ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (GADAR) PADA Ny”H” DENGAN

DIAGNOSA MEDIK “FRAKTUR FEMUR” DIRUANGAN OK

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR PADA
TANGGAL 27/APRIL S/D 02/MEI/2020

DISUSUN OLEH :

ILHAM
NIM . 19193053

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR
2020

ASUHAN KEPERAWATAN
 Ruangan : OK RSUD Labuang Baji Makassar

No. RM :

1. Identitas Pasien

Nama                   :   Ny. H

Umur                   :   35 tahun

Jenis kelamin       :   Perempuan

Pekerjaan             :   Swasta

Pendidikan          :   S.1

Alamat                :   JL. Sultan alauddin NO. 8 Makassar

Agama                 :   Katholik

Tanggal masuk    :   27 April 2020

tanggal Pengkajian : 28 April 2020

No. RM               : 

Diagnosa Medis  :   Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama                            :   Tn. I

Umur                              :   39 tahun

Pekerjaan                     :   Wiraswasta

Pendidikan                   :   SD

Alamat                :   JL. Sultan alauddin NO. 8 Makassar

Hubungan :   Suami pasien

3. Keluhan Utama

Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan
mengalami nyeri berat, skala nyeri 6.  Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari
Sabtu tanggal 26 April 2020, ± 1hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. 
Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri untuk menuju ke rumah kemudian
terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan.  Kemudian
tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai kanannya
sebagai tumpuan.  Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang.  Saat jatuh pasien tidak pingsan. 
Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RSUD Labuang Baji Makassar .Di IGD
pasien mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri
kemudian pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka.  Keesokan harinya pasien
dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi).  Sekarang pada
saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 28 April 2020 pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya
sebelah kanan post operasi hari pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri berlangsung terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak.  Saat ini
pasien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra Venous) dan injeksi
Ketorolac 3×1 ampul per IV infus.  Selain itu pasien juga mendapatkan terapi injeksi Actrapid 4
IU setiap sebelum makan.

5. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS.  Bila sakit pasien langsung
dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya.  Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah
dioperasi.  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi.  Tetapi sekarang
ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah
Sewaktu) tanggal 28 April 2020 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu
225 mg/dl.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan. 
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita
suaminya.  Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis.  Pasien juga mengatakan
bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun
makanan.

7. Pola Kehidupan Sehari-hari

Pola persepsi kesehatan

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan
masalah kesehatan.  Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke
Puskesmas atau mantri.

Selama sakit        :   Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi
keluarga akan merawat Tn. H dengan baik.  Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan
lebih memperhatikan kesehatan dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.

Pola Nutrisi
Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan biasanya makan 3x/  hari dengan menu nasi, sayur
(bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging).  Porsi 1 piring habis. Pasien
tidak suka makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien
biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan teh.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS
yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi
makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak.  Setiap sebelum makan pasien
selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit) pada lengannya secara SC (SubCutan).  Pasien
minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc.  Diit dari RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori
Tinggi Protein ).

Pola Eliminasi

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi
hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah,
tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan
konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali
dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada
lendir/ darah.  Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan
bau khas.  Pasien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.

Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB,
tidurnya tidak ada gangguan.  Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan tidur setelah minum obat.  Selama di RS Ortopedi pasien
bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun.  Pasien tidur malam ± 8 jam
dimulai pukul 21.00–05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WIB.  Pasien
tidur dengan posisi elevasi tungkai.

Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00
pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien hanya
dilakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga.  Pasien tidak
pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit.  Pasien mengatakan
aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I).  Untuk makan
disuapi, minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot.  Pasien dibantu keluarga karena tidak
bisa bergerak.  Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum PP
Mandi P
Toilet  
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah ambulasi (ROM)
Keterangan :

0      :   Mandiri

1      :   Dibantu dengan alat

2      :   Dibantu orang lain/keluarga/perawat

3      :   Dibantu orang lain dan alat

4      :   Tergantung sepenuhnya

Pola Kognitif

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak  segera
diatasi.
Selama sakit :   Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah tulang
yang sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang
merawatnya.

Pola Konsep Diri

1) Gambaran diri:   Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa
menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.

2) Harga diri :   Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang ini,
keluarga dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.

3)  Peran  : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari nafkah. 
Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit. Untuk biaya
RS pasien menggunakan uang tabungannya di Bank.

4) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49 tahun dan
beragama Katholik.

5) Ideal diri :   Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sediakala
sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.

Pola Hubungan Pasien

Sebelum sakit  : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak ada
masalah.

Selama sakit        : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan
dengan pasien lain baik.  Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit      :   Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya.  Pasien
mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya.  Pasien
mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan
istrinya karena saat ini yang dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.

Pola Koping dan Toleransi Peran

Sebelum sakit      :   Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan
bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.

Selama sakit        :   Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta
menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya
kepada tim medis RS Ortopedi.

Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit     :   Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu sekali
pada hari Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.

Selama sakit     :   Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang
ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.

Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB

Keadaan umum   : Sedang

Kesadaran             : Compos mentis

Tanda-tanda vital  :

1)      TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg

2)      N (Nadi)                     : 80 x/ menit

3)      S (Suhu)                      : 367 oC

4)      RR (Respirasi)             : 24 x/ menit

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6

Kepala           :   Mesochepal, tidak terdapat lesi.

Rambut         :   Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut pendek, tidak
berketombe, rambut bersih.

Mata              :   Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
Telinga          :   Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak
ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.

Hidung          :   Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada
massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.

Mulut            :   Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak memakai
gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab.

Wajah            :   Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah mengering, kening
berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.

Leher             :   Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).

Dada             :

8. Pemeriksaan Fisik

1)      Jantung      :

a)  Inspeksi           : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b)  Palpasi             : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c)  Perkusi            : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi       : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada
suara tambahan.

2)      Paru-paru     :

a)  Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b)  Palpasi   : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri sama.

c)  Perkusi  : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi  : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

Abdomen      :
 a)      Inspeksi   : Tidak ada asites, tidak ada  nodul, bentuk simetris, kontur kulit lentur,
tidak ada benjolan/ massa.

b)     Auskultasi  :   Bising usus 16 x/ menit

c)      Perkusi    :  Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara tympani.

d)     Palpasi    :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

Genetalia       :   Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter.  Untuk BAB dan BAK
dengan pispot.

Ekstremitas   :   5              5

2              5

1)   Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada
luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema.

2)      Ekstremitas bawah      :

a)   Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan
terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak
pada jari-jari  kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpasang drain.

P (Paliatif)     :   tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality)    :   nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio)   :   tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang
tibia).

S (Scale)  :   skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time)   :   terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b)      Kiri    : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal,
tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka
sedikit kering dan warna merah.
 Kulit  :   Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang
keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di
operasi ORIF     tampak adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna
kemerahan dan bengkak.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 April 2020

Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

LED 6 Mm 0-10
Hb 14,9 gr/dl 13-16
Leukosit 17.300 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 266.000 /mm3 200.000-500.000
HCT 44 Vol % 40-48
Masa perdarahan 2 Menit 1-3
Masa pembekuan 4 Menit 2-6
Hitung jenis :Eosinofil 1 % 1-3
Basofil – % 0-3
Batang – % 2-6
Segmen 67 % 50-70
Limfosit 28 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
Protein total 6,6 gr/dl 6-8
Albumin 3,6 gr/dl 3,5-5,5
Globulin 3 gr/dl 1,3-3,3
SGOT 14 U/L < 37
SGPT 17 U/L < 42
Alkali fosfat 246 U/L 60-300
Ureum 47 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,1
GDS 198 mg/dl 70-100
Uric acid 2,4 mg/dl 3,4-7
Cholesterol acid 173 £ 220
 Trigliserid 290 £ 150
HBSAg Negatif Negatif
Golongan darah : O
Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 28 April 2020

GDP          : 146 mg/dl

GDS          : 189 mg/dl

Pemeriksaan rontgen pada tanggal 28 April 220

Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.

Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 29 April 2020 (post operasi ORIF dan debridement).

Gambar tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5 sekrup dan pinning os fibula 1/3 proksimal

dengan 4 sekrup.

Terapi tanggal 29 April 2020

Infus RL 20 tpm

 Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous

 Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
 Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
 Diit RKTP
 Posisi elevasi tungkai
 Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
 Ambulasi dengan menggunakan walker
 Perawatan luka
 Fisioterapi
 Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement

Obat oral :

1). Asam mefenamat 3×1 tablet

2). Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet

 3). Ciprofloxacin 2×1 tablet

4). Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. H

Ruang/RS  : OK RSUD LAbuang Baji Makassar

Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi TTD

29/04/20 DS :Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen-agen yang ilham
08.00 WIB luka post operasi hari kedua pada tungkai menyebabkan cidera fisik,  
kakinya sebelah kanan, skala nyeri: 6 luka insisi post operasi. 
DO :
1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri jika
untuk bergerak
2. Q  :  Nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. R : Tungkai sebelah kanan menempel
lutut (sebelah 1/3 proksimal tepatnya
pada tulang tibia)
4. S    :    Skala nyeri: 6
5. T : Nyeri terus menerus       berhenti
saat posisi enak dan tidak bergerak
6. Pasien tampak menahan sakit
7. Ekspresi wajah pasien tampak tegang
8. TTV : TD  : 130/ 90 mmHg
N   : 80 x/ menit
S    : 367 oC
RR : 24 x/ menit
9. Pasien tampak takut menggerakkan
kakinya sebelah kanan
29/04/2008. DS :1. Pasien mengatakan takut untuk Hambatan Kerusakan neuromuskuler ilham
00 WIB bergerak dan nyeri pada tungkai kakinya mobilitas fisik dan muskuloskeletal,
sebelah kanan jika untuk bergerak nyeri post operasi
Pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa
digerakkan dan nyeri jika untuk bergerak
DO  :
1. Pasien tampak bedrest, posisi elevasi
tungkai
 2. Tampak balutan post operasi hari
kedua
Pasien tampak lemah
Pasien tampak takut bergerak
Dalam aktivitasnya pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
Pasien tampak membatasi gerakan
Tampak pada tungkai dan kaki sebelah
kanan bengkak
29/04/2008. DS :Pasien mengatakan ini hari Risiko infeksi Luka insisi bedah, prosedur ilham
00 WIB kedua post operasi invasif, kehancuran jaringan
DO :
1. Tampak pada tungkai kanan 1/3
proksimal terpasang balutan
luka post operasi, balutan kering, tidak
tambas
2. Pasien tidak terpasang drain di tungkai
kaki kanannya
3. Leukosit : 17.300/ mm3
4. GDP : 146 mg/dl, GDS : 189 mg/  dl
5. Hasil rontgen didapatkan gambaran
tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5
sekrup dan pinning os fibula 1/3
proksimal 4 sekrup
29/04/2008. DS :Pasien mengatakan terdapat luka Kerusakan Bedah perbaikan dan ilham
00 WIB bekas operasi pada tungkainya integritas kulit imobilisasi
DO :
1. Tampak adalanya luka post ORIF pada
tungkai kaki kanan, 10 jahitan
2. Daerah luka post ORIF tampak
kemerahan dan bengkak
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka
insisi post operasi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan
muskuloskeletal, nyeri post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan imobilisas
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.

INTERVENSI

Nama Klien : NY. H

Ruang/RS  : OK/ RSUD Labuang Baji Makassar

Tanggal/J No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

am Dx
30/04/20 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan dan dorong untuk 1. Untuk mengetahui
08.00 keperawatan selama 3×24 jam manajemen stress (relaksasi, perkembangan
WIB diharapkan nyeri berkurang atau nafas dalam, imajinasi, sentuhan kesehatan klien.
hilang dengan kriteria hasil: terapeutik). 2. Mengurangi nyeri
Skala nyeri 2-3. 2. Monitor TTV dan observasi KU dan pergerakan.
Ekspresi wajah santai dan tenang pasien dan keluhan pasien. 3. Nyeri dan spasme
TTV dalam batas normal. 3. Atur posisi yang aman dan dikontrol dengan
Pasien tampak rileks. nyaman. imobilisasi.
Kaji tingkat nyeri dengan 4. Pertahankan imobilisasi pada 4. Program pengobatan
standar PQRST. bagian yang sakit. untuk menurunkan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam nyeri.
pemberian analgetik.
6. Mengetahui tindakan
keperawatan yang diberikan
sesuai dengan tingkatan nyeri.
7. Memfokuskan kembali perhatian
koping terhadap stress sehingga
dapat menurunkan nyeri.
30/04/20 2 Setelah dilakukan tindakan 1. (Range Of Motion) pasif dan 1. Posisi elevasi
08.00 keperawatan selama 3×24 jam aktif. mengurangi edema.
WIB diharapkan masalah hambatan 2. Bantu dan dorong pasien untuk 2. Meningkatkan
mobilitas fisik dapat teratasi melakukan aktivitas perawatan kekuatan otot.
dengan kriteria hasil: secara bertahap. 3. Meningkatkan
Kemampuan mobilitas pasien 3. Beri bantuan dalam kekuatan otot.
 meningkat. menggunakan alat gerak. 4. Mobilisasi
Pasien menjadi tidak takut untuk 4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi menurunkan
bergerak. untuk melatih pasien. komplikasi.
Pasien mampu beraktivitas secara 5. Meminimalkan nyeri dan 5. Melatih otot dan
bertahap. mencegah salah posisi. sendi-sendi agar tidak
Pasien mampu menggunakan alat mengalami
bantu gerak. kontraktur dan
Pertahankan tirah baring dan komplikasi.
melatih tangan serta ekstremitas
sakit dengan lembut.
Atur posisi elevasi tungkai.
Latih dan bantu ROM
30/04/20 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Meminimalkan risiko
08.00 keperawatan selama 3×24 jam terjadinya decubitus.
WIB diharapkan tidak terjadi 2. Mencegah terjadinya
kerusakan integritas kulit dengan kerusakan kulit.
kriteria hasil: 3. Mengetahui indikasi
Pasien mengatakan keefektifan dan terapi
ketidaknyamanan hilang. yang diberikan.
Pasien mencapai proses 4. Mempercepat proses
penyembuhan secara maksimal regenerasi jaringan.
dengan cepat. 5. Mempercepat proses
Pasien menunjukkan regenerasi penyembuhan.
jaringan pada area yang luka.
Ubah posisi pasien dengan sering.
Lakukan perawatan pada area
kulit yang dilakukan tindakan
bedah.
Kaji/ catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan topikal.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit.
30/04/20 4 Setelah dilakukan tindakan 1. Perhatikan adanya keluhan 1. Mempercepat
08.00 keperawatan selama 3×24 jam peningkatan nyeri. penyembuhan luka
WIB diharapkan tidak terjadi infeksi 2. Kaji tonus otot dan refleks dan mencegah
dengan kriteria hasil: tendon. infeksi.
TTV dalam batas normal. 3. Selidiki adanya nyeri yang 2. Mengetahui tanda-
Tidak ada bengkak. muncul tiba-tiba. tanda infeksi gas
Luka tidak tambas, kering dan 4. Kolaborasi dengan dokter dalam gangren.
 bersih. pemberian antibiotik dan Vitamin 3. Mencegah terjadinya
Tidak ada tanda-tanda infeksi. C kerusakan kulit yang
Mencapai penyembuhan luka 5. Mengetahui perkembangan lebih luas.
sesuai waktu. kesehatan pasien. 4. Untuk
Bebas drainase purulen atau mengidentifikasi
eritema dan demam. keluhan nyeri.
Pantau KU pasien dan monitor 5. Mengkaji tanda-tanda
TTV, kaji tanda-tanda infeksi. tetanus.
Lakukan perawatan luka dengan 6. Merupakan indikasi
tepat dan steril. terjadinya
Observasi keadaan luka terhadap osteomyelitis.
pembentukan bulla, krepitasi dan 7. Program pengobatan
bau drainase yang tidak enak. untuk mencegah
Inspeksi kulit terhadap adanya infeksi.
iritasi. 8. Untuk menjamin
keseimbangan
nitrogen positif dan
meningkatkan proses
penyembuhan.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. H

Ruang/RS  : OK/ RSUD Labuang Baji Makassar

Tanggal/jam No Implementasi Respon pasien TT

Dx D
30/04/20 1,4 1. Mengobservasi KU (Kondisi Umum), TTV Subyektif:Pasien mengatakan nyeri pada tungkai
08.00 WIB (Tanda-Tanda Vital) pasien dan mengkaji kakinya yang sebelah kanan setelah dioperasi,
Kamis tingkat nyeri pasien skala nyeri 6
08.30 WIB dengan PQRSTMengajarkan nafas dalam, Obyektif:
09.45 WIB mempertahankan imobilisasi pada kaki P: Nyeri jika untuk bergerak
12.00 WIB kanan dan mengatur posisi tidur terlentang Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
14.00 WIB dengan kaki kanan diganjal dengan bantal S  : Skala nyeri 6
2. Mengubah posisi pasien dengan sering ke T : Nyeri terus menerus    berhenti jika posisi
kanan dan ke kiri. nyaman dan tidak bergerak
1 3. Melatih pasien untuk menggerakkan jari Hasil rontgen: tampak gambaran fraktur tibia 1/3
kaki kanan, menggerakkan telapak kaki proksimal dengan post platting os tibia dengan 5
3 kanan secara aktif dan melatih pasien untuk sekrup dan post pinning 4 sekrup.
mengangkat kaki kiri secara aktif. Subyektif:
4. Mengobservasi TTV dan KU pasien. Pasien mengatakan bisa melakukan nafas dalam
jika nyeri timbul.
 Obyektif:
Pasien tampak memperagakan nafas dalam
2 dengan benar.
Pasien tampak posisi terlentang, kaki kanan
khususnya pada tungkai atas dan lutut diganjal
dengan bantal.
Pasien tampak rileks.
Subyektif:
Pasien mengatakan bersedia untuk ubah posisi.
Obyektif:
Pasien tampak mengubah posisi tidurnya dengan
miring kiri, kanan, setengah duduk.
Subyektif:
Pasien mengatakan takut untuk bergerak.
Obyektif:
Pasien tampak dibantu perawat dalam
bergerak ROM aktif dan pasif.
Tampak jari-jari kanan pasien digerakkan dengan
hati-hati.
Subyektif:
Pasien mengatakan kadang nyeri timbul lagi jika
untuk bergerak.
Obyektif:
TD : 110/ 70 mmHg
S    : 36 6 o C
N   : 84 x/ menit
RR : 22 x/ menit
14.30 WIB 1,2 1. Mengatur posisi yang aman dan nyaman Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan
15.30 WIB 1 pada pasien dengan elevasi posisi tidur seperti ini.
16.00 WIB 4 tungkaiMengkaji tingkat nyeri Obyektif:
17.00 WIB 1,3, 2. Memantau tanda-tanda infeksi yaitu rubor, Pasien tampak tertidur.
19.30 WIB 4 kalor, dolor, tumor dan fungsiolesa serta Subyektif:
4 mengobservasi keadaan luka terhadap Pasien mengatakan nyeri pada pangkal tungkai
pembentukan bulla, krepitasi dan drainase. kaki sebelah kanan kadang masih terasa jika
3. Memberikan injeksi sesuai untuk bergerak dan berkurang dengan nafas
dengan advise dokter yaitu: dalam, skala nyeri: 6.
4. injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV infus Obyektif:
5. injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus P : nyeri jika untuk bergerak
6. injeksi Actrapid 4 IU per SC Q : nyeri seperti ngilu
7. Menginspeksi kulit terhadap adanya iritasi, R : nyeri pada pangkal paha
memperhatikan adanya keluhan S : skala nyeri 6
peningkatan nyeri dan menyelidiki adanya T : nyeri terus menerus berhenti jika posisi
nyeri yang muncul tiba-tiba. nyaman
 Subyektif:
Pasien mengatakan balutan luka post operasi
belum diganti sejak kemarin, skala nyeri : 5
Obyektif:
Balutan tidak merembes
Disekitar luka tidak merembes
S : 36 0C
Tampak bengkak pada luka
Kekuatan otot 5        5
2        5
Subyektif:
Pasien mengatakan tidak sakit waktu disuntik.
Obyektif:
Cefotaxime dan Ketorolac masuk semua lewat
selang infus tanpa tumpah.
Injeksi Actrapid masuk tanpa tumpah pada lengan
sebelah kiri
Subyektif:
Pasien bersedia diinspeksi dan dikaji.
Pasien mengatakan tidak terjadi peningkatan
nyeri.
Pasien mengatakan nyeri terus menerus dan
berhenti jika posisi nyaman.
Obyektif:
Pasien tampak tenang dan santai.
Terkadang kening tampak mengkerut menahan
nyeri.
 
21.30 WIB 4 1. Mengkaji reflek tendon dan tonus Subyektif:Pasien mengatakan mau untuk
06.00 WIB 2 ototMembantu dan mendorong pasien diperiksa.
05.00 WIB 1,3, untuk melakukan aktivitas perawatan diri Obyektif:
4 secara bertahap. Kekuatan otot  5       5
2. Berkolaborasi dengan dokter dalam 2       5
pemberian obat-obatan yaitu: injeksi 2. Pada ekstremitas bawah sebelah kanan tampak
Cefotaxime 2×1 gram per IV infus dan ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat
injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus. melawan gravitasi.
Subyektif:
Pasien mengatakan akan sedikit demi sedikit
mengambil makanan dan minum secara mandiri
tanpa bantuan istri
Obyektif:
Pasien tampak memenuhi perintah perawat.
Subyektif:
 Pasien bersedia di suntik
Pasien mengatakan tidak sakit waktu disuntik.
Obyektif :
Injeksi telah masuk semua lewat selang infus
tanpa tumpah, infus kembali lancar 20 tpm.
2 Mei ‘08 3,4 1. Memantau tanda-tanda infeksi yaitu rubor, Subyektif:Pasien mengatakan nyeri pada
07.45 WIB 3 kalor, dolor, tumor, fungsiolesa, luka post operasi belum berkurang, skala nyeri 6.
Jum’at 1,3, mengobservasi keadaan luka terhadap Obyektif:
10.00 WIB 4 pembentukan bulla, krepitasi dan bau Balutan post operasi hari ketiga kering, tidak
10.30 WIB 1,4 drainase yang tidak enak dan mengkaji tambas.
12.00 WIB 1 serta mencatat ukuran, warna, kedalaman Tampak bengkak pada jari-jari kaki kanan dan
12.30 WIB 2 luka, lalu memperhatikan jaringan nekrotik tungkai bawah.
13.00 WIB dan kondisi di sekitar luka.Berkolaborasi Tidak ada bulla, krepitasi dan drainase.
dengan ahli gizi untuk pemberian diit Ada jahitan post operasi dengan jumlah : 10
RKTP dan menganjurkan pasien untuk S: 362 O C
banyak makan yang tinggi protein, contoh Kekuatan otot
(putih telur, ikan kutuk) dan menghindari/ 5         5
membatasi jumlah kalori (contoh: nasi). 2         5
2. Melakukan aff infus karena obat telah Subyektif:
habis maka obat diganti dengan oral yaitu: Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari
Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin 2×1 porsi yang disediakan oleh RS.
tablet, Ciprofloxacin  2×1 tablet dan Obyektif:
Glibenclamid 3×1. Pasien tampak mengangguk, tampak
3. Mengobservasi KU pasien dan TTVnya. mendengarkan  dan menuruti perintah perawat.
4. Mengkaji nyeri. Subyektif
5. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam Pasien mengatakan sakit saat infus dilepas.
melatih bergerak jari, tungkai dan telapak Obyektif:
kaki kanan secara pasif (ekstensi dan Infus telah dilepas dan obat diberikan.
fleksi) dan melatih kaki kiri untuk Pasien tampak mendengarkan penjelasan dari
mengangkat secara aktif (fleksi dan perawat bahwa obat diminum setelah makan.
ekstensi). Subyektif:
Pasien mengatakan kondisinya baik.
Obyektif:
TD : 110/ 70 mmHg
RR : 20 x/ menit
N    : 80 x/ menit
S     : 362 oC
Subyektif:
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
sudah berkurang.
Obyektif:
P :    masih sedikit nyeri jika digunakan untuk
bergerak
 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk      sedikit
berkurang
R  : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S     :   skala nyeri 5
T : nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika
posisi nyaman dan nyeri timbul lagi jika untuk
bergerak.
Pasien tampak sedikit santai dan rileks.
Subyektif:
Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk
bergerak.
Obyektif:
Pasien tampak dibantu oleh perawat
dalam ROM aktif dan pasif.
15.00 WIB 1,4 1. Mengobservasi KU, TTV pasien dan Subyektif:Pasien mengatakan kaki kanannya
16.00 WIB 2 mengkaji tingkat nyeri.Membantu aktivitas masih nyeri walaupun tidak separah kemarin,
16.30 WIB 3 perawatan diri skala nyeri: 5
20.00 WIB 1,2, 2. Menganjurkan pasien untuk latihan duduk. Obyektif:
4 3. Mengingatkan kepada pasien untuk minum P : nyeri jika untuk bergerak
obat Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin Q : nyeri seperti ngilu
2×1 tablet, Ciprofloxacin 3×1 tablet dan R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
Glibenclamid 3×1 tablet untuk mengontrol S : skala nyeri 5
GDS. T : nyeri hilang timbul
TD : 120/ 80 mmHg
 N : 82 x/ menit
 S : 36 oC
 RR : 22 x/ menit.
Subyektif :
Pasien mengatakan nyaman setelah disibin
Obyektif:
Pasien tampak segar
Subyektif:
Pasien mengatakan akan mencoba latihan duduk
Pasien mengatakan “ya”
Obyektif:
Pasien tampak latihan duduk dan tampak
mengangguk.
Subyektif:
Pasien mengatakan selalu rajin minum obat
setelah makan, pasien mengatakan “iya”.
Obyektif:
Pasien tampak mengangguk dan mendengarkan
penjelasan perawat.
22.15 WIB 1,2 1. Mengatur posisi yang nyaman dan aman Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan
05.00 WIB 2 pada pasien dengan posisi elevasi posisi tidur seperti ini.
06.00 WIB 1,3, tungkai.Membantu dan mendorong pasien Obyektif:
06.30 WIB 4 untuk melakukan aktivitas perawatan diri Pasien tampak tertidur           pulas.
06.45 WIB 1 secara bertahap. Subyektif:
3 2. Mengingatkan kepada pasien untuk minum Pasien mengatakan akan belajar mengambil
obat makan sendiri tanpa harus minta bantuan istri
3. Mengingatkan untuk nafas dalam jika nyeri Obyektif:
timbul, mempertahankan imobilisasi pada Pasien tampak melakukan aktivitasnya secara
kaki kanan dan mengatur posisi tidur mandiri.
terlentang dengan kaki kanan diganjal Subyektif:
dengan bantal Pasien mengatakan selalu rajin minum obat
4. Mengubah posisi pasien setiap 30 menit Obyektif:
Pasien tampak mengangguk dan mendengarkan
penjelasan perawat
Subyektif:
Pasien mengatakan selalu melakukan nafas dalam
jika nyeri timbul.
Obyektif:
Pasien tampak memperagakan nafas dalam
dengan benar.
Pasien tampak dalam posisi terlentang, kaki
kanan khususnya pada tungkai atas dan lutut
diganjal dengan bantal.
Subyektif:
Pasien mengatakan rajin mengubah posisi
tidurnya
Obyektif:
Pasien tampak rileks.
30/04/20 4 1. Melakukan medikasi/ Subyektif:Pasien mengatakan nyeri saat
08.00 WIB 3 perawatan post operasiMemberikan obat dibersihkan lukanya.
Sabtu 2 topikal (sofratulle) pada jahitan Obyektif:
09.30 WIB 1,4 luka post operasi. Pasien tampak meringis menahan sakit, luka
12.00 WIB 1,3, 2. Melatih pasien untuk menggerakkan jari tampak bersih, tidak ada pus, bulla/ drainase,
12.30 WIB 4 kaki kanan, menggerakkan telapak kaki tampak bengkak pada sekitar area jahitan
13.00 WIB 1,4 kanan secara pasif dan melatih pasien luka post operasi, bengkak pada jari kaki kanan
1,2 untuk mengangkat kaki kiri secara aktif. dan tungkai bawah.
3. Mengobservasi KU pasien Subyektif:
4. Mengingatkan pasien untuk minum obat Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk
5. Mengkaji tingkat nyeri pasien bergerak.
dengan PQRST. Obyektif:
6. Mengatur posisi yang nyaman dan aman Pasien tampak menggerakkan jari kaki kanan.
pada pasien dengan posisi elevasi tungkai. KU: baik
 Subyektif:
Pasien mengatakan akan rajin minum obat
Obyektif:
Pasien mendengarkan dan melaksanakan perintah
perawat.
Subyektif:
Pasien mengatakan kakinya sebelah kanan nyeri
tetapi sudah sedikit berkurang, skala: 4
Obyektif:
P : nyeri jika untuk bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S : skala nyeri 4
T: nyeri kadang-kadang saja jika digunakan untuk
bergerak
Subyektif:
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur
seperti ini.
Obyektif:
Pasien tampak tertidur pulas.
15.00 WIB 1 1. Mengingatkan untuk nafas dalam jika nyeri Subyektif:Pasien mengatakan selalu melakukan
16.00 WIB 1,3 timbul, mempertahankan imobilisasi pada nafas dalam jika nyeri timbul.
18.30 WIB 1,3, kaki kanan dan mengatur posisi tidur Obyektif:
4 terlentang dengan kaki kanan diganjal Pasien tampak berbaring dalam posisi terlentang,
dengan bantalMembantu aktivitas kaki kanan khususnya pada tungkai atas dan lutut
perawatan diri diganjal dengan bantal.
2. Mengingatkan kepada pasien untuk minum Pasien tampak tenang dan santai
obat Asam mefenamat 3×1 tablet, Cascidin Subyektif:
2×1 tablet, Ciprofloxacin 3×1 tablet dan Pasien mengatakan nyaman setelah disibin
Glibenclamid 3×1 tablet untuk mengontrol Obyektif:
GDS. Pasien tampak segar
Subyektif:
Pasien mengatakan selalu berhati-hati dalam
makan sehingga gula darahnya tidak meningkat.
Pasien mengatakan selalu rajin minum obat
setelah makan.
Obyektif:
Pasien tampak menjelaskan yang dilakukan pada
perawat, pasien mengangguk.
22.00 WIB 1,2 1. Mengatur posisi yang nyaman dan aman Subyektif:Pasien mengatakan nyaman dengan
05.00 WIB 1,4 pada pasien dengan posisi elevasi posisi tidur seperti ini.
06.00 WIB 3 tungkai.Mengobservasi KU pasien dan Obyektif:
mengkaji tingkat nyeri pasien Pasien tampak tertidur pulas.
 dengan PQRST.
2. Melakukan ubah posisi pasien dengan
sering ke kanan dan ke kiri.
Subyektif:
Pasien mengatakan kakinya sebelah kanan masih
nyeri tapi sudah sedikit berkurang, skala nyeri: 4
Obyektif:
P : nyeri jika untuk bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S : skala nyeri 4
T : nyeri kadang-kadang saja jika digunakan
untuk bergerak
Subyektif:
Pasien mengatakan selalu rajin untuk mengubah
posisi tidurnya.
Obyektif:
Pasien tampak mengubah posisi tidurnya dengan
miring ke kiri, kanan dan setengah duduk.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H

Ruang/RS  : OK/ RSUD Labuang Baji Makassar

Tanggal/Jam No. Evaluasi formatif TTD

Dx
Sabtu 1 S :   Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih terasa jika untuk  
02/05/2020 2 bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam, skala nyeri:6O :   P : Nyeri jika
14.00 WIB 3 untuk bergerak
4 Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai sebelah kanan, 1/3
proksimal mendekati lutut.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan tidak bergerak.
Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang
A :   Masalah nyeri akut belum teratasi
P :   Lanjutkan intevensi:
1.    Kaji tingkat nyeri.
  Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
  Atur posisi aman dan nyaman
  Imobilisasikan bagian yang sakit
  Lakukan program terapi dari dokter
S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak, pasien mengatakan
nyeri jika untuk bergerak.
O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang dengan elevasi
tungkai paha kanan pasien diatas bantal, pasien tampak takut dan kesakitan
jika untuk bergerak, aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga
dan pasien tampak lemah.
Kekuatan otot
5         5
2         5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi:
1.   Pertahankan tirah baring
Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi dan bersedia
untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu perawatan luka, pasien
mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS.
O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka tampak bersih,
tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit yang dijahit belum menyatu.
 A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1.    Ubah posisi dengan sering
Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
Pemberian diit RKTP.
S   :      Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak kemarin.
O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak terpasang drain, tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak, TD : 110/ 70 mmHg,N   : 84 x/
menit, S    : 366 oC, RR : 22 x/ menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1.  Pantau KU & monitor TTV
Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan D
Kolaborasi pemberian antibiotik
Sabtu 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari ketiga sudah Juritha
02/05/2020 2 berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk bergerak Juritha
14.00 WIB 3  Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang Juritha
4       R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal Juritha
 S : skala nyeri 5
      T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman dan nyeri
timbul jika untuk bergerak.
Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/ menit,
S: 363 oC, RR: 20 x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
Kaji tingkat nyeri.
Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
Atur posisi aman dan nyaman
Imobilisasikan bagian yang sakit
Lakukan program terapi dari dokter
S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan sudah latihan
bergerak di tempat tidur.
O : Pasien tampak mencoba latihan di tempat tidur dengan bergerak dan
duduk di tempat tidur.
Pasien tampak tenang, pasien tampak menahan nyeri jika bergerak/ tidak
berhati-hati.
Kekuatan otot
5         5
2         5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
Pertahankan tirah baring
Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan
oleh RS, pasien mengatakan banyak makan putih telur, pasien mengatakan
bersedia rajin untuk mengubah posisi dan bersedia untuk dilakukan tindakan
keperawatan yaitu perawatan luka.
O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka tampak bersih,
tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak terdapat jaringan nekrotik, tidak
ada bulla.
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
Pantau KU & monitor TTV
Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan D
Kolaborasi pemberian antibiotik
S : Pasien mengatakan balutan luka sudah diganti tadi pagi
O : Balutan luka post ORIF tidak tambas, kering, tidak berbau, balutan sudah
dimedikasi, post operasi hari ketiga tampak kaki kanan dan kiri terdapat
luka post trauma mulai mengering dan kemerahan, tidak ada bengkak pada
area operasi hanya bengkak pada jari kaki dan telapak kaki sebelah kanan,
pada luka post operasi tidak terpasang drain, terpasang pinning pada os fibula
1/3 proksimal dengan 4 sekrup dan platting pada os tibia 1/3 proksimal
dengan 5 sekrup. TD  : 110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S  : 363 oC, RR : 20 x/
menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi:
Ubah posisi dengan sering
Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
Pemberian diit RKTP.