak bisa bicara, tidak mau makan,
tangan kanan tidak bisa digerakkan dan mengalami penurunan kesadaran nilai GCS:
E4V3M5. diketahui TD: 186/106 mmHg, nadi: 120 x/menit, suhu: 37,3o C, RR: 28
x/menit.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSU dan belum pernah sakit seperti
ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 3 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit
menurun hipertensi dari ibu pasien.

Genogram 3 Generasi
D. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler,
frekuensi nafas 28 x/menit
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah    : 186/106 mmHg
Nadi                     : 120 x/menit,
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran apatis,  nilai GCS : E4V3M5
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
d. Sistem Penginderaan
Penglihatan          : normal
Penciuman            : tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran        : normal
e. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.
f.  Sistem Pencernaan
 Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada masa, bissing
usus 16 x/menit.
g. Sistem Muskulosekeletal
Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan
sedangkan tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot 4/5.
h. Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab.
i.  Sistem Reproduksi
Pasien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
j. Sistem Endokrin
Tidak mengalami  alergi terhapap obat – obatan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 15 April 2020, 18:54 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Neutrofil H 81.3 % 50.0-70.0

Limfosit L 13.8 % 25.0-40.0
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
Limfosit absolut 1.49 10^3/ul 0.90-5.20
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 34.5 % 37.0-47.0
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70 – 200
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109

2. Pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 3 April 2014 :

 Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
 Sisterna dan sistem ventrikel normal
 Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml
 Tak ada midline shifting
 Pons dan cerebelum baik
Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri
F. Therapy
Infus RL 20 tpm
1. Injeksi
  Tamoliv infus 4 x 500mg/IV (bila panas)
  Plasminex 4 x 1gr/IV
  Brainact 3 x 250mg/IV
  Neurotam 12gr/IV (selama 3 hari)
  Ranitidine 2 x 50mg/IV
  Ceftriaxone 2 x 1gr/IV
2. Oral
  Amlodipin 1 x 10mg
  Captopril 3 x 25mg
3. Diit
  Saring ekstra cincang
 ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS :  Nutrisi kurang dari Proses
     Menurut keterangan keluarga, pasien tidak kebutuhan tubuh menelan
mampu menelan. tidak efektif

DO :
     Pasien tidak dapat menelan
     Pasien tidak mau makan
     Pasien sulit minum
     Makan dengan bubur tim habis 3 sendok

2 DS : Gangguan Kerusakan
    Menurut keterangan keluarga pasien tidak komunikasi verbal neuromuskul
dapat berbicara ar
DO :
    Pasien tidak dapat berbicara
    Pasien tampak bingung

3 DS : Gangguan Kelemahan a
    Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mobilitas fisik nggota gerak
mampu melakukan aktivitas
    Menurut keterangan keluarga tangan kanan
pasien tidak dapat digerakkan
DO :
    Pasien tampak lemah
    TD: 186/106 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 28 x/menit
     Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau
perawat
     Tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan
     Kekuatan otot 4/5.
     Terpasang infus RL 20 tpm
     Terpasang Dower Cateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 17/04/2020
berhubungan dengan proses
menelan tidak efektif
2 Gangguan komunikasi verbal 17/04/2020
 berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular
3 Gangguan mobilitas 17/04/2020
fisik berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak.

INTERVENSI
N Hari / N Rencana Para
o tanggal o Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan f
D
X
1 Rabu,  1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan s 1 Kaji status
18/04/20 elama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
20 nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria 2 Berikan  pasien
hasil: makan sedikit
    Pasien mampu menelan demi sedikit tapi
    Makanan masuk dalam tubuh pasien sering
    Makan habis 1 porsi 3 Latih pasien
untuk menelan
dengan air putih
4 Kolaborasi
pemberian terapi
obat dengan
dokter
5 Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemasangan
NGT
6 Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam jenis diit
pasien

2 Rabu,  2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Kaji kemampuan

18/04/20 selama 3x24 jam diharapkan komunikasi pasien dalam
20 verbal pasien kembali normal, dengan berkomunikasi
kriteria hasil : 2 Dengarkan tiap
    pasien dapat berbicara kata yang
    pasien mampu berkomunikasi diucapan pasien
dengan penuh
perhatian
 3 Gunakan kata-
kata sederhana
atau alat tulis
dalam
berkomunikasi
dengan pasien
4 Bantu pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
5 Libatkan
keluarga untuk
membantu
memahami
informasi
dari pasien
6 Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
7 Kolaborasi
dengan
fisioterapi
(komunikasi)
3 Rabu,  3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Kaji kemampuan
18/04/20 selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak secara fungsional
20 mengalami gangguan mobilitas 2 Monitor tanda
fisik dengan kriteria hasil: vital
    Pasien mampu melakukan aktivitas 3 Ubah posisi
mandiri minimal tiap 2
    Pasien mampu mempertahankan jam
/meningkatkan kemampuan otot 4 Ajarkan pasien
untuk latihan
rentang gerak
aktif pada
ekstermitas yang
sehat
5 Beri topang
ekstermitas
pasien dengan
bantal untuk
mencegah
pembengkakan
6 Bantu melatih pa
sien untuk
melakukan
latihan sendi
 yang disarankan
7 Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien latihan
gerak
8 Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

IMPLEMENTASI
Hari/ No Jam Tindakan Respon Pasien Paraf
Tanggal DX
Rabu,  2 16.00 a. Mendengarkan tiap a. Pasien hanya
18/04/2020 kata yang diucapan diam
pasien dengan penuh
perhatian
b. Menggunakan kata-
2 16.05 kata sederhana atau b. Pasien tidak
alat tulis dalam berespon
berkomunikasi dengan
pasien
c. Membantu pasien
mengungkapkan
2 16.10 ucapnnya dengan c. Pasien menulis
tulisan tidak jelas
d. Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang d. Pasien dapat
3 16.15 gerak aktif pada menekuk kedua
ekstremitas yang sehat kaki
e. Memberi topang
ekstremitas dengan
bantal untuk
mencegah e. Tangan kiri
3 16.45 pembengkakan diberi bantalan
f. Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit
demi sedikit f. Pasien menolak
g. Melatih pasien untuk makan
1 17.00 belajar menelan
dengan air putih g. Pasien tidak
h. Melibatkan keluarga dapat menelan
pasien untuk
1 17.15 membantu memahami h. Keluarga pasien
informasi dari / ke mau membantu
 pasien
i. Mengkonsultasikan
2 17.25 kepada ahli fisioterapi
j. Membantu pasien i. Keluarga
untuk melakukan berkonsultasi
sendi yang disarankan
k. Pemberian terapi obat j. Pasien bersikap
injeksi : plasminex 1gr pasif
2 17.30 Neurotam 12gr
Ranitidine 50mg k. Injeksi masuk
l. Melibatkan keluarga tidak ada alergi
3 18.15 untuk membantu
latihan gerak
m. Pemberian terapi obat l. Keluarga pasien
injeksi : brainact mau membantu
1,2,3 18.00 250mg
m. Injeksi masuk
tidak ada alergi

3 19.00

3 20.00
kamis, 2 07.30 a. Mendengarkan tiap kata a. Pasien hanya
19/04/2020 yang diucapan pasien diam
dengan penuh perhatian
b. Menggunakan kata-kata
sederhana atau alat tulis
2 07.50 dalam berkomunikasi b. Pasien tidak
dengan pasien berespon
c. Membantu pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
2 08.15 d. Membantu pasien untuk c. Pasien menulis
melakukan sendi yang tidak jelas
disarankan
e. Mengajarkan pasien
3 08.35 untuk latihan rentang d. Pasien bersikap
gerak aktif pada pasif
ekstremitas yang sehat
f. Melibatkan keluarga
3 09.25 untuk membantu latihan e. Pasien dapat
gerak menggerakan
 g. Menganjurkan pasien tangan kirinya
untuk makan sedikit dan kedua
demi sedikit kakinya
3 10.15 h. Melatih pasien untuk f. Keluarga pasien
belajar menelan dengan mau membantu
air putih
i. Pemberian terapi obat g. Pasien menolak
1 11.30 injeksi : plasminex 1gr makan
Brainact 250mg
Ceftriaxone 1gr h. Pasien tidak
mampu menelan
1 11.35 j. Memasang NGT
i. Injeksi masuk
tidak ada alergi

1,2,3 12.00

j. Pasien menolak
pemasangan
NGT

1 12.30

jum’at 1 07.30 a. Mendengarkan tiap a. Pasien hanya

20/04/2020 kata yang diucapan diam
pasien dengan penuh
perhatian
b. Menggunakan kata-kata
1 07.40 sederhana atau alat tulis b. Pasien tidak
dalam berkomunikasi berespon
dengan pasien
c. Membantu pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
1 07.55 tulisan c. Pasien
d. Memotivasi pasien menuliskan apa
untuk melakukan sendi yg ingin
yang disarankan diucapkan
2 09.30 e. Mengajarkan pasien d. Pasien bersikap
untuk latihan rentang pasif
gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat e. Pasien dapat
2 09.50 f. Melibatkan keluarga menggerakan
untuk membantu tangan kirinya
 g. Pemberian terapi obat dan kedua
injeksi : plasminex 1gr kakinya
Brainact 250mg
Ceftriaxone 1gr f. Keluarga pasien
2 11.05 h. Menganjurkan pasien mau membantu
untuk makan sedikit g. Pasien mau
demi sedikit makanan cair
1,2,3 12.00 i. Melatih pasien untuk sebanyak 3-4
belajar menelan dengan sendok makan
air putih h. Pasien sudah
mampu sedikit
menelan
3 12.30

3 12.45
 EVALUASI
No Hari/tanggal No Jam Catatan Perkembangan Paraf
D
X
1 Rabu,  1 21.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien
18/04/2020 tidak dapat menelan
O : - Pasien tidak dapat menelan
-  Pasien tidak mau makan
-  Pasien sulit minum
-   Makan dengan bubur tim habis 3
sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Anjurkan pasien makan sedikit demi
sedikit
o Latih pasien untuk menelan dengan air
putih
o Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
o Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
jenis diit pasien

2 14.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien

tidak dapat berbicara
O : Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Dengarkan tiap kata yang diucapan
pasien dengan penuh perhatian
   o Gunakan kata-kata sederhana atau alat
tulis dalam berkomunikasi dengan
pasien
o Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
o Libatkan keluarga untuk membantu
memahami informasi dar / ke pasien
o Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)

S:
3 14.00 - Menurut keterangan keluarga, pasien
tidak mampu melakukan aktivitas
 - Menurut keterangan keluarga tangan
kanan pasien tidak dapat digerakkan
O:
-Pasien bedres
-Pasien tampak lemah
-Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas yang
sehat
- Beri topang ekstermitas dengan
bantal untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien latihan gerak

2 Kamis, 1 21.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien

19/04/2020 tidak dapat menelan
O:
- Pasien mampu menelan sedikit
- Pasien tidak mau makan
- Pasien sulit minum
- Berat badan 57 kg
- Makan dengan bubur tim habis 3
sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien makan sedikit demi
sedikit
- Latih pasien untuk menelan dengan
air putih
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
jenis diit pasien

2 14.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien

tidak dapat berbicara
O : Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan
pasien dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau
alat tulis dalam berkomunikasi
dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)

S:
- Menurut keterangan keluarga, pasien
3 14.00 tidak mampu melakukan aktivitas
- Menurut keterangan keluarga tangan
kanan pasien tidak dapat digerakkan
O:
- Pasien bedres
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas yang
sehat
- Beri topang ekstermitas dengan
bantal untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
-  Libatkan keluarga untuk membantu
pasien latihan gerak
3 Jumat, 1 21.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien
20/04/2020 mampu menelan sedikit
O:
- Pasien dapat menelan sedikit
- Pasien mau makan
- Pasien sulit minum
- Berat badan 57 kg
- Makan dengan bubur tim habis 3
sendok
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien makan sedikit demi
sedikit
- Latih pasien untuk menelan dengan
air putih
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
jenis diit pasien

2 14.00 S : Menurut keterangan keluarga, pasien

dapat berbicara sedikit
O : Pasien dapat berbicara sedikit
Pasien tampak mengerti pembicaraan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan
pasien dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau
alat tulis dalam berkomunikasi
dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)

S:
- Menurut keterangan keluarga, pasien
tidak mampu melakukan aktivitas
- Menurut keterangan keluarga tangan
3 14.00 kanan pasien tidak dapat digerakkan
O:
- Pasien bedres
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas yang
sehat
- Beri topang ekstermitas dengan
 bantal untuk mencegah
pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien latihan gerak